Представлен понятийный и правовой анализ порядков оказания медицинской помощи по остеопатии и мануальной терапии. Определен перечень положений нормативных документов, требующих уточнения и согласования с уже действующими приказами. Обозначены риски и правовые последствия при накоплении практики право применения порядков в действующей редакции. В историческом аспекте показана значительная идентичность показаний, мануальных приемов, манипуляций и техник остеопатии, мануальной терапии. Обоснована необходимость разработки сквозных программ дополнительного профессионального образования для специалистов в области остеопатии, мануальной терапии и медицинского массажа.
организация медицинской помощи, мануальная терапия
В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинская помощь организуется и оказывается «в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями» (ФЗ-323, статья 37, п.2). [13].
Порядки оказания медицинской помощи являются обязательными нормативными документами при проведении разрешительных процедур (лицензирование медицинской деятельности) и широкого спектра контролирующих мероприятий (Роспотребнадзор, Росздравнадзор, прокуратура и пр.), поэтому четкое и единое понятийно-правовое понимание их содержания является чрезвычайно актуальным для специалистов и медицинских организаций.
В области мануальной медицины в настоящее время Минздравом России выпущено два нормативных акта, регулирующих порядок оказание медицинской помощи по «остеопатии» и «мануальной терапии» [6,8].
Порядок по остеопатии был введен в действие 18.02.2018 года, начало действия порядка по мануальной терапии - 01.01.2023 года.
При анализе данных нормативных актов следует учитывать предысторию правовой регламентации мануальной терапии и остеопатии. Нормативное регулирование мануальной терапии осуществляется в Российской Федерации с 1988 года [9-11]. Нормативное оформление остеопатии как медицинской специальности и деятельности произошло спустя практически 30 лет [4], при этом большую часть этого периода (с 1998 по 2020 год) «основные виды висцеральных, лимфатических и краниосакральных техник мануальной медицины» и других методик (приемов) из области «современной» остеопатии входили в квалификационные требования и программы подготовки врачей мануальной терапии [10].
Первый пункт порядка по остеопатии «устанавливает правила организации оказания медицинской помощи населению по профилю "остеопатия" при соматических дисфункциях (обратимых структурно-функциональных нарушениях соединительной ткани)». Соматическая дисфункция согласно данным официального портала остеопатов и МКБ-10 [1, 2] отнесена к рубрике «M99.0 Сегментарная или соматическая дисфункция», которая определена как биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках (M99), входящие в раздел другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани (M95-M99). Учитывая многократно недифференцированный и неопределенный характер данной соматической дисфункции в официальных редакциях МКБ-10 [2] особо подчеркивается, что: «Эту рубрику не следует использовать, если состояние может быть отнесено к какой-либо другой рубрике». Следовательно, соматическая дисфункция отнесена исключительно к неклассифицированным нарушениям костно-мышечной системы и соединительной ткани. Поэтому редакция п. 1 порядка, утверждающая, что соматические дисфункции «могут выступать в виде самостоятельной нозологической формы», явно противоречит идеологии, структуре и рубрикации МКБ-10. Абсолютно алогично, что многократно недифференцированная дисфункция из неклассифицированных ни в одной другой рубрике нарушений костно-мышечной системы вдруг выступает основой неопределённо широкого круга нозологических форм. Это же ошибочное представление заложено в последнюю редакцию проекта клинических рекомендаций «Остеопатическая диагностика соматических дисфункций, 2022 [2]. Такой прием подмены ключевых классификационных понятий из МКБ-10, и неопределённо расширительное толкование соматической дисфункции с претензией на избыточное и необоснованное расширение показаний к применению остеопатической коррекции никак нормативно не убеждает и не приближает остеопатию к клинической медицине.
А указание, что соматические дисфункции могут «сопровождаться острыми и хроническими заболеваниями терапевтического, неврологического, педиатрического, стоматологического профиля» также является примером неудачного правового регулирования, вопросов, относящихся к компетенции научных и клинических работников. Ведь данное утверждение, с одной стороны является очевидным для медицины фактом: любое состояние может сопровождать любое заболевание, с другой стороны оно противоречит современным знаниям в области патологической анатомии и физиологии о причинах и механизмах развития заболеваний столь широкого профиля в их связи с недифференцированной соматической дисфункцией соединительной ткани. И с точки зрения указания профилей, которые, согласно редакции данного пункта, могут быть показаны для коррекции методами остеопатии, также возникает противоречие с действующей номенклатурой медицинских услуг [5], которая еще до выхода порядка уже содержала более широкий перечень профилей (ортопедический, урологический, гинекологический) отнесенных к коррекции методиками остеопатии. Это несет существенные риски для медицинских организаций при проведении проверочных мероприятий, так как порядок организации медицинской помощи является базовым правовым документом, и перечисление профилей в п.1 является исчерпывающим. Номенклатура медицинских услуг носит информационный характер и не имеет разрешительного механизма для определения показаний к терапии различными методами. Непонятно, почему профили, имеющие прямое отношение к костно-мышечной системе, которую диагностирует и на которую непосредственно воздействует врач-остеопат, вообще не упоминаются в порядке.
Редакция п.1 порядка по мануальной терапии включает только указание на выполнение «работ (услуг) по мануальной терапии», что хорошо гармонизирует порядок и номенклатуру медицинских услуг. Номенклатура, в частности, включает услуги: мануальная терапия при заболеваниях костной системы, при заболеваниях позвоночника, при заболеваниях суставов, при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани, при заболеваниях сердца и перикарда, при заболеваниях периферических сосудов, при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. Следовательно, в порядке по мануальной терапии, противоречия между порядком и номенклатурой медицинских услуг, характерные для остеопатии, устранены.
В порядке по мануальной терапии в п. 3 обозначено, что помощь может оказываться амбулаторно, «в том числе на дому при вызове медицинского работника». Такой возможности в порядке по остеопатии не предусмотрено. В реальной практике при проведении проверочных и контролирующих мероприятий у врачей-остеопатов, оказывающих помощь на дому, могут возникнуть серьезные правовые последствия, так как большинство действующих в настоящее время порядков оказания медицинской помощи по другим профилям указывают помощь на дому.
Виды оказания медицинской помощи полностью идентичны и для остеопатии (п.3) и для мануальной терапии (п.2).
Еще одно, труднообъяснимое отличие порядков. Помощь по мануальной терапии оказывается только в плановом порядке, а помощь по остеопатии еще и в неотложной форме. В какой форме оказывается медицинская помощь пациенту, обратившемуся, например, с острым болевым синдромом в области позвоночника к мануальному терапевту, остается неясным?
Существенно различаются пункты порядков, определяющие профессиональную маршрутизацию пациента, самостоятельно или по направлению обращающегося к врачу остеопату или мануальному терапевту.
«Первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю "мануальная терапия" оказывается врачом мануальной терапии по медицинским показаниям при самостоятельном обращении пациента либо по направлению врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-педиатра, врача-педиатра участкового, фельдшера» (п.6). Отсутствие указаний на врачей специалистов, профессионально знающих показания к назначению мануальной терапии (врач физической и реабилитационной медицины, врач ЛФК, врач-невролог, врач-ортопед-травматолог) делает маршрут пациента до оказания медицинской помощи более сложным.
В порядке по остеопатии указано, что «Для обеспечения принципа преемственности при оказании медицинской помощи населению по профилю "остеопатия" при направлении к врачу-остеопату пациенту предоставляется выписка из медицинской документации пациента, заверенная подписью лечащего врача и подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении и подтверждающая необходимость оказания медицинской помощи по профилю "остеопатия"» (п.9). Каким образом, врач, не знающий остеопатии сформирует показания для ее назначения и определит характер соматической дисфункции, совершенно непонятно. Порядок по мануальной терапии подобного пункта не содержит.
Редакция функций структурных подразделений (кабинет, отделение) имеет несущественные отличия. Порядок по мануальной терапии – «проведение диагностики дисфункций опорно-двигательного аппарата у пациентов на основе владения методами мануальной терапии». Порядок по остеопатии – «проведение остеопатической диагностики соматических дисфункций (нарушений здоровья) у пациентов на основе владения остеопатическими и иными методами исследования». Известная многолетняя общность методов диагностики делает эти пункты почти идентичными.
Существенным отличием порядков является наличие функции «осуществление экспертизы временной нетрудоспособности» в кабинете и центре остеопатии. Структурные подразделения по мануальной терапии и врач специалист такой функции лишены.
Рекомендуемые штатные нормативы также имеют определенные отличия. Расчет штатов для кабинета врача-остеопата определяется прикрепленным населением. Это рекомендация действует только в отношении государственных учреждений здравоохранения. С момента издания приказа (2018 год) это приложение сохраняет декларативный характер, так как в государственной системе здравоохранения работают единичные специалисты.
Еще одно существенное противоречие в нормативном регулировании порядков по данным специальностям связано с отсутствием в порядке по мануальной терапии такого структурного подразделения как центр мануальной терапии (только кабинет и отделение). Однако в номенклатуре медицинских учреждений [3] центр мануальной терапии есть, и в системе здравоохранения такие центры работают уже десятки лет [9]. В тоже самое время центра остеопатии нет в действующей номенклатуре медицинских учреждений, но в порядке есть «правила организации деятельности центра остеопатии». Это явное противоречие, которое требует приведения в соответствие действующих нормативных документов.
В стандартах оборудования структурных подразделений бросается в глаза, что врачу-остеопату положен по стандарту неврологический молоточек и стетофонендоскоп, а врачу мануальному терапевту не положен. Странно, так как согласно тем же приказам Минздрава России [10] врача мануальной терапии десятки лет готовили из врача-невролога и врача-травматолога-ортопеда.
Представляет интерес анализ рекомендуемых штатных нормативов центра остеопатии. Наличие должностей врача мануальной терапии, 2 должностей медицинской сестры по массажу на 5 должностей врача-остеопата и 1 должность медицинской сестры на 3 должности врача-остеопата требует нормативного уточнения, как трудовых функций этих специалистов, так и разработки программ их подготовки именно для работы в центрах остеопатии. Отличается ли трудовая функция медсестры по массажу в центре остеопатии от трудовой функции медсестры по массажу в обычном медицинском учреждении? Вопрос не риторический так как, например, профессиональный стандарт специалиста по медицинскому массажу предусматривает наличие следующих необходимых обязательных умений при выполнении медицинского массажа:
«- классический массаж (может выполняться медсестрой по медицинскому массажу и врачом, в том числе и остеопатом);
- сегментарно-рефлекторный массаж (соответствует требованиям специальности рефлексотерапия и может выполняться медсестрой по медицинскому массажу и врачом рефлексотерапевтом, врачом по лечебной физкультуре, врачом остеопатом; соответствует мышечно-энергетическим техникам остеопатии),
- соединительно-тканный массаж (ряд приемов идентичен соединительно-тканным остеопатическим техникам);
- миофасциальный массаж (ряд приемов идентичен миофасциальным остеопатическим техникам);
- периостальный массаж (ряд приемов идентичен структуральным остеопатическим техникам);
- точечный и традиционный китайский массаж (ряд приемов идентичен требованиям специальности рефлексотерапия и может выполняться медсестрой по медицинскому массажу и врачом рефлексотерапевтом, врачом по лечебной физкультуре, врачом остеопатом);
- висцеральный массаж, колон-массаж (ряд приемов идентичен висцеральным остеопатическим техникам);
- массаж в сочетании с постизометрической, постреципрокной, постизотонической релаксацией мышц (соответствует мышечно-энергетическим остеопатическим техникам [7])
- микрозональный массаж (соответствует мышечно-энергетическим остеопатическим техникам [7])».
Очевидна общность показаний, мануальных приемов, манипуляций и техник в области остеопатии, мануальной терапии и медицинского массажа, закрепленных в нормативных документах, что диктует необходимость разработки сквозных программ дополнительного профессионального образования для специалистов в области остеопатии, мануальной терапии и медицинского массажа
Представленный анализ порядков организации медицинской помощи по направлениям мануальной медицины показал, что необходимо совершенствование нормативно-правовой базы, практики ее правоприменения и программ дополнительного профессионального образования.
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра. https://mkb10.su/M00-M99.html
2. Официальный портал российских остеопатов Остеопатия России http://www.osteopathy-official.ru/osteopathy-regulation-rf/regulatory-base/clinical-recommendations/
3. Приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н (ред. от 19.02.2020) "Об утверждении номенклатуры медицинских организаций" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.09.2013 N 29950)
4. Приказ Минздрава России от 07.10.2015 N 700н (ред. от 09.12.2019) "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 N 39696)
5. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (ред. от 05.03.2020) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарег. в Минюсте России 07.11.2017 №48808)
6. Приказ Минздрава России от 19.01.2018 N 21н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "остеопатия" (Зарегистрировано в Минюсте России 06.02.2018 N 49923)
7. Приказ Минздрава России от 24.07.2015 N 481н "Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности "Остеопатия" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2015 N 38835).
8. Приказ Минздрава России от 28.04.2022 N 292н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "мануальная терапия" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.06.2022 N 68940)
9. Приказ Минздрава РСФСР от 17.04.1991 N 67 "О Всероссийском центре по мануальной терапии"
10. Приказ Минздрава РФ от 10.12.1997 N 365 (ред. от 04.03.2011) "О введении специальности "Мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей" (срок действия с 01.01.98 по 01.01.2021)
11. Приказ Минздрава СССР от 29.04.1988 N 341 "Об утверждении расчетных норм времени на проведение процедур мануальной терапии и организации приемов больных врачами, владеющими методом мануальной терапии"
12. Приказ Минтруда России от 26.11.2018 N 744н (ред. от 26.12.2018) "Об утверждении профессионального стандарта "Специалист по медицинскому массажу" (Зарегистрировано в Минюсте России 11.12.2018 N 52963)
13. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
