The article presents a conceptual and legal analysis of the procedures for providing medical care in the field of osteopathy and manual therapy. A list of provisions of regulatory documents that require clarification and harmonization with the existing orders has been defined. The risks and legal consequences of the accumulated practice of the enforcement of the procedures in their current version are outlined. A significant identity of indications, manual techniques, manipulations and techniques of osteopathy and manual therapy is shown in the historical aspect. The need to develop end-to-end programs of post-graduate professional education for specialists in the field of osteopathy, manual therapy and medical massage has been substantiated.
organization of medical care, manual therapy
В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинская помощь организуется и оказывается «в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями» (ФЗ-323, статья 37, п.2). [13].
Порядки оказания медицинской помощи являются обязательными нормативными документами при проведении разрешительных процедур (лицензирование медицинской деятельности) и широкого спектра контролирующих мероприятий (Роспотребнадзор, Росздравнадзор, прокуратура и пр.), поэтому четкое и единое понятийно-правовое понимание их содержания является чрезвычайно актуальным для специалистов и медицинских организаций.
В области мануальной медицины в настоящее время Минздравом России выпущено два нормативных акта, регулирующих порядок оказание медицинской помощи по «остеопатии» и «мануальной терапии» [6,8].
Порядок по остеопатии был введен в действие 18.02.2018 года, начало действия порядка по мануальной терапии - 01.01.2023 года.
При анализе данных нормативных актов следует учитывать предысторию правовой регламентации мануальной терапии и остеопатии. Нормативное регулирование мануальной терапии осуществляется в Российской Федерации с 1988 года [9-11]. Нормативное оформление остеопатии как медицинской специальности и деятельности произошло спустя практически 30 лет [4], при этом большую часть этого периода (с 1998 по 2020 год) «основные виды висцеральных, лимфатических и краниосакральных техник мануальной медицины» и других методик (приемов) из области «современной» остеопатии входили в квалификационные требования и программы подготовки врачей мануальной терапии [10].
Первый пункт порядка по остеопатии «устанавливает правила организации оказания медицинской помощи населению по профилю "остеопатия" при соматических дисфункциях (обратимых структурно-функциональных нарушениях соединительной ткани)». Соматическая дисфункция согласно данным официального портала остеопатов и МКБ-10 [1, 2] отнесена к рубрике «M99.0 Сегментарная или соматическая дисфункция», которая определена как биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках (M99), входящие в раздел другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани (M95-M99). Учитывая многократно недифференцированный и неопределенный характер данной соматической дисфункции в официальных редакциях МКБ-10 [2] особо подчеркивается, что: «Эту рубрику не следует использовать, если состояние может быть отнесено к какой-либо другой рубрике». Следовательно, соматическая дисфункция отнесена исключительно к неклассифицированным нарушениям костно-мышечной системы и соединительной ткани. Поэтому редакция п. 1 порядка, утверждающая, что соматические дисфункции «могут выступать в виде самостоятельной нозологической формы», явно противоречит идеологии, структуре и рубрикации МКБ-10. Абсолютно алогично, что многократно недифференцированная дисфункция из неклассифицированных ни в одной другой рубрике нарушений костно-мышечной системы вдруг выступает основой неопределённо широкого круга нозологических форм. Это же ошибочное представление заложено в последнюю редакцию проекта клинических рекомендаций «Остеопатическая диагностика соматических дисфункций, 2022 [2]. Такой прием подмены ключевых классификационных понятий из МКБ-10, и неопределённо расширительное толкование соматической дисфункции с претензией на избыточное и необоснованное расширение показаний к применению остеопатической коррекции никак нормативно не убеждает и не приближает остеопатию к клинической медицине.
А указание, что соматические дисфункции могут «сопровождаться острыми и хроническими заболеваниями терапевтического, неврологического, педиатрического, стоматологического профиля» также является примером неудачного правового регулирования, вопросов, относящихся к компетенции научных и клинических работников. Ведь данное утверждение, с одной стороны является очевидным для медицины фактом: любое состояние может сопровождать любое заболевание, с другой стороны оно противоречит современным знаниям в области патологической анатомии и физиологии о причинах и механизмах развития заболеваний столь широкого профиля в их связи с недифференцированной соматической дисфункцией соединительной ткани. И с точки зрения указания профилей, которые, согласно редакции данного пункта, могут быть показаны для коррекции методами остеопатии, также возникает противоречие с действующей номенклатурой медицинских услуг [5], которая еще до выхода порядка уже содержала более широкий перечень профилей (ортопедический, урологический, гинекологический) отнесенных к коррекции методиками остеопатии. Это несет существенные риски для медицинских организаций при проведении проверочных мероприятий, так как порядок организации медицинской помощи является базовым правовым документом, и перечисление профилей в п.1 является исчерпывающим. Номенклатура медицинских услуг носит информационный характер и не имеет разрешительного механизма для определения показаний к терапии различными методами. Непонятно, почему профили, имеющие прямое отношение к костно-мышечной системе, которую диагностирует и на которую непосредственно воздействует врач-остеопат, вообще не упоминаются в порядке.
Редакция п.1 порядка по мануальной терапии включает только указание на выполнение «работ (услуг) по мануальной терапии», что хорошо гармонизирует порядок и номенклатуру медицинских услуг. Номенклатура, в частности, включает услуги: мануальная терапия при заболеваниях костной системы, при заболеваниях позвоночника, при заболеваниях суставов, при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани, при заболеваниях сердца и перикарда, при заболеваниях периферических сосудов, при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. Следовательно, в порядке по мануальной терапии, противоречия между порядком и номенклатурой медицинских услуг, характерные для остеопатии, устранены.
В порядке по мануальной терапии в п. 3 обозначено, что помощь может оказываться амбулаторно, «в том числе на дому при вызове медицинского работника». Такой возможности в порядке по остеопатии не предусмотрено. В реальной практике при проведении проверочных и контролирующих мероприятий у врачей-остеопатов, оказывающих помощь на дому, могут возникнуть серьезные правовые последствия, так как большинство действующих в настоящее время порядков оказания медицинской помощи по другим профилям указывают помощь на дому.
Виды оказания медицинской помощи полностью идентичны и для остеопатии (п.3) и для мануальной терапии (п.2).
Еще одно, труднообъяснимое отличие порядков. Помощь по мануальной терапии оказывается только в плановом порядке, а помощь по остеопатии еще и в неотложной форме. В какой форме оказывается медицинская помощь пациенту, обратившемуся, например, с острым болевым синдромом в области позвоночника к мануальному терапевту, остается неясным?
Существенно различаются пункты порядков, определяющие профессиональную маршрутизацию пациента, самостоятельно или по направлению обращающегося к врачу остеопату или мануальному терапевту.
«Первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю "мануальная терапия" оказывается врачом мануальной терапии по медицинским показаниям при самостоятельном обращении пациента либо по направлению врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-педиатра, врача-педиатра участкового, фельдшера» (п.6). Отсутствие указаний на врачей специалистов, профессионально знающих показания к назначению мануальной терапии (врач физической и реабилитационной медицины, врач ЛФК, врач-невролог, врач-ортопед-травматолог) делает маршрут пациента до оказания медицинской помощи более сложным.
В порядке по остеопатии указано, что «Для обеспечения принципа преемственности при оказании медицинской помощи населению по профилю "остеопатия" при направлении к врачу-остеопату пациенту предоставляется выписка из медицинской документации пациента, заверенная подписью лечащего врача и подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении и подтверждающая необходимость оказания медицинской помощи по профилю "остеопатия"» (п.9). Каким образом, врач, не знающий остеопатии сформирует показания для ее назначения и определит характер соматической дисфункции, совершенно непонятно. Порядок по мануальной терапии подобного пункта не содержит.
Редакция функций структурных подразделений (кабинет, отделение) имеет несущественные отличия. Порядок по мануальной терапии – «проведение диагностики дисфункций опорно-двигательного аппарата у пациентов на основе владения методами мануальной терапии». Порядок по остеопатии – «проведение остеопатической диагностики соматических дисфункций (нарушений здоровья) у пациентов на основе владения остеопатическими и иными методами исследования». Известная многолетняя общность методов диагностики делает эти пункты почти идентичными.
Существенным отличием порядков является наличие функции «осуществление экспертизы временной нетрудоспособности» в кабинете и центре остеопатии. Структурные подразделения по мануальной терапии и врач специалист такой функции лишены.
Рекомендуемые штатные нормативы также имеют определенные отличия. Расчет штатов для кабинета врача-остеопата определяется прикрепленным населением. Это рекомендация действует только в отношении государственных учреждений здравоохранения. С момента издания приказа (2018 год) это приложение сохраняет декларативный характер, так как в государственной системе здравоохранения работают единичные специалисты.
Еще одно существенное противоречие в нормативном регулировании порядков по данным специальностям связано с отсутствием в порядке по мануальной терапии такого структурного подразделения как центр мануальной терапии (только кабинет и отделение). Однако в номенклатуре медицинских учреждений [3] центр мануальной терапии есть, и в системе здравоохранения такие центры работают уже десятки лет [9]. В тоже самое время центра остеопатии нет в действующей номенклатуре медицинских учреждений, но в порядке есть «правила организации деятельности центра остеопатии». Это явное противоречие, которое требует приведения в соответствие действующих нормативных документов.
В стандартах оборудования структурных подразделений бросается в глаза, что врачу-остеопату положен по стандарту неврологический молоточек и стетофонендоскоп, а врачу мануальному терапевту не положен. Странно, так как согласно тем же приказам Минздрава России [10] врача мануальной терапии десятки лет готовили из врача-невролога и врача-травматолога-ортопеда.
Представляет интерес анализ рекомендуемых штатных нормативов центра остеопатии. Наличие должностей врача мануальной терапии, 2 должностей медицинской сестры по массажу на 5 должностей врача-остеопата и 1 должность медицинской сестры на 3 должности врача-остеопата требует нормативного уточнения, как трудовых функций этих специалистов, так и разработки программ их подготовки именно для работы в центрах остеопатии. Отличается ли трудовая функция медсестры по массажу в центре остеопатии от трудовой функции медсестры по массажу в обычном медицинском учреждении? Вопрос не риторический так как, например, профессиональный стандарт специалиста по медицинскому массажу предусматривает наличие следующих необходимых обязательных умений при выполнении медицинского массажа:
«- классический массаж (может выполняться медсестрой по медицинскому массажу и врачом, в том числе и остеопатом);
- сегментарно-рефлекторный массаж (соответствует требованиям специальности рефлексотерапия и может выполняться медсестрой по медицинскому массажу и врачом рефлексотерапевтом, врачом по лечебной физкультуре, врачом остеопатом; соответствует мышечно-энергетическим техникам остеопатии),
- соединительно-тканный массаж (ряд приемов идентичен соединительно-тканным остеопатическим техникам);
- миофасциальный массаж (ряд приемов идентичен миофасциальным остеопатическим техникам);
- периостальный массаж (ряд приемов идентичен структуральным остеопатическим техникам);
- точечный и традиционный китайский массаж (ряд приемов идентичен требованиям специальности рефлексотерапия и может выполняться медсестрой по медицинскому массажу и врачом рефлексотерапевтом, врачом по лечебной физкультуре, врачом остеопатом);
- висцеральный массаж, колон-массаж (ряд приемов идентичен висцеральным остеопатическим техникам);
- массаж в сочетании с постизометрической, постреципрокной, постизотонической релаксацией мышц (соответствует мышечно-энергетическим остеопатическим техникам [7])
- микрозональный массаж (соответствует мышечно-энергетическим остеопатическим техникам [7])».
Очевидна общность показаний, мануальных приемов, манипуляций и техник в области остеопатии, мануальной терапии и медицинского массажа, закрепленных в нормативных документах, что диктует необходимость разработки сквозных программ дополнительного профессионального образования для специалистов в области остеопатии, мануальной терапии и медицинского массажа
Представленный анализ порядков организации медицинской помощи по направлениям мануальной медицины показал, что необходимо совершенствование нормативно-правовой базы, практики ее правоприменения и программ дополнительного профессионального образования.
1. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision. https://mkb10.su/M00-M99.html (In Russ.).
2. An official site of Russian osteopathic practitioners “Osteopathy of Russia”. http://www.osteopathy-official.ru/osteopathy-regulation-rf/regulatory-base/clinical-recommendations/
3. Order of the Ministry of Health of Russia dated 06.08.2013 No. 529n (as amended on 19.02.2020) “On approval of the nomenclature of medical organizations" (Registered with the Ministry of Justice of Russia on 13.09.2013 No. 29950). (In Russ.).
4. Order of the Ministry of Health of Russia dated 07.10.2015 No. 700n (as amended on 09.12.2019) “On the nomenclature of specialties of specialists with higher medical and pharmaceutical education” (Registered with the Ministry of Justice of Russia on 12.11.2015 No. 39696). (In Russ.).
5. Order of the Ministry of Health of Russia dated 13.10.2017 No. 804n (as amended on 05.03.2020) “On approval of the nomenclature of medical services” (Registered with the Ministry of Justice of Russia on 07.11.2017 No. 48808). (In Russ.).
6. Order of the Ministry of Health of Russia dated 19.01.2018 No. 21n “On approval of the Procedure for providing medical care to the population in the field of “Osteopathy” (Registered with the Ministry of Justice of Russia on 06.02.2018 No. 49923). (In Russ.).
7. Order of the Ministry of Health of Russia dated 24.07.2015 No. 481n “On approval of model post-graduate professional programs of medical education in “Osteopathy” specialty” (Registered with the Ministry of Justice of Russia on 09.09.2015 No. 38835). (In Russ.).
8. Order of the Ministry of Health of Russia dated 28.04.2022 No. 292n “On approval of the Procedure for providing medical care to the population in the field of “Manual Medicine” (Registered with the Ministry of Justice of Russia on 12.06.2022 No. 68940). (In Russ.).
9. Order of the Ministry of Health of the Russian Soviet Federative Socialist Republic (RSFSR) dated 17.04.1991 No.67 “About the All-Russian Center for Manual Therapy. (In Russ.).
10. Order of the Ministry of Health of Russia dated 10.12.1997 No. 365 (as amended on 04.03.2011) "On the introduction of "Manual Therapy" specialty in the nomenclature of medical and pharmacy specialties" (Valid from 01.01.98 through 01.01.2021). (In Russ.).
11. Order of the Ministry of Health of the USSR dated 29.04.1988 No.341 “On approval of the estimated time standards for performing manual therapy procedures and the organization of patients’ visits to doctors practicing manual therapy methods”. (In Russ.).
12. Order of the Ministry of Labor of Russia dated 26.11.2018 No. 744n (as amended on 26.12.2018) “On approval of the professional standard of “A specialist in medical massage” (Registered with the Ministry of Justice of Russia on 11.12.2018 No. 52963). (In Russ.).
13. Federal Law dated 21.11.2011 No. 323-FZ “On fundamental principles of healthcare of the citizens in the Russian Federation”. (In Russ.).
