UDK 616-082 Медицинская помощь. Организация лечения
The novelty of this study lies in the application of manual (osteopathic) approach to the diagnosis of thermal skin burns in patients in the acute period (1-3 days) of burn injury in order to study the depth and area of high-temperature skin lesions in burns. Materials and methods: 24 patients with II-III degree thermal burns with a lesion area up to 10% were examined by clinical, osteopathic, and instrumental methods. Clinical (palpation diagnostics), instrumental (laser Doppler fluorometry), analytical, and statistical methods of research were used. The study result is the substantiation of the palpation diagnostics method for determining the true depth and area of the burn wound, the condition of the underlying tissues, the involvement of which in the burn process in the projection of the burn wound affects the course and prognosis of II-III degree thermal burns in patients and their quality of life in the future. The novelty, informativeness, and efficiency of the manual method of diagnosis are shown (Russian Patent for the invention No. 2339300 “A method for diagnosing the depth of a burn wound”)
manual diagnosis, osteopathy, skin burns, burn degree , skin lesion depth, diagnosis of burn degrees
Введение
Еще в 1962 году Т.Я. Арьев сформулировал тезис о выпадении функции кожи при развитии ожоговой болезни. Однако, как он показал позднее (1966), судьбу обожженного решает не столько распространение ожога по поверхности, сколько полная гибель кожи, площадь глубоких ожогов. Выявление площади глубоких ожогов (III А, В), определяющих тяжесть общего состояния и тактику врачей в первые дни болезни, представляет немалые трудности [1,2].
По существу, определение глубины ожоговой раны до настоящего времени является эмпирическим и основывается больше на интуиции врача, чем на точных подлежащих описанию признаках (Клячкин Д.М. и др., 1969), хотя разных способов описано немало [1,3-7].
По канонам остеопатии пациенты в остром периоде ожогового поражения не являются объектом работы остеопата [8-12]. Тем не менее, опыт такой есть, он представляет значительный интерес с научной и практической точки зрения [13].
Цель исследования – оценка возможности изучения глубины и распространенности высокотемпературного поражения кожи при ожогах остеопатическими методами.
Материалы и методы: клиническими, остеопатическими и инструментальными методами обследованы 24 пациента с термическими ожогами кожи II-III степени с площадью поражения до 10% поверхности тела при поступлении в стационар, а также в динамике. Использованы клинический (пальпаторная диагностика), инструментальный (лазерная доплеровская флуорометрия), аналитический, статистический методы исследования.
Результаты исследования
Идеяиспользованияметодаостеопатическойдиагностикиглубиныожоговкоживозниклапосленаблюденияилечениятермическогоожогагорячейжидкостьюпереднейповерхностисреднейтретиправогобедра,вызванногокипящимраствороммаринада(соль,перец,сахар,специи,вода)уврача-остеопата,одногоизавторовнастоящейстатьи.Клиническаякартинаданногослучаясопровождаласьжалобаминаболь,гиперемию,наличиеотека,формированиепузырейсосветлымсодержимымпопереднейповерхностиправогобедра(площадью15х20см);обильнымотделяемымсожоговойповерхности.Приэтомнапряжениемышцпереднейповерхностибедраприходьбе,вызывающеедискомфорт,увеличивалообъемотделяемогосповерхностиожоговойраны.
Впервыесуткидваждынакладывалисьсухиеповязкибезприменениялекарственныхсредствтолькодлятого,чтобынепромокалатканьодежды.Навторыесутки жалобы сохранялись. Желая облегчить боль, остеопатприложилладоньсвоейправойрукикповязке и осторожно выполниллокальнуюостеопатическуюпальпаторнуюдиагностикувзонепоражения.Онавыявила,чтопострадалинетолькокожныепокровы,ноиподлежащиеткани:имеломесто«слипание»(«спаивание») днаожоговойранысэтимитканями-мышцамипереднейповерхностиправогобедравединыйконгломерат.Выявленныенарушениясопровождалисьрезкимснижениемподвижности(смещаемости)тканейвэтойзоне.Степень«спаивания»слоевуменьшаласьпомереудаленияотповерхности: еслиподвижностьповерхностныхслоевпрактическиотсутствовала,тоболееглубокиесвоюподвижностьсохранили.Самимышцыбылиувеличенывобъемеиотечны(посравнениюсаналогичнымитканямилевогобедра).
Наоснованиивышеизложенногонамибылпредложенряд определений, основанных на остеопатической диагностике. Термин«спаивание»тканейозначаетслипаниеднаожоговойранысподлежащимитканями,уменьшениесмещаемостислоевотносительнодругдругасобразованиемконгломерата.Чембольшетемпературавоздействияагентаивремяегодействия,тембольшестепеньиглубина«спаивания»тканей.Степень«спаивания»тканейпомереудаленияотповерхностиуменьшается.
Можнозаключить,чтопритермическоможогекромесостояниякожной раны(соответствующегоразличнымстепенямглубиныпоражения,отраженногов различныхклассификациях),наблюдаетсявовлечениевпатологическийпроцессслоевподлежащихтканейсоснижениемихподвижностиотносительнодругдруга;нарушениемглубокоймикроциркуляциисвыраженнойэкссудациейкакизраневойповерхности(эффект«мокнущейповязки»),такиизвовлеченных в процессглубоких тканей,чтовомногомобуславливаетболевойсиндромпринеизбежномсдавленииираздраженииболевыхрецепторовкожииподлежащихтканейприожогах.Степеньвыраженностиэтихявленийуменьшаетсяпомереудаленияотповерхностиожоговойраны.Аона,дажеприпервойстепенипоражения,неявляетсянулевой,таккакиприпервойстепениожогатермический фактор воздействует на подлежащие ткани.
Этиопатогенез описанных повреждений позволяет допустить возможностьостеопатическоговоздействияна ожоговую рану востройстадии(на1-3 сутки), а именно: попытатьсяразделить«спаянные»подлежащиеткани,споследующейоценкойизмененийклиническойкартинытеченияожога.Сэтойцельюбылаиспользованатехникамануальной (остеопатической)коррекцииожоговойраны,позволившаявтечениепятнадцатиминутвосстановитьподвижностьподлежащихслоев.В результате наблюдалось уменьшениеотечноститканейиобъемаотделяемогосповерхностиожоговойраны.Черезшестьчасовпослепроведенноговоздействияповязкаоказаласьполностьюсухой,кожапереднейповерхностибедраприобрелаобычнуюокраску,наместеэпидермальныхпузырейсформировалисьжелтоватыесухиекорочки,впоследствииподвергшиесяотшелушиванию.Черезсемьсутоккожныепокровыполностьювосстановились.Измененийокраскикоживпоследующемненаблюдалось.
Этоклиническоенаблюдениепозволиловысказатьпредположениеотом,чтоосновным источникомобильногоотделяемогоизожоговойраныявляютсяподлежащиеткани(вданномслучае–мышцы).Основаниемдлянегомогутслужитьследующиефакты:
1) резкое нарастание объема отделяемого из ожоговой раны при ходьбе, когда в работу включались мышцы бедра, и уменьшение его в покое, что контролировалось по намоканию наложенных повязок;
2) на вторые сутки после мануальноговоздействия, разделившего ткани ожоговой раны от подлежащих мышечных слоев, отделяемое из раны прекратилось, кожа «высохла» и отшелушивалась в течение 5-6 часов (повязка стала абсолютно сухой);
3) основываясь на знаниях патологической анатомии, следует подчеркнуть, что полное разделение возможно только на стадии экссудации (1-3 сутки), когда еще не произошло необратимых изменений тканей, полного их спаивания с образованием рубцовой ткани.
Своевременно начатое лечение обрывает экссудативную фазу воспаления и оказывает очевидное патогенетическое действие. На этом фоне возможно ускорить сроки заживления ожоговых ран, в первую очередь за счет формирования зон вторичного некроза в области ожогового поражения.
Клиническоенаблюдениепозволяетзаключить,чтоостеопатическаяметодикадиагностикипозволяетнараннейстадииожогаисследоватьожоговуюранунавсюееглубину,оценитьглубину вовлеченностив процесс тканей,а в последующем, получивдостовернуюинформацию -выполнитьиндивидуальнуюмануальную коррекцию.
Успешноеклиническоенаблюдениеявилосьоснованиемдляпроведенияуглубленногоисследования,направленногонаподтверждениеэффективностизаявленногоспособа.Впилотноеисследованиедляотработкиметодикиобследованиябыливключены23пациентаввозрастеот29до76лет,пострадавшихотожогов.Изобщегочислапациентов мужчинбыло3 (13,0%),аженщин–20(87,0%) человек.УвсехпациентовдиагностированытермическиеожогикожиI-II-IIIстепени(согласноМКБ10)различнойлокализации:лицо,верхниеинижниеконечности,туловище(площадьюдо10%поверхноститела).Всепациентыбылигоспитализированывтечениепервыхтрехчасовпослетравмы.Припоступлениивожоговыйцентронибылиосмотреныхирургом-комбустиологом,былустановлендиагнозивыполненполныйпереченьинструментальныхилабораторныхисследований,определенахирургическаятактика(Национальныеклиническиерекомендацииполечениюожоговкожи,2021).
Пациенты с ожогамиприпоступлениибылиобследованытакже врачом-остеопатом.Клиническимануальная (остеопатическая)диагностиказаключалась в следующем:
1) общее остеопатическое обследование (в интересах данного исследования выявляет наличие в теле пациента патологических фасциальных натяжений, возникших вследствие перенесенных травм в различные периоды жизни).
2) локальнаяпальпаторнаядиагностика области ожогового поражения.
3) выявление соматических заболеваний, которые могут влиять на течение ожоговых процессов, прежде всего, на регенерацию тканей.
Особоевниманиеуделяетсяизменениюфасциальныхнатяженийвтелечеловека,таккаконибудут существенновлиятьнарегенерациютканейожоговойраны. Это, преждевсего,последствиятравм,которыеприводяткизменениюфасциальныхнатяженийтканейвотдельныхобластяхтелапациента.Состеопатическойточкизрениялюбаятравмамышечно-связочногоаппарата«оставляетследы»нателе,меняянатяжениятканей. Значительнуючастьтакихпоследствийтравмупациентоввыявиттолькоостеопат,применяяостеопатическиеметодыдиагностики [14]. Часто этитравмыуже«стерлись»изпамятипациентов,хотяпатологическиенатяжениявихтелахсохраняются (рис. 1 и 2).
Рис.1. Фасциальные натяжения тканей человека, влияющие на состояние ожоговой поверхности: А. Ожог кожи (фасциальные натяжения сбалансированы). В. Ожог кожи (фасциальные натяжения изменены – есть доминирующее направление, которое будет ухудшать течение ожога и регенерацию тканей)
|
|
Рис.2. Варианты патологической фасциальной тяги в теле пациента, которые будут влиять на состояние ожоговой раны и замедлять регенерацию ее тканей |
Исключительно важен для диагностикилокальныйстатус–диагностика состоянияожоговойраны (при визуальном и пальпаторном обследовании) и подлежащих тканей.Часто остеопатическаядиагностиканапоминаетпальпациютканейвокругожоговой раны, что изначально вызывает страх и недоверие пациентов на фоне выраженного болевого синдрома. Остеопатустанавливаетпальцызапределамипериметраожоговойповерхности(впределахздоровойкожи)и,используяразличныеуровнипальпации,определяет:
1) площадь, в пределах которой подлежащие ткани «спаяны» с дном ожоговой раны;
2) характер «спаивания» тканей (поражена сплошная поверхность или процесс имеет гнездный характер);
3) глубину процесса (количество слоев, вовлеченных в процесс);
4) качество тканей, вовлеченных в процесс (мышечные слои, сухожилия, петли кишечника и др.)
Именноэтипоказателиопределяюттяжестьтеченияожога,особенностихирургическоголечения,прогноз,атакжеиндивидуальные особенностиподходапациента при дальнейшемостеопатическомлечении (рис. 3).
|
1.1
|
|
1.2 |
|
1.3 |
1.4 |
Рис.3.Схема«спаивания»тканейприформированиивысокотемпературногострупавобластиожоговойраны(варианты;1.1,1.2,1.3,1.4).
-
- –подлежиттолькоодинслоймышц(сплошноеспаивание),
- -подлежатдваслоямышц(сплошноеспаивание),
- –подлежитодинслоймышц(гнездноеспаивание),
- -подлежатсухожилия(поперечныйсрез)напримеретылакистипациента.
Условные обозначения: 1 - направление регенерации (эпителизации) тканей, 2 - кожные покровы, 3 - подлежащие мышечные слои/слой тканей, 4 - сухожилия (поперечный срез).
Данные, приведенные на рисунке 3, позволяют выделить в зоне глубокого ожогового поражения (ожог III степени по МКБ 10) наличие сплошного спаивания. Гнездное спаивание наблюдается чаще при ожогах II степени, реже III А степени, при этом картина поверхности - «мозаичная». Сухожильные волокна вовлекаются в процесс чаще при ожогах, расположенных в определенных частях тела (кисть, стопа, дистальные отделы голеней и предплечий).
Этихарактеристикипозволяютоценитьглубинупораженияприожогах,степеньегонеоднородности,составитькартукаждойожоговойраны,нанестинанеевсюдиагностическизначимуюинформацию,которуювыявилмануальный специалист,иположитьэтовосновуразработкииндивидуальногоподходавостеопатическомлечении.Толькоопределивткани,входящиевожоговыйконгломерат,можноговоритьобистиннойтяжестипроцесса, планироватьего коррекцию (консервативную, хирургическую или сочетанную) ипрогнозироватьисход термической травмы.
Следующийэтапдиагностики-выявлениеупациентазаболеваний (состояний),которыемогутповлиятьнасрокивосстановленияожоговойраны. К ним относятся:
А.Факторы,ухудшающиемикроциркуляциювтканях(особенновзонеожога); эторазнообразная группа причин,носледует отметить негативное действие никотинаидругихотравляющихвеществ;
Б.Метаболическиенарушения(остеохондрозпозвоночника,ожирение,сахарныйдиабетидругиезаболевания, связанные с нарушением обмена веществ);
В. Стрессовые ситуации также существенно влияют на регенерацию тканей и течение ожога; информация о благоприятном исходе, перспективе консервативных методов лечения благоприятно влияет на психо-эмоциональную сферу пациента, способствует выздоровлению.
Наиболеесерьезнымивпланепрогнозатеченияожогаикачестважизнидляпациентавдальнейшемявляютсяслучаитермических поражений ссочетанныминарушениями, такие как:
1)глубокийпоклиническимхарактеристикаможог (IIIстепени) упациентасвовлечениемвпатологическийпроцесснесколькихслоевмышечнойткани, соответствующихтяжестипроцесса, сбольшимобъемомпотерижидкостичерезожоговуюповерхность, инфицированиераны;
2)присутствиевзонеожогасухожилий, которыепринеправильномлечениимогутоказатьсявзонерубцевания;
3)наличиевзонеожоговойраныпатологическихфасциальныхнатяжений (последствияранееперенесенныхтравм);
4) наличиетяжелойсопутствующейпатологии (артериальнойгипертонии, сахарногодиабета, высокихпоказателейвязкостикровиидр.).
Немалое значение имеют и организационные вопросы проведения мануальной диагностики и последующей лечебной коррекции (табл. 1).
Таблица 1
Организационные вопросы проведения мануальной(остеопатической) диагностики и последующей лечебной коррекции
|
Показатели |
Мануальная (остеопатическая) диагностика |
|
1. Место и условия выполнения диагностики |
Не требует особых условий (в палате, в смотровом кабинете, в перевязочной и др.). В ряде случаев не потребует снятия повязки. |
|
2. Оснащение |
Обеспечение медицинскими препаратами и аппаратурой ее требуется |
|
3. Время диагностики |
10-30 минут |
|
4. Наличие фактора боли при выполнении |
Безболезненные манипуляции |
|
5. Возможности способа для диагностики |
Позволяет определить глубину поражения, вовлеченность в процесс подлежащих тканей, характер поражения (сплошной или мозаичный), уточнить диагноз, определить последующую лечебную тактику |
|
6. Возможности способа для лечения |
Является началом патогенетически обоснованного лечения. Позволяет расширить возможности консервативного лечения. Готовит основу для хирургического лечения (пластики). Сокращает сроки лечения. Улучшает качество жизни пациентов с ожогами. |
Обсуждениерезультатовивыводы
Мануальная (остеопатическая)диагностика,нарядуспринятымивкомбустиологииподходамиподиагностикеплощадииглубиныпоражения,включаетанализвовлечениявпроцессподлежащихтканей,которыескрыты от визуального контроля,нооказываютсущественноевлияниенасостояниеожоговыйраны.
Мануальная (остеопатическая) диагностика позволяет определить глубину поражения, вовлеченность в процесс подлежащих тканей, характер поражения (сплошной или мозаичный), уточнить диагноз, определить последующую лечебную тактику. Данная диагностическая методика тестирования тканей впервые предложена и апробирована в практике комбустиологии, является уникальной.
Мануальная (остеопатическая) диагностика является началом патогенетически обоснованного лечения, позволяет расширить возможности консервативного лечения, готовит идеальную основу для хирургического лечения (пластики), сокращает сроки лечения, улучшает качество жизни пациентов с ожогами.
Предложеннаянамисистемадиагностикиожогов,основаннаянапослойнойпальпациитканей,запатентованавРоссийскойФедерации(патент Российской Федерации на изобретение № 2339300 «Способ диагностики глубины ожоговой раны») [13],отличаетсяпростотойидоступностьювоспроизведения,таккакнетребуетспециальногооборудования,основананаобнаружениидисфункциитканейвзонеожогаииспользованиипатофизиологическихмеханизмов,еёсопровождающих.
1. Alekseev AA. Modern methods of treating burns and burn disease. Kombustiologiya = Combustiology [Internet]. 1999. (In Russ.)
2. Clinical recommendations of the Ministry of Health of Russia “Thermal and chemical burns. Sun burns. Airway burns” (27.10.2021). Available from: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/687 (In Russ.)
3. Kislitsyn PV, Aminev VA, Priluchny MA, Kolesov SN. A method of burn wound depth diagnostics (Patent for the Invention RU 2339300 S1; 2007). (In Russ.)
4. Levin VM, Koshechkin SV, Abyzova NE. A method to diagnose IIIA-IIIB degree burns (Patent for the Invention RU 2085109 S1; 1994). (In Russ.)
5. Stepanova MN, Petrova NG, Krylov KM, Narushak IS. A method of treatment of II-III degree thermal burns (Patent for the Invention RU 2651102 S2; 2018). (In Russ.)
6. Stepanova MN. An osteopath's view on the problem of thermal burns: a way to diagnose the depth of a burn wound in thermal burns. Proceedings of Dzhanelidze Scientific Conference - 2021. Saint Petersburg: Publishing House of I.I. Dzhanelidze Saint Petersburg Research Institute of Emergency Medicine; 2021:156-159. (In Russ.)
7. Stepanova MN, Barsukova IM. Physical methods of exposure in the early recovery period in patients with thermal lesions / Emergency Medical Care - 2021. In: Bagnenko SF, editor. Proceedings of the 20th All-Russian Congress (All-Russian Scientific and Practical Conference with international participation). St. Petersburg: Publishing House of I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; 2021:78-79. 1 CD-ROM. (In Russ.)
8. Alekseev AA. Modern methods of treating burns and burn disease. Kombustiologiya = Combustiology [Internet]. 1999. (In Russ.)
9. Akhmetsafin AN, Akhmetsafin SA, Barantsevich ER, KodzaevYuK, Andreev VV. Foundations of osteopathy: a manual for doctors. St. Petersburg; 2018. 62 p. (In Russ.)
10. Paoletti S. Fascia: the role of tissues in the human body / Translated from French by Startsev O. St. Petersburg. Publishing House of the Institute of Osteopathy and Holistic Medicine; 2012. 312 p. (In Russ.)
11. Ward R. Foundations for osteopathic medicine. Philadelphia: Williams & Wilkins; 2003. 1472 p.
12. Stepanova MN, Barsukova IM. Osteopathy: regulatory and legal foundations / Emergency Medicine - 2021. In: Bagnenko SF, editor. Proceedings of the 20th All-Russian Congress (All-Russian Scientific and Practical Conference with international participation). St. Petersburg: Publishing House of I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; 2021:76-77. 1 CD-ROM. (In Russ.)
13. Stepanova MN, Petrova NG, Krylov KM, Narushak IS. A method to diagnose the depth of a burn wound in II-III degree thermal burns (Patent for the Invention RU 2636323; 2017). (In Russ.)
14. Barral J-P, Croibier A. Trauma: an osteopathic approach / Translated from English by BurakovaTYa. Ivanovo: MIK Publishing House; 2002. 335 p. (In Russ.)
