В статье предлагается описание актуальной проблемы медицины, которая уже на протяжении нескольких лет активно рассматривается как междисциплинарная задача.Рассматривая формирование задержек в развитии ребенкакак элемент патогенеза при краниоцеребральной диспропорции/ несиндромальногокраниосиностозав результате перинатального поражения центральной нервной системы, автор описывает эту причинно-следственную связь на основании собственной модели [4,5] и литературныхданных. Данный подход позволяет внести новые детали в понимание патогенеза задержек в развитии детей раннего возраста и соответственно рассматривать новые методы решения проблемы их коррекции.
ранняя задержка развития, синдром дефицита внимания и гиперактивности, краниоцеребральная диспропорция
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острой проблемой настоящего времени является снижение уровня здоровья детей и связанное с ним ухудшение качества их жизни. Удельный вес практически здоровых детей в России уменьшился на 15%, а среди таких возрастных групп, как новорожденные и подростки, этот показатель не превышает 10-15% [16]. Наблюдается интенсивное увеличение численности детей с субклиническими формами отдаленных последствий перинатальной патологии ЦНС [1,17].
Около половины неуспевающих школьников в начальных классах наблюдаются в связи с минимальной мозговой дисфункцией, которая проявляется синдромом нарушения внимания как с гиперактивностью, так и без гиперактивности, нарушениями мнестической деятельности, расстройствами динамического и кинестетического праксиса, зрительно-пространственной организации движения, задержкой становления межанализаторных взаимодействий. Локальные симптомы, связанные с незрелостью коры больших полушарий, сочетаются у них с проявлениями психовегетативного синдрома. В школьном возрасте на одного ребенка в среднем приходится 2-4 различные неврологические патологии (энурез, тики, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и т.д.) [6,14].
Введение
Аномалии формы головы черепа новорожденных являются распространенными и являются второй по распространенности краниофациальной аномалией после орофациальных расщелин [15].
Несиндромальные краниосиностозы (НКС) часто встречаются среди детей и проявляются многочисленными сочетанными и изолированными функциональными и косметическими дефектами, которые могут влиять на нормальное развитие ребенка.
Преждевременный синостоз в области швов черепа приводит к ограничению роста черепа в области закрытого шва, следствием чего является развитие краниоцеребральной диспропорции (КЦД). Синдром краниоцеребральной диспропорции - патологическое состояние, связанное с нарушением объемных взаимоотношений основных внутричерепных компонентов (ликвора, мозга и его кровенаполнения), сопровождающееся повышением внутричерепного давления и являющееся патогенетической основой нейрохирургических заболеваний ЦНС[7].
Клиническим проявлением КЦД является синдром внутричерепной гипертензии и большое количество функциональных и косметических дефектов, которые негативно влияют на развитие ребенка, его соматическое и психологическое состояние, часто приводят к нарушению социализации.
Но взаимосвязь между аномальной формой черепа у новорожденных и ранними задержками развития, проявляющимися при краниоцеребральной диспропорции у детей, остается малоизученной[7], а сроки начала задержек в развитии остаются неизвестными, и, скорее всего, задержки проявляются в результате событий в начале 1-го года жизни.
Традиционно считалось, что данное состояние вызывает исключительно эстетические соображения, но в тоже время оно может значительно исказить анатомию закрытого свода черепа, в которой доминирует развивающийся мозг.
Многие исследователи демонстрировали, что данная патология черепа тесно связана с задержками развития: когнитивного, речевого, моторного [3,8,27,29-31].
Более тревожными являются данные, которые демонстрируют, что младенцы с КЦД вряд ли “догонят” в развитии своих сверстников с «нормоцефалией» [26].
Самой распространенной патологией,сопровождающей КЦД,является синдром дефицита внимания с гиперактивностью[2,3,5,8-12,27,29,30].
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) –это неврологическое поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте. Основными проблемами у детей, страдающих СДВГ, являются: трудности в обучении, несмотря на достаточно высокий интеллект; отсутствие взаимопонимания в семье вследствие недисциплинированности, непослушания и
упрямства; эмоциональная неустойчивость, вспыльчивость, иногда агрессивность. Заболевание приводит к нарушению социализации. С неврологической точки зрения СДВГ рассматривается как стойкий и хронический синдром, для которого пока не найдено способа излечения.СДВГ характеризуется стойким нарушением внимания, гиперактивностью и импульсивностью (или всеми проявлениями одновременно), несоответствующими возрасту и уровню психическогоразвития. Заболевание отличается длительным течением и низкойтерапевтической эффективностью. Большинство детей с СДВГ сохраняют значительные проблемы с поведением и вовзрослой жизни [13].
Исследования недавнего времени говорят о том, что симптомы СДВГв той или иной степени выраженности, претерпевая определенную трансформацию, встречаются более чем у 50 % данных пациентов во взрослом возрасте. А по мере взросления у пациентов с СДВГ начинают проявляться трудности в усвоении учебного материала, коммуникативные проблемы при общении с окружающими, повышенная тревожность и признаки депрессии, обусловливающие различные формы антисоциального и девиантного поведения [12].
Деформационная/позиционная плагиоцефалия и краниосиностоз являются двумя наиболее распространенными аномалиями формы головы черепа новорожденных [3,8]. Оба состояния могут значительно исказить анатомию закрытого свода черепа, в котором доминирует развивающийся мозг. По совпадению, оба состояния связаны с задержками развития новорожденных, так какв младенчестве на развитие мозга может влиятьформа свода черепа - как пространственно, так и во времени [18,32].
Деформационная/позиционная плагиоцефалияявляется аномалией формы головы новорожденных, поражающей 13-48% младенцев в возрасте до 1 года [28].
В результате деформационной плагиоцефалиичереп приобретает наклонную форму параллелограмма, которая зависит от степени асимметрии свода черепа (рис. 1).
Рис. 1.
Деформационная плагиоцефалия.
(А) Умеренное правостороннее уплощение затылка с минимальными фронтальными изменениями.
(Б) тяжелое правостороннее уплощение затылка со значительной противоположной фронтальной деформацией.
Красная стрелка указывает на длинную ось, а зеленая стрелка указывает на короткую ось асимметрии свода черепа[18].
Краниосиностоз (КС) является гораздо менее распространенным заболеванием (частота 1 на 1800-3000 случаев) и возникает в результате раннего закрытия черепных швов.Хорошо известно, что синдромные варианты КС часто связаны с неврологической задержкой [18].
Кроме того, несиндромный краниосиностоз также связан с задержками развития, но гораздо реже. В исследовании RenierD.etal. (2000) впервые продемонстрировано, что развитие нервной системы задерживается у несиндромных младенцев с одношовным КС[29], а аналогичные наблюденияBeckerD.B. etal.(2005) [19]подтвердилиданноезаявление. Интересно, что изолированный метопический синостоз неоднократно ассоциировался с когнитивными, поведенческими и языковыми задержками.Когнитивные и поведенческие нарушения встречаютсяпо меньшей мере у трети пациентов с метопическим синостозом [25,30].
В ряде исследований cприменением МРТ у детей с СДВГ было выявлено уменьшение общего объема мозга на 4,7% [20], аисследования EmondV. etal.(2009) показали, что уменьшение объемов в лобной и височной зонах, а также в зонах хвостатого ядра и мозжечка значительно коррелировали с показателями тяжести СДВГ [22].
Данные исследования подтвердили, что пространственные ограничения, возникающие при КЦД, ограничивают бифронтотемпоропариетальное развитие мозга у этих младенцев (рис. 2).
А наличие данных, что несиндромные КС сопровождаются повышением внутричерепного давления [7,24] и что повышенное внутричерепное давление ухудшает умственное развитие и значительно снижает коэффициент интеллекта [24],подтверждаетвлияниеКЦДнаформированиераннихзадержекразвития.
Рис. 2.
Компьютерная томография (КТ) изображений метопическогокраниосиностоза. (А) Вид метопической деформации спереди. (Б) Вид метопической деформации сверху с легкой затылочной деформационной плагиоцефалией. (В) Осевой вид метопической деформации. Стрелка указывает на бифронтотемпоропариетальное сужение на каждом снимке[18]
Кроме того, исследования с участием детей скраниосиностозами (после 1 года) продемонстрировали проблемы с развитием у всех пациентов, причем наиболее распространенной задержкой является когнитивная[23].Это же исследование показало, что эти задержки обратимы или улучшаются после операции по расширению свода черепа, что указывает на то, что развивающийся мозг способен к восстановлению при исправлении аномальной анатомии черепа.
Исследования Andrews B.T. etal. (2017), где группа детей была подвергнута позднему расширению свода черепа (старше 12 месяцев) хирургическим путем, продемонстрировали улучшение в соответствующей области задержки развития в течение 1 года после операциии отметили тенденцию к нормализации [18].
Идентичные данные представлены и отечественными специалистами [3,15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Многие группыисследователей продемонстрировали, что аномальный рост черепа значительно увеличивает вероятность ранних задержек в развитии.
2. Выделение биомеханической составляющей в этиологии ранних нарушений развития при краниоцеребральной диспропорции способствует лучшему пониманию ситуации специалистами и со стороны точных наук, и со стороны практической клиники.
3.Необходима дальнейшая работа, чтобы лучше понять взаимосвязь между моделями роста костей черепа и развитием нервной системы у младенцев.
4. Проблемы коррекцииранних нарушений развития при краниоцеребральной диспропорции сводятся, по сути, к проблеме управления напряжениями и деформациями при КЦД для достижения практических результатов ипозволяют рассматривать новые методы терапии данных состояний.
1. Александрова В.А. Перинатальные поражения центральной нервной системы и их последствия у детей. Учеб.пособие. СПб. : Изд. дом СПбМАПО, 2003. 48 с.
2. Ануфриева О.Ф., БелашВ.О., Уточкин В.М. Остеопатическая коррекция в комплексной терапии пациентов с умеренными когнитивными нарушениями // Российский остеопатический журнал. 2017. № 3-4 (38-39). C. 40-47.
3. Бельченко В.А., ПритыкоА.Г., Иманилов А.П.Функциональные нарушения при краниосиностозах// Стоматология для всех.2012.№ 2. С. 24-26.
4. Бикетов О.В., Малиновский Е.Л. Биомеханическая модель несиндромального посттравматического краниосиностоза у детей раннего возраста. Пилотное исследование// Мануальная терапия. 2020. № 3-4(79-80). С. 53-64.
5. Бикетов О.В. Синдром взаимного отягощения при речевых нарушениях у детей с дисфункциями краниоцервикального региона //Мануальная терапия. 2021. №1(81). С. 55-70.
6. Веденина Ю.А.Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста, перенесших церебральную ишемию в периоде новорожденности: автореф. дис. ... канд. мед.наук. Екатеринбург, 2009. 23 с.
7. Ларькин В.И. Краниоцеребральная диспропорция у детей (совершенствование методов диагностики и хирургического лечения): дис ... д-ра мед.наук. Омск, 2007. 212 с.: 89 ил.
8. Мамедов Э.В., Бельченко В.А., Притыко А.Г., Петраки В.Л. Функциональные аспекты краниосиностозов//Нейрохирургия.2005.№ 1.С. 53-57.
9. Малиновский Е.Л. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей различных возрастных групп: поиск типичных анамнестических признаков и остеопатических симптомов. Пилотное исследование // Мануальная терапия. 2019. № 2(74). С. 22-32.
10. Малиновский Е.Л. Корреляция остеопатических дисфункций краниоцервикального региона у младенцев, родившихся в условиях патологических отклонений в родах. Пилотное исследование // Мануальная терапия. 2018. №4(72). С. 27-33.
11. Малиновский Е.Л. Развитие структур мозговой части черепа при дисфункциях атланто-затылочного сустава у детей младенческого периода жизни. Пилотное исследование // Мануальная терапия. 2019. №1(73). С. 63-71.
12. Морозова Е.А., Мадякина А.А. Синдром дефицита внимания и гиперактивности: новое в понимании и подходах к лечению// Русский журнал детской неврологии. 2019.№14(1). С. 14-25.
13. Пилина Г.С., Шнайдер Н.А. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью // Сибирское медицинское обозрение. 2017. №1. С. 107-114.
14. Серикова И.Ю. Ранняя диагностика и медицинская реабилитация подростков с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы: дис. ... канд. мед.наук. М., 2015. 148 с.
15. Суфианов А.А., Гаибов С.С-Х., Суфианов Р.А. Несиндромальные краниосиностозы: современное состояние проблемы //Российский вестник перинатологии и педиатрии.2013.Т. 58, № 6. С. 33-37.
16. Шайтор В.М. Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей (нейрофизиологические механизмы, ранняя диагностика и лечение): автореф. дис. ... докт. мед.наук. СПб., 2008. 47 с.
17. Яременко Б.Р., ЯременкоА.Б., Горянова Т.Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. СПб.: Салит-Деан, 1999.124 с.
18. Эндрюс Б.Т., Фонтана С.С. Коррелятивное сравнение Причинно-следственная связь между аномалиями формы головы новорожденного и ранними задержками развития [Электронный ресурс] // Frontiers in Neuroscience. 2017. Том. 11. Доступно по адресу: https://doi.org/10.3389/fnins.2017.00708
19. Беккер Д.Б.,Петерсен Д.Д., Канеа А.А., Крэдок М.М., Пильграмт К.К.,Марш Л.Речевые, когнитивные и поведенческие исходы при несиндромикраниосиностозе [Электронный ресурс] // Пластическая хирургия, 2005. Том 116, № 2. С. 400-407.
20. Кастелланос Ф.Х.,Гидд Дж.Н., Марш У.Л. Количественная магнитно-резонансная томография головного мозга при синдроме дефицита внимания и гиперактивности // Арх. Генерал.Психиатрия. 1996. Том 53, № 7. С. 607-616.
21. Класен Л.С., Блюменталь Д., Джеймс Р.С., Эбенск Л., Уолтер М., Зижденбоса., Эванса С., Геддж.Н., Рапопорт Л. Траектории развития аномалий объема мозга у детей и подростков с СДВГ // JAMA. 2002Том 288. С. 1740-1748.
22. Эмонд В., Джойалк., Пуассан Х. Нейроанатомическая структура и причины проблем с вниманием без гиперактивности (TDAH) [Структурная и функциональная нейроанатомия синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)] // Энцефал. 2009. Том 35, № 2.С. 107-14.
23. Фонтана С.С., Белингерс., Дэниелс Д., Таттл М., КамаратаП Дж., Эндрюс Б.Т. Лонгитюдная оценка результатов развития у младенцев, перенесших позднюю реконструкцию краниосиностоза // J Craniofac Surg. 2018. Том 29, № 1. С. 25-28.
24. Голт Д.Э., Ренье Д., Маршак Д., Джонс Б.М. Внутричерепное давление и внутричерепный объем у детей с краниосиностозом // Пласт. Реконструировать. Хирург. 1992. Том 90. С. 377-81.
25. Мендонка Д.А.Уайтен, Уэст Э., Довер С., Соланки Г., Нисикава. Существует ли связь между тяжестью метопического синостоза и нарушениями речи?// J Craniofac. 2009. Том 20, № 1. С. 85-88.
26. Миллер Р.И., Кларрен С.К. Отдаленные результаты развития у пациентов с деформационной плагиоцефалией // Педиатрия.2000. Том 105, № 2. С. 26.
27. Наран С., Миллер М., Шакир С., Уэр Б., Камисон Л., Фордм., Голдстейн Дж., Лоси Дж.Э. Несиндромикраниосиностоз и связанные с ним аномалии речевого развития // Пластическая хирургия. 2017. Том 140, № 1. С. 62-69.
28. Пейч У.К., Кифер К.Х., Лабриер А., Малликенж Б.Частота возникновения асимметрии черепа у здоровых новорожденных // Педиатрия. 2002. Том 110, № 6. С. 72.
29. Ренье Д., Лажони Э., Арно Э., Маршакд. Лечение краниосиностозов //Детская нервная система. 2000. Том 16, № 10-11. С. 645-658.
30. Сидоти Э.Дж. Младший, Марш Дж.Л., Марти-Грэмс Л.,Нетцель М.Дж. Долгосрочные исследования метопического синостоза: частота когнитивных нарушений и поведенческих расстройств // Пластическая хирургия. 1996. Том 97, № 2. С. 276-81.
31. Спелц М.Л., Коллетт Б.Р., Стотт-Миллер М., Старр Дж.Р., Хейкек, Вольфрам-Адуана М., Кинг Д., Каннингхэм Л. Исследование нейродевелопмента в режиме случай-контроль при деформационной плагиоцефалии // Педиатрия.2010. Том 125, № 3. С. 537-42.
32. Тиллман К.К., Хойер Дж., Рамклинт М., Экселиусл., Новинскид., Пападопулос Ф.С. Несиндромикраниосиностоз связан с повышенным риском психических расстройств // Пластическая хирургия 2020. Том 146,№ 2. С. 355-365.
