УДК 616-082 Медицинская помощь. Организация лечения
Новизна настоящего исследования заключается в применении мануального (остеопатического) подхода в диагностике термических ожогов кожи у пациентов в остром периоде (1-3 сутки) ожоговой травмы с целью изучения глубины и распространенности высокотемпературного поражения кожи при ожогах. Материалы и методы: клиническими, остеопатическими и инструментальными методами обследованы 24 пациента с термическими ожогами кожи II-III степени с площадью поражения до 10%. Использованы клинический (пальпаторная диагностика), инструментальный (лазерная доплеровская флуорометрия), аналитический, статистический методы исследования. Результат исследования - обоснование способа пальпаторной диагностики для определения истинной глубины и распространенности ожоговой раны, состояния подлежащих тканей, вовлечение в ожоговый процесс которых в проекции ожоговой раны влияет на характер течения и прогноз термических ожогов II-III степени у пациентов, качество их жизни в дальнейшем. Показаны новизна, информативность и эффективность остеопатического способа диагностики (патент Российской Федерации на изобретение № 2339300 «Способ диагностики глубины ожоговой раны»).
мануальная диагностика, остеопатия, ожоги кожи, степень ожога, глубина поражения кожи, диагностика степени ожогов
Введение
Еще в 1962 году Т.Я. Арьев сформулировал тезис о выпадении функции кожи при развитии ожоговой болезни. Однако, как он показал позднее (1966), судьбу обожженного решает не столько распространение ожога по поверхности, сколько полная гибель кожи, площадь глубоких ожогов. Выявление площади глубоких ожогов (III А, В), определяющих тяжесть общего состояния и тактику врачей в первые дни болезни, представляет немалые трудности [1,2].
По существу, определение глубины ожоговой раны до настоящего времени является эмпирическим и основывается больше на интуиции врача, чем на точных подлежащих описанию признаках (Клячкин Д.М. и др., 1969), хотя разных способов описано немало [1,3-7].
По канонам остеопатии пациенты в остром периоде ожогового поражения не являются объектом работы остеопата [8-12]. Тем не менее, опыт такой есть, он представляет значительный интерес с научной и практической точки зрения [13].
Цель исследования – оценка возможности изучения глубины и распространенности высокотемпературного поражения кожи при ожогах остеопатическими методами.
Материалы и методы: клиническими, остеопатическими и инструментальными методами обследованы 24 пациента с термическими ожогами кожи II-III степени с площадью поражения до 10% поверхности тела при поступлении в стационар, а также в динамике. Использованы клинический (пальпаторная диагностика), инструментальный (лазерная доплеровская флуорометрия), аналитический, статистический методы исследования.
Результаты исследования
Идеяиспользованияметодаостеопатическойдиагностикиглубиныожоговкоживозниклапосленаблюденияилечениятермическогоожогагорячейжидкостьюпереднейповерхностисреднейтретиправогобедра,вызванногокипящимраствороммаринада(соль,перец,сахар,специи,вода)уврача-остеопата,одногоизавторовнастоящейстатьи.Клиническаякартинаданногослучаясопровождаласьжалобаминаболь,гиперемию,наличиеотека,формированиепузырейсосветлымсодержимымпопереднейповерхностиправогобедра(площадью15х20см);обильнымотделяемымсожоговойповерхности.Приэтомнапряжениемышцпереднейповерхностибедраприходьбе,вызывающеедискомфорт,увеличивалообъемотделяемогосповерхностиожоговойраны.
Впервыесуткидваждынакладывалисьсухиеповязкибезприменениялекарственныхсредствтолькодлятого,чтобынепромокалатканьодежды.Навторыесутки жалобы сохранялись. Желая облегчить боль, остеопатприложилладоньсвоейправойрукикповязке и осторожно выполниллокальнуюостеопатическуюпальпаторнуюдиагностикувзонепоражения.Онавыявила,чтопострадалинетолькокожныепокровы,ноиподлежащиеткани:имеломесто«слипание»(«спаивание») днаожоговойранысэтимитканями-мышцамипереднейповерхностиправогобедравединыйконгломерат.Выявленныенарушениясопровождалисьрезкимснижениемподвижности(смещаемости)тканейвэтойзоне.Степень«спаивания»слоевуменьшаласьпомереудаленияотповерхности: еслиподвижностьповерхностныхслоевпрактическиотсутствовала,тоболееглубокиесвоюподвижностьсохранили.Самимышцыбылиувеличенывобъемеиотечны(посравнениюсаналогичнымитканямилевогобедра).
Наоснованиивышеизложенногонамибылпредложенряд определений, основанных на остеопатической диагностике. Термин«спаивание»тканейозначаетслипаниеднаожоговойранысподлежащимитканями,уменьшениесмещаемостислоевотносительнодругдругасобразованиемконгломерата.Чембольшетемпературавоздействияагентаивремяегодействия,тембольшестепеньиглубина«спаивания»тканей.Степень«спаивания»тканейпомереудаленияотповерхностиуменьшается.
Можнозаключить,чтопритермическоможогекромесостояниякожной раны(соответствующегоразличнымстепенямглубиныпоражения,отраженногов различныхклассификациях),наблюдаетсявовлечениевпатологическийпроцессслоевподлежащихтканейсоснижениемихподвижностиотносительнодругдруга;нарушениемглубокоймикроциркуляциисвыраженнойэкссудациейкакизраневойповерхности(эффект«мокнущейповязки»),такиизвовлеченных в процессглубоких тканей,чтовомногомобуславливаетболевойсиндромпринеизбежномсдавленииираздраженииболевыхрецепторовкожииподлежащихтканейприожогах.Степеньвыраженностиэтихявленийуменьшаетсяпомереудаленияотповерхностиожоговойраны.Аона,дажеприпервойстепенипоражения,неявляетсянулевой,таккакиприпервойстепениожогатермический фактор воздействует на подлежащие ткани.
Этиопатогенез описанных повреждений позволяет допустить возможностьостеопатическоговоздействияна ожоговую рану востройстадии(на1-3 сутки), а именно: попытатьсяразделить«спаянные»подлежащиеткани,споследующейоценкойизмененийклиническойкартинытеченияожога.Сэтойцельюбылаиспользованатехникамануальной (остеопатической)коррекцииожоговойраны,позволившаявтечениепятнадцатиминутвосстановитьподвижностьподлежащихслоев.В результате наблюдалось уменьшениеотечноститканейиобъемаотделяемогосповерхностиожоговойраны.Черезшестьчасовпослепроведенноговоздействияповязкаоказаласьполностьюсухой,кожапереднейповерхностибедраприобрелаобычнуюокраску,наместеэпидермальныхпузырейсформировалисьжелтоватыесухиекорочки,впоследствииподвергшиесяотшелушиванию.Черезсемьсутоккожныепокровыполностьювосстановились.Измененийокраскикоживпоследующемненаблюдалось.
Этоклиническоенаблюдениепозволиловысказатьпредположениеотом,чтоосновным источникомобильногоотделяемогоизожоговойраныявляютсяподлежащиеткани(вданномслучае–мышцы).Основаниемдлянегомогутслужитьследующиефакты:
1) резкое нарастание объема отделяемого из ожоговой раны при ходьбе, когда в работу включались мышцы бедра, и уменьшение его в покое, что контролировалось по намоканию наложенных повязок;
2) на вторые сутки после мануальноговоздействия, разделившего ткани ожоговой раны от подлежащих мышечных слоев, отделяемое из раны прекратилось, кожа «высохла» и отшелушивалась в течение 5-6 часов (повязка стала абсолютно сухой);
3) основываясь на знаниях патологической анатомии, следует подчеркнуть, что полное разделение возможно только на стадии экссудации (1-3 сутки), когда еще не произошло необратимых изменений тканей, полного их спаивания с образованием рубцовой ткани.
Своевременно начатое лечение обрывает экссудативную фазу воспаления и оказывает очевидное патогенетическое действие. На этом фоне возможно ускорить сроки заживления ожоговых ран, в первую очередь за счет формирования зон вторичного некроза в области ожогового поражения.
Клиническоенаблюдениепозволяетзаключить,чтоостеопатическаяметодикадиагностикипозволяетнараннейстадииожогаисследоватьожоговуюранунавсюееглубину,оценитьглубину вовлеченностив процесс тканей,а в последующем, получивдостовернуюинформацию -выполнитьиндивидуальнуюмануальную коррекцию.
Успешноеклиническоенаблюдениеявилосьоснованиемдляпроведенияуглубленногоисследования,направленногонаподтверждениеэффективностизаявленногоспособа.Впилотноеисследованиедляотработкиметодикиобследованиябыливключены23пациентаввозрастеот29до76лет,пострадавшихотожогов.Изобщегочислапациентов мужчинбыло3 (13,0%),аженщин–20(87,0%) человек.УвсехпациентовдиагностированытермическиеожогикожиI-II-IIIстепени(согласноМКБ10)различнойлокализации:лицо,верхниеинижниеконечности,туловище(площадьюдо10%поверхноститела).Всепациентыбылигоспитализированывтечениепервыхтрехчасовпослетравмы.Припоступлениивожоговыйцентронибылиосмотреныхирургом-комбустиологом,былустановлендиагнозивыполненполныйпереченьинструментальныхилабораторныхисследований,определенахирургическаятактика(Национальныеклиническиерекомендацииполечениюожоговкожи,2021).
Пациенты с ожогамиприпоступлениибылиобследованытакже врачом-остеопатом.Клиническимануальная (остеопатическая)диагностиказаключалась в следующем:
1) общее остеопатическое обследование (в интересах данного исследования выявляет наличие в теле пациента патологических фасциальных натяжений, возникших вследствие перенесенных травм в различные периоды жизни).
2) локальнаяпальпаторнаядиагностика области ожогового поражения.
3) выявление соматических заболеваний, которые могут влиять на течение ожоговых процессов, прежде всего, на регенерацию тканей.
Особоевниманиеуделяетсяизменениюфасциальныхнатяженийвтелечеловека,таккаконибудут существенновлиятьнарегенерациютканейожоговойраны. Это, преждевсего,последствиятравм,которыеприводяткизменениюфасциальныхнатяженийтканейвотдельныхобластяхтелапациента.Состеопатическойточкизрениялюбаятравмамышечно-связочногоаппарата«оставляетследы»нателе,меняянатяжениятканей. Значительнуючастьтакихпоследствийтравмупациентоввыявиттолькоостеопат,применяяостеопатическиеметодыдиагностики [14]. Часто этитравмыуже«стерлись»изпамятипациентов,хотяпатологическиенатяжениявихтелахсохраняются (рис. 1 и 2).
Рис.1. Фасциальные натяжения тканей человека, влияющие на состояние ожоговой поверхности: А. Ожог кожи (фасциальные натяжения сбалансированы). В. Ожог кожи (фасциальные натяжения изменены – есть доминирующее направление, которое будет ухудшать течение ожога и регенерацию тканей)
|
|
Рис.2. Варианты патологической фасциальной тяги в теле пациента, которые будут влиять на состояние ожоговой раны и замедлять регенерацию ее тканей |
Исключительно важен для диагностикилокальныйстатус–диагностика состоянияожоговойраны (при визуальном и пальпаторном обследовании) и подлежащих тканей.Часто остеопатическаядиагностиканапоминаетпальпациютканейвокругожоговой раны, что изначально вызывает страх и недоверие пациентов на фоне выраженного болевого синдрома. Остеопатустанавливаетпальцызапределамипериметраожоговойповерхности(впределахздоровойкожи)и,используяразличныеуровнипальпации,определяет:
1) площадь, в пределах которой подлежащие ткани «спаяны» с дном ожоговой раны;
2) характер «спаивания» тканей (поражена сплошная поверхность или процесс имеет гнездный характер);
3) глубину процесса (количество слоев, вовлеченных в процесс);
4) качество тканей, вовлеченных в процесс (мышечные слои, сухожилия, петли кишечника и др.)
Именноэтипоказателиопределяюттяжестьтеченияожога,особенностихирургическоголечения,прогноз,атакжеиндивидуальные особенностиподходапациента при дальнейшемостеопатическомлечении (рис. 3).
|
1.1
|
|
1.2 |
|
1.3 |
1.4 |
Рис.3.Схема«спаивания»тканейприформированиивысокотемпературногострупавобластиожоговойраны(варианты;1.1,1.2,1.3,1.4).
-
- –подлежиттолькоодинслоймышц(сплошноеспаивание),
- -подлежатдваслоямышц(сплошноеспаивание),
- –подлежитодинслоймышц(гнездноеспаивание),
- -подлежатсухожилия(поперечныйсрез)напримеретылакистипациента.
Условные обозначения: 1 - направление регенерации (эпителизации) тканей, 2 - кожные покровы, 3 - подлежащие мышечные слои/слой тканей, 4 - сухожилия (поперечный срез).
Данные, приведенные на рисунке 3, позволяют выделить в зоне глубокого ожогового поражения (ожог III степени по МКБ 10) наличие сплошного спаивания. Гнездное спаивание наблюдается чаще при ожогах II степени, реже III А степени, при этом картина поверхности - «мозаичная». Сухожильные волокна вовлекаются в процесс чаще при ожогах, расположенных в определенных частях тела (кисть, стопа, дистальные отделы голеней и предплечий).
Этихарактеристикипозволяютоценитьглубинупораженияприожогах,степеньегонеоднородности,составитькартукаждойожоговойраны,нанестинанеевсюдиагностическизначимуюинформацию,которуювыявилмануальный специалист,иположитьэтовосновуразработкииндивидуальногоподходавостеопатическомлечении.Толькоопределивткани,входящиевожоговыйконгломерат,можноговоритьобистиннойтяжестипроцесса, планироватьего коррекцию (консервативную, хирургическую или сочетанную) ипрогнозироватьисход термической травмы.
Следующийэтапдиагностики-выявлениеупациентазаболеваний (состояний),которыемогутповлиятьнасрокивосстановленияожоговойраны. К ним относятся:
А.Факторы,ухудшающиемикроциркуляциювтканях(особенновзонеожога); эторазнообразная группа причин,носледует отметить негативное действие никотинаидругихотравляющихвеществ;
Б.Метаболическиенарушения(остеохондрозпозвоночника,ожирение,сахарныйдиабетидругиезаболевания, связанные с нарушением обмена веществ);
В. Стрессовые ситуации также существенно влияют на регенерацию тканей и течение ожога; информация о благоприятном исходе, перспективе консервативных методов лечения благоприятно влияет на психо-эмоциональную сферу пациента, способствует выздоровлению.
Наиболеесерьезнымивпланепрогнозатеченияожогаикачестважизнидляпациентавдальнейшемявляютсяслучаитермических поражений ссочетанныминарушениями, такие как:
1)глубокийпоклиническимхарактеристикаможог (IIIстепени) упациентасвовлечениемвпатологическийпроцесснесколькихслоевмышечнойткани, соответствующихтяжестипроцесса, сбольшимобъемомпотерижидкостичерезожоговуюповерхность, инфицированиераны;
2)присутствиевзонеожогасухожилий, которыепринеправильномлечениимогутоказатьсявзонерубцевания;
3)наличиевзонеожоговойраныпатологическихфасциальныхнатяжений (последствияранееперенесенныхтравм);
4) наличиетяжелойсопутствующейпатологии (артериальнойгипертонии, сахарногодиабета, высокихпоказателейвязкостикровиидр.).
Немалое значение имеют и организационные вопросы проведения мануальной диагностики и последующей лечебной коррекции (табл. 1).
Таблица 1
Организационные вопросы проведения мануальной(остеопатической) диагностики и последующей лечебной коррекции
|
Показатели |
Мануальная (остеопатическая) диагностика |
|
1. Место и условия выполнения диагностики |
Не требует особых условий (в палате, в смотровом кабинете, в перевязочной и др.). В ряде случаев не потребует снятия повязки. |
|
2. Оснащение |
Обеспечение медицинскими препаратами и аппаратурой ее требуется |
|
3. Время диагностики |
10-30 минут |
|
4. Наличие фактора боли при выполнении |
Безболезненные манипуляции |
|
5. Возможности способа для диагностики |
Позволяет определить глубину поражения, вовлеченность в процесс подлежащих тканей, характер поражения (сплошной или мозаичный), уточнить диагноз, определить последующую лечебную тактику |
|
6. Возможности способа для лечения |
Является началом патогенетически обоснованного лечения. Позволяет расширить возможности консервативного лечения. Готовит основу для хирургического лечения (пластики). Сокращает сроки лечения. Улучшает качество жизни пациентов с ожогами. |
Обсуждениерезультатовивыводы
Мануальная (остеопатическая)диагностика,нарядуспринятымивкомбустиологииподходамиподиагностикеплощадииглубиныпоражения,включаетанализвовлечениявпроцессподлежащихтканей,которыескрыты от визуального контроля,нооказываютсущественноевлияниенасостояниеожоговыйраны.
Мануальная (остеопатическая) диагностика позволяет определить глубину поражения, вовлеченность в процесс подлежащих тканей, характер поражения (сплошной или мозаичный), уточнить диагноз, определить последующую лечебную тактику. Данная диагностическая методика тестирования тканей впервые предложена и апробирована в практике комбустиологии, является уникальной.
Мануальная (остеопатическая) диагностика является началом патогенетически обоснованного лечения, позволяет расширить возможности консервативного лечения, готовит идеальную основу для хирургического лечения (пластики), сокращает сроки лечения, улучшает качество жизни пациентов с ожогами.
Предложеннаянамисистемадиагностикиожогов,основаннаянапослойнойпальпациитканей,запатентованавРоссийскойФедерации(патент Российской Федерации на изобретение № 2339300 «Способ диагностики глубины ожоговой раны») [13],отличаетсяпростотойидоступностьювоспроизведения,таккакнетребуетспециальногооборудования,основананаобнаружениидисфункциитканейвзонеожогаииспользованиипатофизиологическихмеханизмов,еёсопровождающих.
1. Алексеев А.А. Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни. Комбустиология: электронный журнал, 1999.
2. Клинические рекомендации Минздрава России «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей» (27.10.2021),https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/687.
3. Кислицын П.В., Аминев В.А., Прилучный М.А., Колесов С.Н. Способ диагностики глубины ожоговой раны (патент на изобретение RU2339300 С1, 2007).
4. Левин В.М., Кошечкин С.В., Абызова Н.Е. Способ диагностики ожогов IIIA-IIIBстепени (патент на изобретение RU2085109 С1, 1994).
5. Степанова М.Н., Петрова Н.Г., Крылов К.М., Нарушак И.С. Способ лечения термических ожогов II-IIIстепени (патент на изобретение RU2651102 C2, 2018).
6. Степанова М.Н. Взгляд остеопата на проблему термических ожогов: способ диагностики глубины ожоговой раны при термических ожогах / Джанелидзевские чтения - 2021: Сборник научных трудов / ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2021. - С. 156-159.
7. Степанова М. Н., Барсукова И. М. Физические методы воздействия в раннем восстановительном периоде у пациентов с термическими поражениями / Скорая медицинская помощь - 2021 [Электр. издание]: матер. 20-го Всеросс. конгресса (Всеросс. науч.-практ. конф. с межд. уч.). Санкт-Петербург, 10-11.06.2021 / Гл. ред. С. Ф. Багненко. - СПб. : ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, 2021. - 1 эл. опт.диск (CD-ROM). - С. 78-79.
8. Алексеев А.А. Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни. Комбустиология: электронный журнал, 1999.
9. Основы остеопатии: пособие для врачей /А.Н. Ахметсафин, С.А. Ахметсафин, Е.Р. Баранцевич, Ю.К. Кодзаев, В.В. Андреев. - СПб.: РИЦ ПСПбГМУ, 2018. - 62 с.
10. Паолетти, С. Фасции: роль тканей в организме человека / С. Паолетти; пер. с фр.: О. Старцева. - СПб: изд. «Институт остеопатии и холистической медицины», 2012. - 312 с.
11. Ward, R. Foundations for osteopathic medicine / R. Ward. - Philadelphia: Williams & Wilkins, 2003. - 1472 c.
12. Степанова М. Н., Барсукова И. М. Остеопатия: нормативно-правовые основы / Скорая медицинская помощь - 2021 [Электр. издание]: матер. 20-го Всеросс. конгресса (Всеросс. науч.-практ. конф. с межд. уч.). Санкт-Петербург, 10-11.06.2021 / Гл. ред. С. Ф. Багненко. - СПб. : ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, 2021. - 1 эл. опт.диск (CD-ROM). С. 76-77.
13. Степанова М.Н., Петрова Н.Г., Крылов К.М., Нарушак И.С. Cпособ диагностики глубины ожоговой раны при термических ожогах II-III степени (патент на изобретение RU2636323, 2017).
14. Барраль, Ж.-П. Травма: остеопатический подход / Ж.-П. Барраль, А. Кробьер; перевод с английского Т.Я. Бураковой, - Иваново: МИК, 2002. - 335 с.
