В статье представлены материалы исследования влияния остеопатического лечения на функции желудочно-кишечного тракта и качество жизни у детей с функциональным запором. В исследовании принимали участие 40 пациентов, в возрасте от 8 до 12 лет с признаками функционального запора по Римским критериям IV пересмотра. Длительность лечения - 8 недель. Проводился анализ жалоб, оценка качества жизни и уровня тревожности. Определено, что после остеопатического лечения у пациентов уменьшается количество предъявляемых жалоб, улучшаются показатели качества жизни, снижается уровень тревожности.
остеопатическое лечение, функциональный запор, качество жизни, соматическая дисфункция
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта относятся к часто встречающимся в общей детской популяции. По данным исследователей, распространенность патологии у детей старше 4 лет в разных странах мира варьирует от 14,1% [1] до 30% [2]. Большую часть составляет функциональный запор, дебютирующий на первом году жизни у 17-30% [1]. В РФ распространенность функциональных запоров у детей от 0 до 17 лет составляет от 25 до 59% [2,3]. Получению точных данных препятствует редкая обращаемость родителей за медицинской помощи [4].
По современным представлениям, запор определяется как нарушение функций кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, или систематическое недостаточное опорожнение кишечника [1]. Отмечается необходимость использования в диагностике Бристольской классификации стула.
Среди предикторов функциональных запоров у детей старше четырех лет выделяют заболевания желудочно-кишечного тракта у матери, раннее прекращение грудного вскармливания, кишечные инфекции в раннем возрасте, нарушение режима питания, психические травмы [5,6].
Среди провоцирующих факторов особо выделяют нарушение кишечной микрофлоры и нарушения регуляции по оси «мозг-кишечник» [7-9]. Есть данные, что у пациентов с функциональными нарушениями ЖКТ имеются различия в степени активности эмоциональных центров головного мозга, изменения вегетативной функции, нарушения функции оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники [7]. Вероятно, это может приводить к высокой частоте развития психоэмоциональных нарушений, нарушений сна, снижение показателей общего и вербального коэффициента интеллектуального развития [2]. Нарушение регулярного опорожнения кишечника оказывает негативное влияние на качество жизни ребенка и всей семьи [3].
Наличие большого количества факторов патогенеза (нарушение моторики, висцеральной чувствительности, мукозального гомеостаза) [6] приводит к необходимости проведения комплексной диагностики и длительного лечения.
Основными принципами лечения функциональных запоров являются активный двигательный режим, коррекция диеты с включением продуктов с высоким содержанием пищевых волокон, соблюдение питьевого режима, формирование привычки к регулярной дефекации препараты полиэтиленгликоля и невсасывающихся полисахаридов (лактулоза, лактикол) [1,4]. Важной составляющей реабилитации являются программы психологической поддержки пациентов и родителей. До настоящего момента нет эффективной монотерапии с получением стойкого положительного эффекта [3].
Лечение и профилактика повторных нарушений функциональных запоров затрудняется низкой приверженностью родителей к лечению после достижения первых положительных результатов [4].
С учетом большого числа патогенетических факторов, остеопатическое лечение может быть эффективным при коррекции функциональных запоров у детей старше 4 лет. В пилотном исследовании [10] показана соотносимая эффективность остеопатического лечения и применения невсасывающихся дисахаридов. В других пилотных исследованиях, проводимых среди взрослых, показано положительное влияние остеопатического лечения на частоту дефекации, нормализацию консистенции стула [11], нормализацию кишечной микрофлоры [12].
Учитывая недостаточное количество данных об эффективности остеопатического лечения при функциональных запорах у детей, необходимо проведение большего количества исследований.
Цель исследования: оценить влияние остеопатического лечения на качество жизни детей с функциональными запорами.
Задачи исследования:
1.Выявить часто встречающиеся соматические дисфункции у детей 8-12 лет с функциональными запорами.
2.Оценить эффективность остеопатического лечения функциональных запоров у детей 8-12 лет по динамике жалоб, показателей визуально-аналоговой шкалы боли, Бристольской шкалы формы кала в сравнении со стандартными алгоритмами лечения.
3.Сравнить динамику показателей качества жизни детей 8-12 лет с функциональными запорами после остеопатического и аллопатического лечения, используя специализированные опросники.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе Института остеопатической медицины имени В.Л. Андрианова, консультативно-диагностического центра для детей №2 (г. Санкт-Петербург) и детского медицинского центра «Вирилис» (г. Санкт-Петербург) с февраля 2021 года по февраль 2022 года. В ходе клинико-инструментального обследования детей в возрасте от 8 до 12 лет с диагнозом функциональный запор в дневном стационаре гастроэнтерологического отделения было выполнено: УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ФГДС, ирригография и ряд биохимических исследований для исключения органической патологии. На основании критериев включения и исключения было выделено 40 детей, включенных в дальнейшее исследование.
Критерии включения в исследование: дети от 8 до 12 лет с диагнозом функциональный запор согласно Римским критериям IV пересмотра; дети, рожденные путем естественных родов.
Критерии исключения: органические заболевания желудочно-кишечного тракта; органические заболевания центральной нервной системы; болезнь Гиршпрунга; дети, рожденные путем кесарева сечения.
Участники случайным образом были распределены на две группы. В основную группу вошли 20 детей, получающих остеопатическое лечение с диетотерапией. Группу контроля составили 20 детей, получавшие медикаментозное лечение и диетотерапию.
Методы исследования
Анамнестический метод
Для оценки анамнестических данных и клинических показателей у детей с функциональными запорами была разработана специализированная анкета. Клинико-анамнестическое обследование включало объективизацию субъективной оценки абдоминальной боли и боли при дефекации у детей на всех этапах исследования с помощью модифицированной 10-балльной визуально-аналоговой шкалы боли.
Бристольская шкала формы кала
Также для объективизации оценки проводимого лечения была использована Бристольская шкала формы кала. По Бристольской шкале оценивается форма, плотность и консистенция стула, по данным параметрам косвенно оценивается скорость транзита содержимого по кишечнику (от 10 до 100 часов). Типы 1 и 2 – плотные и используются для идентификации запора. Оценку проводили до начала и после окончания лечения в основной и контрольной группах.
Опросник PedsQL4.0 для оценки качества жизни детей 8-12 лет
Для оценки качества жизни использовался специализированный детский опросник качества жизни - Pediatrics Quality of Life Inventory - PedsQL4.0 для детей 8-12 лет, а параллельного опросника для родителей. С помощью опросника PedsQL4.0 проводилось изучение физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования. Опросник состоит из 23 вопросов, которые объединены в четыре шкалы (физическое функционирование; эмоциональное функционирование; социальное функционирование; ролевое функционирование; школьное функционирование). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, чем выше итоговая цифра, тем лучше качество жизни ребенка. Общий показатель качества жизни ребенка по всем шкалам оценивали путем вычисления среднего значения физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования. Оценку проводили до начала лечения и после его окончания в основной и контрольной группах.
Шкала самооценки Спилбергера Ч.Д. и Ханина Ю.Л.
Также для оценки параметров качества жизни была использована шкала самооценки или тревожности Спилбергера Ч.Д. и Ханина Ю.Л. Оценка параметра проводилась по причине того, что тревожность часто проявляется у детей с различными нарушениями физического функционирования и может проявляться длительными, затяжными, ежедневными симптомами, которые значительно снижают качество жизни.
В исследовании остеопатического статуса особое внимание уделялось выявлению дисфункций краниосакральной системы, внутрикостных повреждений затылочной кости и крестца, соматических дисфункций органов желудочно-кишечного тракта, а также торакоабдоминальной и тазовой диафрагмы. Использовались общепринятые схемы остеопатического обследования [13, 14, 15, 16, 17, 18].
Обследование краниосакральной системы заключалось в оценке ритма, амплитуды и силы краниосакрального механизма, выявлении шовных дисфункций костей черепа, внутрикостных повреждений, оценке синхронности движений затылочной кости и крестца. Соматические дисфункции крестца, затылочной кости и нарушение синхронности движений в совокупности могут являться причиной нарушения взаимодействия по оси «кишечник-мозг».
При обследовании позвоночника оценивалась подвижность позвоночных сегментов с акцентом на выявление ограничений подвижности в области прикрепления твердой мозговой оболочки (С0-С1, S1-S2), а также грудного отдела позвоночника, как зоны симпатической иннервации органов брюшной полости и места формирования большого и малого чревных нервов, и шейного отдела позвоночника, как уровня формирования диафрагмального нерва и тесной связи с основанием черепа. Дополнительно проводилась оценка синхронности движения и мышечного тонуса торакоабдоминальной и тазовой диафрагм.
При обследовании органов желудочно-кишечного тракта определялось состояние сфинктеров (кардиальный, пилорический, сфинктер Одди, дуодено-еюнальный, илео-цекальный), желудка, печени, желчного пузыря, а также отделов тонкой и толстой кишки (двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки и их брыжейки, слепой и сигмовидной кишки).
Дети контрольной группы продолжали назначенное врачом-гастроэнтерологом медикаментозное лечение, а именно слабительный препарат с осмотическими свойствами (макрогол), миотропный спазмолитик (мебеверин), синбиотик (нормобакт L).
В основной группе проводилось остеопатическое лечение с учетом обнаруженных соматических дисфункций.
Обе группы (контрольная и основная) придерживались диетологических рекомендаций, данных лечащим врачом-гастроэнтерологом.
В рамках методологии остеопатического лечения было выделено три последовательных этапа: 1) улучшение показателей краниосакрального механизма; 2) нормализация подвижности (мобильности и мотильности) внутренних органов брюшной полости; 3) нормализация гемо- ликвородинамики для улучшения функции оси «кишечник-мозг», функции вегетативной нервной системы. На каждом этапе остеопатического лечения применялись специфические техники.
Остеопатическое лечение проводилось 1 раз в 2 недели, продолжалось в течение 2 месяцев. Подбор техник, используемых на каждом сеансе, определялся индивидуально, в соответствии с клиническими проявлениями и выявленными соматическими дисфункциями.
Методы статистической обработки результатов
Статистическая обработка результатов проводилась в Microsoft Office Excel и с помощью пакета STATISTICA 7.0. Для оценки значимости различия частоты остеопатических дисфункций и других частотных параметров до и после лечения использовался критерий хи-квадрат Пирсона. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.
Результаты исследования
По результатам сбора анамнеза жизни было установлено, что у всех обследованных детей на первом году жизни наблюдались функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, а именно – частые срыгивания, неустойчивый стул, затяжные колики. С переходом на общий стол и созреванием нервных структур и структур желудочно-кишечного тракта частота встречаемости симптомов уменьшалась. Однако смена социальной среды – поступление в школу, изменение режима дня, труда и отдыха, пребывание в новом коллективе - послужило фактором возвращение симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта, появление склонности к запорам и часто рецидивирующим абдоминальным болям, плохо купируемым средствами аллопатической медицины.
Анализ жалоб на основе специализированной анкеты
Все дети из контрольной и основной групп жаловались на задержку стула до 3-4 дней и абдоминальные боли различной интенсивности. На неполное опорожнение кишечника и боли при дефекации предъявляли жалобы 70% и 60 % детей в основной и контрольной группе соответственно. Твердый и сухой стул (преимущественно 1 тип по Бристольской шкале) наблюдался у 60% детей в обеих группах. У остальных детей форма кала варьировала от 2 типа к 3 типу и не вызывала болевой симптоматики со стороны прямой кишки. Лишь один человек имел жалобу на редкое каломазание, этот критерий не был включен в перечень жалоб, так как не являлся значимым в данной выборке, хотя имеет сильное влияние на качество жизни ребенка.
Результаты оценки боли в животе по адаптированной для детей визуально-аналоговой шкале боли от 1 до 10 баллов на этапе обследования составили 4,4 балла в основной группе и 5,1 в контрольной, что соответствует «умеренной боли, которая мешает обычной жизни не дает забыть о себе».
Результаты оценки боли при дефекации по адаптированной для детей визуально-аналоговой шкале боли от 1 до 10 баллов на этапе обследования составили 3,1 балла в основной и 2,1 балла в контрольной группе, что соответствует «слабой боли, терпимой и не доставляющей дискомфорта».
Опросник PedsQL 4.0 для оценки качества жизни детей 8-12 лет
Результат обработки анкет по оценке качества жизни выявил следующие показатели - дети в контрольной и основной группах определяли качество своей жизни на 61,4 и 60,7 баллов соответственно. Физическое функционирование на этапе обследования основная группа оценивала в 65,3 балла, контрольная в 64,01 балл, а психосоциальное функционирование на 60,42 и 56,32 балла. Родители в целом оценивали качество жизни своих детей на тех же уровнях или незначительно выше.
Шкала самооценки Спилбергера Ч.Д. и Ханина Ю.Л.
В результате оценки показателей по шкале самооценки было выявлено среднее значение умеренного уровня личностной и реактивной тревожности, в связи с чем в дальнейшем для удобства их объединили в понятие «тревожность», в динамике эти показатели также синхронно видоизменялись. Лишь два человека и в контрольной и основной группах имели высокий уровень тревожности, который коррелировал с повышенными показателями болей по ВАШ боли и более длительной задержкой стула по сравнению с другими детьми в группе. Два пациента в каждой группе имели низкий уровень тревожности. В итоге, можно сделать вывод о том, что функциональный запор и сопровождающая его клиническая симптоматика могут провоцировать повышенную тревожность у детей, как в контрольной, так и в основной группах.
Анализ остеопатического статуса
Практически у всех обследованных детей выявлены внутрикостные повреждения затылочной кости (100 % основной группы и 90% контрольной), и у большинства внутрикостные повреждения крестца (80% в основной и 70% в контрольной группе).
При обследовании позвоночника у 100 % детей в контрольной группе и у 90% в основной были выявлены соматические дисфункции на уровне сегмента C3-C5, в зоне формирования диафрагмального нерва, что может объяснять высокую (100%) частоту выявления дисфункции торакоабдоминальной диафрагмы. Также внимание уделялось тазовой диафрагме, как субстрату возникновения диссинергии мышц тазового дна и влиянию на функционирования органов брюшной полости при асинхронизме с торакоабдоминальной диафрагмой, её дисфункции выявлялись в 100% случаев у детей обеих групп.
При остеопатическом обследовании внутренних органов обнаружено, что в обеих группах у 100% детей выявлялись соматические дисфункции печени, желчного пузыря, сфинктера Одди, пилорического сфинктера, а также дисфункция тонкой кишки и её брыжейки. Дисфункция сигмовидной кишки выявлялась в 100% случаев в основной группе и 90% в контрольной.
При обследовании краниосакральной системы признаки компрессии сфенобазилярного симфиза (низкие показатели ритма, амплитуды и силы краниосакрального механизма) обнаружены у 50% пациентов основной группе и 30% контрольной.
Основная и контрольная группы по характеристикам остеопатического статуса были сопоставимы и не имели достоверных различий.
Оценка динамики жалоб после лечения
Остеопатическое лечение показало эффективность в уменьшении частоты встречаемости таких жалоб, как абдоминальная боль (χ2 = 12,9; p <0,001), задержка стула (χ2 = 7,9; p <0,01), чувство неполного опорожнения (χ2 = 5,2; p <0,05), боль при дефекации (χ2 = 5,2; p <0,05), сухой и твердый стул (χ2 = 3,5; p <0,05). В контрольной группе, где дети принимали курс слабительных препаратов, получены лучшие результаты относительно частоты дефекации (χ2 = 5,9; p <0,05) и характера стула (χ2 = 5,9; p <0,05). При этом в контрольной группе после лечения незначительно изменилась частота встречаемости жалоб на абдоминальную боль (χ2 = 0,5; p >0,05) и боль при дефекации (χ2 = 3,5; p >0,05).
Динамика изменений показателей форм кала по Бристольской шкале оказалась одинакова на фоне остеопатического (M(m) = 3,1(0,31); p = 0,001) и аллопатического лечения (M(m) = 3,4(0,16); p = 0,001). В обеих группах отмечалась тенденция к формированию более мягких каловых масс, не вызывающих дополнительный дискомфорт при дефекации.
Оценка показателей качества жизни детей с функциональными запорами после лечения
После проведенного остеопатического лечения качество жизни в основной группе выросло на 12,4% (M(m) = 73,8(3,99); p = 0,001), в контрольной же группе на 7,7 % (M(m) = 68,39(2,94); p = 0,037), что практически в 2 раза меньше по сравнению с основной. По оценке родителей, качество жизни их детей изменилось на 11,5% для основной (M(m) = 75,54(4,31); p = 0,001) и 12,9% (M(m) = 75,59(4,96); p = 0,004) для контрольной.
Наиболее значимо изменился параметр психосоциального функционирования: в основной группе на 13% (M(m) = 73,59(4,14); p = 0,013), в контрольной на 7,6% (M(m) = 63,9(3,50); p = 0,675). По мнению родителей основной группы психосоциальное функционирование детей улучшилось на 17,6% (M(m) = 76,12(5,07); p = 0,001), в контрольной группе на 4,3% (M(m) = 70,75(5,15); p = 0,083).
Показатели физического функционирования в контрольной группе остались на прежнем уровне по мнению детей (M(m) = 63,94(3,45); p = 0,751) и по мнению родителей (M(m) = 71,79(5,46); p = 0,675), а в основной группе увеличились в среднем на 8,3% по мнению детей (M(m) = 73,74(5.45); p = 0,0001).
По оценке шкалы самооценки Спилбергера Ч.Д. и Ханина Ю.Л., тревожность в обеих группах была умеренной (M(m) = 2(0,21)), после лечения в основной группе снизилась на 0,7 балла (M(m) = 1,3(0,15); p = 0,025), в контрольной на 0,3 балла (M(m) = 1,7(0,21); p = 0,001).
Анализ остеопатического статуса после лечения
В результате остеопатического лечения удалось достичь коррекции компрессии СБС у всех детей (χ2 = 7,9; p <0,05), коррекции внутрикостных повреждений затылочной кости в 80% случаев (χ2 = 10,2; p <0,01), крестца в 70% случаев (χ2 = 5; p <0,05). В группе контроля эти показатели остались практически неизменными, внутрикостные повреждения сохранялись в тех же процентных соотношениях (χ2 = 0 – 0,6; p >0,05).
Также удалось достичь синергии тонуса тазовой (χ2 = 12,9; p <0,001) и торакоабдоминальной диафрагм на 90% (χ2 = 12,9; p <0,001). У одного участника из основной группы сохранялся гипертонус торакоабдоминальной диафрагмы, сочетающийся со сохраняющейся соматической дисфункцией тонкой кишки и плохо поддающимся коррекции внутрикостным повреждением крестца. В контрольной группе подвижность диафрагм восстанавливалась в 20% случаев, показатели не являются статистически значимыми (χ2 = 0,6; p >0,05).
За период лечения в основной группе удалось добиться коррекции соматических дисфункций желудка (χ2 = 7,9; p <0,01), тонкой кишки (χ2 = 7,9; p <0,01), печени и желчевыводящих путей (χ2 = 16,2; p <0,001), сигмовидной кишки (χ2 = 12,9; p <0,001). В контрольной группе не было выявлено влияния лечения на дисфункции желудка (χ2 = 0,2; p >0,05), тонкой кишки (χ2 = 0,6; p >0,05), печени и желчевыводящих путей (χ2 = 0,6; p >0,05), сигмовидной кишки (χ2 = 0,3; p >0,05).
В основной группе частота встречаемости соматических дисфункций грудного (χ2 = 10,2; p <0,01) и шейного (χ2 = 10,2; p <0,01) отделов позвоночника уменьшилась на 80%. В группе контроля указанные соматические дисфункции поддавались самокоррекции в редких случаях (χ2 = 0 – 0,6; p >0,05).
На фоне остеопатического лечения отмечено улучшение параметров краниосакрального механизма в основной группе детей, по сравнению с исходным данными, что выражалось в достоверно значимом увеличении его амплитуды и силы. Амплитуда увеличилась в 1,6 раза (p = 0,001), сила в 1,5 раза (p = 0,022) по сравнению с показателями до лечения. Показатели изменения ритма краниосакрального механизма в основной (p = 0,096) и контрольной (p = 0,780) группах оказались статистически незначимыми.
Выводы
1. Для обследованных детей с функциональными запорами характерны высокая частота выявления внутрикостных повреждений затылочной кости (100%), внутрикостных повреждений крестца (90%), дисфункции грудного и шейного отделов позвоночника (100%), дисфункций торакоабдоминальной и тазовой диафрагм (100%), дисфункции печени и желчного пузыря (100%), дисфункция тонкой и сигмовидной кишки (100%), дисфункции сфинктеров желудочно-кишечного тракта (70%).
2. Остеопатическое лечение более эффективно в коррекции абдоминальной боли и боли при дефекации, менее эффективно в воздействии на консистенцию стула, чем медикаментозная терапия. Остеопатическое лечение привело к достоверному снижению частоты выявленных соматических дисфункций в основной группе по сравнению с контрольной группой.
3. После проведенного остеопатического лечения отмечено достоверное улучшение параметров качества жизни детей с функциональными запорами на 12,4%, параметров психосоциального функционирования на 13%, физического функционирования на 8,3%. При оценке динамики показателей результатов в контрольной и основной группе с высоким и умеренным уровнем тревожности, отмечается, что после остеопатического лечения уровень тревожности снижался в большинстве случаев до умеренной и легкой степени соответственно, а в контрольной группе чаще оставался неизменным.
Практические рекомендации
Для оптимизации лечения функциональных запоров у детей предлагается реализовать следующие рекомендации:
• включить остеопатическую диагностику и лечение в схему амбулаторного лечения детей с функциональными запорами для более эффективной коррекции состояния;
• акцентировать внимание на улучшении качества жизни детей с функциональными запорами, предупреждать возникновение тревожности и использовать остеопатию и её принципы для улучшения качества функционирования ребенка на физическом и психосоциальном уровнях.
1. Эрдес С.И. Функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта у детей, актуальные подходы и практические наработки. Лечащий Врач. 2020;9:36-43. https://doi.org/10.26295/OS.2020.28.11.008
2. Кильдиярова Р. Р. Функциональные гастроинтестинальные нарушения в детском возрасте // Смоленский медицинский альманах. 2020;2:184-190 https://doi.org/10.37903/sma.2020.2.38.
3. Захарова И. Н., Куликов А. Г., Творогова Т. М. [и др.] Функциональный запор у детей: лечение и реабилитация // Лечащий врач. 2018;6:25.
4. Денисов М.Ю., Кильдиярова Р.Р., Якушин А.С., Сарычева Е.Г., Морозова О.Н. Оценка эффективности диспансеризации детей с функциональным запором. Вопросы детской диетологии. 2017;15(5):44-49. https://doi.org/10.20953/1727-5784-2017-5-44-49
5. Ревнова М.О., Мишкина Т.В, Сергейчук Е.В, Шатрова Ю.А. Предикторы развития функциональных расстройств органов пищеварения у детей // Forcipe. 2019;2(2):19-23.
6. Грибакин С.Г., Хасанов И.А., Лаврова Т.Е. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей: текущие проблемы и отдаленные последствия. Вопросы детской диетологии. 2020;18(3):82-90. (In Russ.). https://doi.org/10.20953/1727-5784-2020-3-82-90
7. Крутихина С.Б., Горелов А.В. Cовременные возможности терапии синдрома раздраженного кишечника, мировой опыт: обзор литературы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;150(2):137-141.
8. Рылова Н.В., Жолинский А.В., Самойлов А.С. Роль микробиоты кишечника в поддержании гомеостаза организма // Современные проблемы науки и образования. 2019;6:204
9. Тренева Е.В., Булгакова С.В., Романчук П.И. [и др.] Мозг и микробиота: нейроэндокринные и гериатрические аспекты // Бюллетень науки и практики. 2019;5(9):26-52. https://doi.org/10.33619/2414-2948/46/03
10. Tarsuslu T, Bol H, Simşek IE, Toylan IE, & Cam S. The effects of osteopathic treatment on constipation in children with cerebral palsy: a pilot study. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 2009;32(8):648-653. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2009.08.016
11. Belvaux A, Bouchoucha M, Benamouzig R. Osteopathic management of chronic constipation in women patients. Results of a pilot study. Clinics and research in hepatology and gastroenterology. 2017;41(5):602-611. https://doi.org/10.1016/j.clinre.2016.12.003
12. Mancini JD, Yao S, Martinez LR, Shakil H, Li TS. Gut Microbiome Changes with Osteopathic Treatment of Constipation in Parkinson's Disease: A Pilot Study. Neurology (E-Cronicon). 2021;13(2):19-33.
13. Егорова И.А., Михайлова Е.С. Краниальная остеопатия. Руководство для врачей 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2013. 500 с., ил.
14. Остеопатия в разделах. Часть I: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И.А. Егоровой. СПб.: СПбМАПО, 2016. 160 с.
15. Остеопатия в разделах. Часть II: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И.А. Егоровой. СПб.: СПбМАПО, 2017. 224 с.
16. Остеопатия в разделах. Часть III: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И.А. Егоровой. СПб.: СПбМАПО, 2014. 206 с.
17. Остеопатия в разделах. Часть IV: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И.А. Егоровой. СПб.: СПбМАПО, 2016. 280 с.
18. Остеопатия в разделах. Часть VI: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И.А. Егоровой. СПб.: СПбМАПО, 2017. 120 с.
