The article presents the records of a study of the effect of osteopathic treatment on gastrointestinal functions and quality of life in children with functional constipation. The study involved 40 patients, aged from 8 to 12, with signs of functional constipation according to Rome IV criteria, revision. The treatment duration was 8 weeks. Complaints were analysed, life quality and anxiety level were evaluated. It was found out that after osteopathic treatment the number of complaints decreased, quality of life indices improved, and the anxiety level decreased.
osteopathic treatment, functional constipation, quality of life, somatic dysfunction
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта относятся к часто встречающимся в общей детской популяции. По данным исследователей, распространенность патологии у детей старше 4 лет в разных странах мира варьирует от 14,1% [1] до 30% [2]. Большую часть составляет функциональный запор, дебютирующий на первом году жизни у 17-30% [1]. В РФ распространенность функциональных запоров у детей от 0 до 17 лет составляет от 25 до 59% [2,3]. Получению точных данных препятствует редкая обращаемость родителей за медицинской помощи [4].
По современным представлениям, запор определяется как нарушение функций кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, или систематическое недостаточное опорожнение кишечника [1]. Отмечается необходимость использования в диагностике Бристольской классификации стула.
Среди предикторов функциональных запоров у детей старше четырех лет выделяют заболевания желудочно-кишечного тракта у матери, раннее прекращение грудного вскармливания, кишечные инфекции в раннем возрасте, нарушение режима питания, психические травмы [5,6].
Среди провоцирующих факторов особо выделяют нарушение кишечной микрофлоры и нарушения регуляции по оси «мозг-кишечник» [7-9]. Есть данные, что у пациентов с функциональными нарушениями ЖКТ имеются различия в степени активности эмоциональных центров головного мозга, изменения вегетативной функции, нарушения функции оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники [7]. Вероятно, это может приводить к высокой частоте развития психоэмоциональных нарушений, нарушений сна, снижение показателей общего и вербального коэффициента интеллектуального развития [2]. Нарушение регулярного опорожнения кишечника оказывает негативное влияние на качество жизни ребенка и всей семьи [3].
Наличие большого количества факторов патогенеза (нарушение моторики, висцеральной чувствительности, мукозального гомеостаза) [6] приводит к необходимости проведения комплексной диагностики и длительного лечения.
Основными принципами лечения функциональных запоров являются активный двигательный режим, коррекция диеты с включением продуктов с высоким содержанием пищевых волокон, соблюдение питьевого режима, формирование привычки к регулярной дефекации препараты полиэтиленгликоля и невсасывающихся полисахаридов (лактулоза, лактикол) [1,4]. Важной составляющей реабилитации являются программы психологической поддержки пациентов и родителей. До настоящего момента нет эффективной монотерапии с получением стойкого положительного эффекта [3].
Лечение и профилактика повторных нарушений функциональных запоров затрудняется низкой приверженностью родителей к лечению после достижения первых положительных результатов [4].
С учетом большого числа патогенетических факторов, остеопатическое лечение может быть эффективным при коррекции функциональных запоров у детей старше 4 лет. В пилотном исследовании [10] показана соотносимая эффективность остеопатического лечения и применения невсасывающихся дисахаридов. В других пилотных исследованиях, проводимых среди взрослых, показано положительное влияние остеопатического лечения на частоту дефекации, нормализацию консистенции стула [11], нормализацию кишечной микрофлоры [12].
Учитывая недостаточное количество данных об эффективности остеопатического лечения при функциональных запорах у детей, необходимо проведение большего количества исследований.
Цель исследования: оценить влияние остеопатического лечения на качество жизни детей с функциональными запорами.
Задачи исследования:
1.Выявить часто встречающиеся соматические дисфункции у детей 8-12 лет с функциональными запорами.
2.Оценить эффективность остеопатического лечения функциональных запоров у детей 8-12 лет по динамике жалоб, показателей визуально-аналоговой шкалы боли, Бристольской шкалы формы кала в сравнении со стандартными алгоритмами лечения.
3.Сравнить динамику показателей качества жизни детей 8-12 лет с функциональными запорами после остеопатического и аллопатического лечения, используя специализированные опросники.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе Института остеопатической медицины имени В.Л. Андрианова, консультативно-диагностического центра для детей №2 (г. Санкт-Петербург) и детского медицинского центра «Вирилис» (г. Санкт-Петербург) с февраля 2021 года по февраль 2022 года. В ходе клинико-инструментального обследования детей в возрасте от 8 до 12 лет с диагнозом функциональный запор в дневном стационаре гастроэнтерологического отделения было выполнено: УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ФГДС, ирригография и ряд биохимических исследований для исключения органической патологии. На основании критериев включения и исключения было выделено 40 детей, включенных в дальнейшее исследование.
Критерии включения в исследование: дети от 8 до 12 лет с диагнозом функциональный запор согласно Римским критериям IV пересмотра; дети, рожденные путем естественных родов.
Критерии исключения: органические заболевания желудочно-кишечного тракта; органические заболевания центральной нервной системы; болезнь Гиршпрунга; дети, рожденные путем кесарева сечения.
Участники случайным образом были распределены на две группы. В основную группу вошли 20 детей, получающих остеопатическое лечение с диетотерапией. Группу контроля составили 20 детей, получавшие медикаментозное лечение и диетотерапию.
Методы исследования
Анамнестический метод
Для оценки анамнестических данных и клинических показателей у детей с функциональными запорами была разработана специализированная анкета. Клинико-анамнестическое обследование включало объективизацию субъективной оценки абдоминальной боли и боли при дефекации у детей на всех этапах исследования с помощью модифицированной 10-балльной визуально-аналоговой шкалы боли.
Бристольская шкала формы кала
Также для объективизации оценки проводимого лечения была использована Бристольская шкала формы кала. По Бристольской шкале оценивается форма, плотность и консистенция стула, по данным параметрам косвенно оценивается скорость транзита содержимого по кишечнику (от 10 до 100 часов). Типы 1 и 2 – плотные и используются для идентификации запора. Оценку проводили до начала и после окончания лечения в основной и контрольной группах.
Опросник PedsQL4.0 для оценки качества жизни детей 8-12 лет
Для оценки качества жизни использовался специализированный детский опросник качества жизни - Pediatrics Quality of Life Inventory - PedsQL4.0 для детей 8-12 лет, а параллельного опросника для родителей. С помощью опросника PedsQL4.0 проводилось изучение физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования. Опросник состоит из 23 вопросов, которые объединены в четыре шкалы (физическое функционирование; эмоциональное функционирование; социальное функционирование; ролевое функционирование; школьное функционирование). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, чем выше итоговая цифра, тем лучше качество жизни ребенка. Общий показатель качества жизни ребенка по всем шкалам оценивали путем вычисления среднего значения физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования. Оценку проводили до начала лечения и после его окончания в основной и контрольной группах.
Шкала самооценки Спилбергера Ч.Д. и Ханина Ю.Л.
Также для оценки параметров качества жизни была использована шкала самооценки или тревожности Спилбергера Ч.Д. и Ханина Ю.Л. Оценка параметра проводилась по причине того, что тревожность часто проявляется у детей с различными нарушениями физического функционирования и может проявляться длительными, затяжными, ежедневными симптомами, которые значительно снижают качество жизни.
В исследовании остеопатического статуса особое внимание уделялось выявлению дисфункций краниосакральной системы, внутрикостных повреждений затылочной кости и крестца, соматических дисфункций органов желудочно-кишечного тракта, а также торакоабдоминальной и тазовой диафрагмы. Использовались общепринятые схемы остеопатического обследования [13, 14, 15, 16, 17, 18].
Обследование краниосакральной системы заключалось в оценке ритма, амплитуды и силы краниосакрального механизма, выявлении шовных дисфункций костей черепа, внутрикостных повреждений, оценке синхронности движений затылочной кости и крестца. Соматические дисфункции крестца, затылочной кости и нарушение синхронности движений в совокупности могут являться причиной нарушения взаимодействия по оси «кишечник-мозг».
При обследовании позвоночника оценивалась подвижность позвоночных сегментов с акцентом на выявление ограничений подвижности в области прикрепления твердой мозговой оболочки (С0-С1, S1-S2), а также грудного отдела позвоночника, как зоны симпатической иннервации органов брюшной полости и места формирования большого и малого чревных нервов, и шейного отдела позвоночника, как уровня формирования диафрагмального нерва и тесной связи с основанием черепа. Дополнительно проводилась оценка синхронности движения и мышечного тонуса торакоабдоминальной и тазовой диафрагм.
При обследовании органов желудочно-кишечного тракта определялось состояние сфинктеров (кардиальный, пилорический, сфинктер Одди, дуодено-еюнальный, илео-цекальный), желудка, печени, желчного пузыря, а также отделов тонкой и толстой кишки (двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки и их брыжейки, слепой и сигмовидной кишки).
Дети контрольной группы продолжали назначенное врачом-гастроэнтерологом медикаментозное лечение, а именно слабительный препарат с осмотическими свойствами (макрогол), миотропный спазмолитик (мебеверин), синбиотик (нормобакт L).
В основной группе проводилось остеопатическое лечение с учетом обнаруженных соматических дисфункций.
Обе группы (контрольная и основная) придерживались диетологических рекомендаций, данных лечащим врачом-гастроэнтерологом.
В рамках методологии остеопатического лечения было выделено три последовательных этапа: 1) улучшение показателей краниосакрального механизма; 2) нормализация подвижности (мобильности и мотильности) внутренних органов брюшной полости; 3) нормализация гемо- ликвородинамики для улучшения функции оси «кишечник-мозг», функции вегетативной нервной системы. На каждом этапе остеопатического лечения применялись специфические техники.
Остеопатическое лечение проводилось 1 раз в 2 недели, продолжалось в течение 2 месяцев. Подбор техник, используемых на каждом сеансе, определялся индивидуально, в соответствии с клиническими проявлениями и выявленными соматическими дисфункциями.
Методы статистической обработки результатов
Статистическая обработка результатов проводилась в Microsoft Office Excel и с помощью пакета STATISTICA 7.0. Для оценки значимости различия частоты остеопатических дисфункций и других частотных параметров до и после лечения использовался критерий хи-квадрат Пирсона. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.
Результаты исследования
По результатам сбора анамнеза жизни было установлено, что у всех обследованных детей на первом году жизни наблюдались функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, а именно – частые срыгивания, неустойчивый стул, затяжные колики. С переходом на общий стол и созреванием нервных структур и структур желудочно-кишечного тракта частота встречаемости симптомов уменьшалась. Однако смена социальной среды – поступление в школу, изменение режима дня, труда и отдыха, пребывание в новом коллективе - послужило фактором возвращение симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта, появление склонности к запорам и часто рецидивирующим абдоминальным болям, плохо купируемым средствами аллопатической медицины.
Анализ жалоб на основе специализированной анкеты
Все дети из контрольной и основной групп жаловались на задержку стула до 3-4 дней и абдоминальные боли различной интенсивности. На неполное опорожнение кишечника и боли при дефекации предъявляли жалобы 70% и 60 % детей в основной и контрольной группе соответственно. Твердый и сухой стул (преимущественно 1 тип по Бристольской шкале) наблюдался у 60% детей в обеих группах. У остальных детей форма кала варьировала от 2 типа к 3 типу и не вызывала болевой симптоматики со стороны прямой кишки. Лишь один человек имел жалобу на редкое каломазание, этот критерий не был включен в перечень жалоб, так как не являлся значимым в данной выборке, хотя имеет сильное влияние на качество жизни ребенка.
Результаты оценки боли в животе по адаптированной для детей визуально-аналоговой шкале боли от 1 до 10 баллов на этапе обследования составили 4,4 балла в основной группе и 5,1 в контрольной, что соответствует «умеренной боли, которая мешает обычной жизни не дает забыть о себе».
Результаты оценки боли при дефекации по адаптированной для детей визуально-аналоговой шкале боли от 1 до 10 баллов на этапе обследования составили 3,1 балла в основной и 2,1 балла в контрольной группе, что соответствует «слабой боли, терпимой и не доставляющей дискомфорта».
Опросник PedsQL 4.0 для оценки качества жизни детей 8-12 лет
Результат обработки анкет по оценке качества жизни выявил следующие показатели - дети в контрольной и основной группах определяли качество своей жизни на 61,4 и 60,7 баллов соответственно. Физическое функционирование на этапе обследования основная группа оценивала в 65,3 балла, контрольная в 64,01 балл, а психосоциальное функционирование на 60,42 и 56,32 балла. Родители в целом оценивали качество жизни своих детей на тех же уровнях или незначительно выше.
Шкала самооценки Спилбергера Ч.Д. и Ханина Ю.Л.
В результате оценки показателей по шкале самооценки было выявлено среднее значение умеренного уровня личностной и реактивной тревожности, в связи с чем в дальнейшем для удобства их объединили в понятие «тревожность», в динамике эти показатели также синхронно видоизменялись. Лишь два человека и в контрольной и основной группах имели высокий уровень тревожности, который коррелировал с повышенными показателями болей по ВАШ боли и более длительной задержкой стула по сравнению с другими детьми в группе. Два пациента в каждой группе имели низкий уровень тревожности. В итоге, можно сделать вывод о том, что функциональный запор и сопровождающая его клиническая симптоматика могут провоцировать повышенную тревожность у детей, как в контрольной, так и в основной группах.
Анализ остеопатического статуса
Практически у всех обследованных детей выявлены внутрикостные повреждения затылочной кости (100 % основной группы и 90% контрольной), и у большинства внутрикостные повреждения крестца (80% в основной и 70% в контрольной группе).
При обследовании позвоночника у 100 % детей в контрольной группе и у 90% в основной были выявлены соматические дисфункции на уровне сегмента C3-C5, в зоне формирования диафрагмального нерва, что может объяснять высокую (100%) частоту выявления дисфункции торакоабдоминальной диафрагмы. Также внимание уделялось тазовой диафрагме, как субстрату возникновения диссинергии мышц тазового дна и влиянию на функционирования органов брюшной полости при асинхронизме с торакоабдоминальной диафрагмой, её дисфункции выявлялись в 100% случаев у детей обеих групп.
При остеопатическом обследовании внутренних органов обнаружено, что в обеих группах у 100% детей выявлялись соматические дисфункции печени, желчного пузыря, сфинктера Одди, пилорического сфинктера, а также дисфункция тонкой кишки и её брыжейки. Дисфункция сигмовидной кишки выявлялась в 100% случаев в основной группе и 90% в контрольной.
При обследовании краниосакральной системы признаки компрессии сфенобазилярного симфиза (низкие показатели ритма, амплитуды и силы краниосакрального механизма) обнаружены у 50% пациентов основной группе и 30% контрольной.
Основная и контрольная группы по характеристикам остеопатического статуса были сопоставимы и не имели достоверных различий.
Оценка динамики жалоб после лечения
Остеопатическое лечение показало эффективность в уменьшении частоты встречаемости таких жалоб, как абдоминальная боль (χ2 = 12,9; p <0,001), задержка стула (χ2 = 7,9; p <0,01), чувство неполного опорожнения (χ2 = 5,2; p <0,05), боль при дефекации (χ2 = 5,2; p <0,05), сухой и твердый стул (χ2 = 3,5; p <0,05). В контрольной группе, где дети принимали курс слабительных препаратов, получены лучшие результаты относительно частоты дефекации (χ2 = 5,9; p <0,05) и характера стула (χ2 = 5,9; p <0,05). При этом в контрольной группе после лечения незначительно изменилась частота встречаемости жалоб на абдоминальную боль (χ2 = 0,5; p >0,05) и боль при дефекации (χ2 = 3,5; p >0,05).
Динамика изменений показателей форм кала по Бристольской шкале оказалась одинакова на фоне остеопатического (M(m) = 3,1(0,31); p = 0,001) и аллопатического лечения (M(m) = 3,4(0,16); p = 0,001). В обеих группах отмечалась тенденция к формированию более мягких каловых масс, не вызывающих дополнительный дискомфорт при дефекации.
Оценка показателей качества жизни детей с функциональными запорами после лечения
После проведенного остеопатического лечения качество жизни в основной группе выросло на 12,4% (M(m) = 73,8(3,99); p = 0,001), в контрольной же группе на 7,7 % (M(m) = 68,39(2,94); p = 0,037), что практически в 2 раза меньше по сравнению с основной. По оценке родителей, качество жизни их детей изменилось на 11,5% для основной (M(m) = 75,54(4,31); p = 0,001) и 12,9% (M(m) = 75,59(4,96); p = 0,004) для контрольной.
Наиболее значимо изменился параметр психосоциального функционирования: в основной группе на 13% (M(m) = 73,59(4,14); p = 0,013), в контрольной на 7,6% (M(m) = 63,9(3,50); p = 0,675). По мнению родителей основной группы психосоциальное функционирование детей улучшилось на 17,6% (M(m) = 76,12(5,07); p = 0,001), в контрольной группе на 4,3% (M(m) = 70,75(5,15); p = 0,083).
Показатели физического функционирования в контрольной группе остались на прежнем уровне по мнению детей (M(m) = 63,94(3,45); p = 0,751) и по мнению родителей (M(m) = 71,79(5,46); p = 0,675), а в основной группе увеличились в среднем на 8,3% по мнению детей (M(m) = 73,74(5.45); p = 0,0001).
По оценке шкалы самооценки Спилбергера Ч.Д. и Ханина Ю.Л., тревожность в обеих группах была умеренной (M(m) = 2(0,21)), после лечения в основной группе снизилась на 0,7 балла (M(m) = 1,3(0,15); p = 0,025), в контрольной на 0,3 балла (M(m) = 1,7(0,21); p = 0,001).
Анализ остеопатического статуса после лечения
В результате остеопатического лечения удалось достичь коррекции компрессии СБС у всех детей (χ2 = 7,9; p <0,05), коррекции внутрикостных повреждений затылочной кости в 80% случаев (χ2 = 10,2; p <0,01), крестца в 70% случаев (χ2 = 5; p <0,05). В группе контроля эти показатели остались практически неизменными, внутрикостные повреждения сохранялись в тех же процентных соотношениях (χ2 = 0 – 0,6; p >0,05).
Также удалось достичь синергии тонуса тазовой (χ2 = 12,9; p <0,001) и торакоабдоминальной диафрагм на 90% (χ2 = 12,9; p <0,001). У одного участника из основной группы сохранялся гипертонус торакоабдоминальной диафрагмы, сочетающийся со сохраняющейся соматической дисфункцией тонкой кишки и плохо поддающимся коррекции внутрикостным повреждением крестца. В контрольной группе подвижность диафрагм восстанавливалась в 20% случаев, показатели не являются статистически значимыми (χ2 = 0,6; p >0,05).
За период лечения в основной группе удалось добиться коррекции соматических дисфункций желудка (χ2 = 7,9; p <0,01), тонкой кишки (χ2 = 7,9; p <0,01), печени и желчевыводящих путей (χ2 = 16,2; p <0,001), сигмовидной кишки (χ2 = 12,9; p <0,001). В контрольной группе не было выявлено влияния лечения на дисфункции желудка (χ2 = 0,2; p >0,05), тонкой кишки (χ2 = 0,6; p >0,05), печени и желчевыводящих путей (χ2 = 0,6; p >0,05), сигмовидной кишки (χ2 = 0,3; p >0,05).
В основной группе частота встречаемости соматических дисфункций грудного (χ2 = 10,2; p <0,01) и шейного (χ2 = 10,2; p <0,01) отделов позвоночника уменьшилась на 80%. В группе контроля указанные соматические дисфункции поддавались самокоррекции в редких случаях (χ2 = 0 – 0,6; p >0,05).
На фоне остеопатического лечения отмечено улучшение параметров краниосакрального механизма в основной группе детей, по сравнению с исходным данными, что выражалось в достоверно значимом увеличении его амплитуды и силы. Амплитуда увеличилась в 1,6 раза (p = 0,001), сила в 1,5 раза (p = 0,022) по сравнению с показателями до лечения. Показатели изменения ритма краниосакрального механизма в основной (p = 0,096) и контрольной (p = 0,780) группах оказались статистически незначимыми.
Выводы
1. Для обследованных детей с функциональными запорами характерны высокая частота выявления внутрикостных повреждений затылочной кости (100%), внутрикостных повреждений крестца (90%), дисфункции грудного и шейного отделов позвоночника (100%), дисфункций торакоабдоминальной и тазовой диафрагм (100%), дисфункции печени и желчного пузыря (100%), дисфункция тонкой и сигмовидной кишки (100%), дисфункции сфинктеров желудочно-кишечного тракта (70%).
2. Остеопатическое лечение более эффективно в коррекции абдоминальной боли и боли при дефекации, менее эффективно в воздействии на консистенцию стула, чем медикаментозная терапия. Остеопатическое лечение привело к достоверному снижению частоты выявленных соматических дисфункций в основной группе по сравнению с контрольной группой.
3. После проведенного остеопатического лечения отмечено достоверное улучшение параметров качества жизни детей с функциональными запорами на 12,4%, параметров психосоциального функционирования на 13%, физического функционирования на 8,3%. При оценке динамики показателей результатов в контрольной и основной группе с высоким и умеренным уровнем тревожности, отмечается, что после остеопатического лечения уровень тревожности снижался в большинстве случаев до умеренной и легкой степени соответственно, а в контрольной группе чаще оставался неизменным.
Практические рекомендации
Для оптимизации лечения функциональных запоров у детей предлагается реализовать следующие рекомендации:
• включить остеопатическую диагностику и лечение в схему амбулаторного лечения детей с функциональными запорами для более эффективной коррекции состояния;
• акцентировать внимание на улучшении качества жизни детей с функциональными запорами, предупреждать возникновение тревожности и использовать остеопатию и её принципы для улучшения качества функционирования ребенка на физическом и психосоциальном уровнях.
1. Erdes SI. Functional disorders of the gastrointestinal tract in children, current approaches and practical experience. Lechaschii Vrach = Treating Doctor. 2020;9:36-43. (In Russ.). https://doi.org/10.26295/OS.2020.28.11.008
2. Kildiyarova RR. Functional gastrointestinal disorders in children. Smolensky Meditsinsky Almanakh =Smolensk Medical Almanac. 2020;2:184-190. (In Russ.). https://doi.org/10.37903/sma.2020.2.38.
3. Zakharova IN, Kulikov AG, Tvorogova TM, et al. Functional constipation in children: treatment and rehabilitation. Lechaschii Vrach = Treating Doctor. 2018;6:25.(In Russ.).
4. Denisov MYu, Kildiyarova RR, Yakushin AS, Sarycheva EG, Morozova ON. Evaluation of the effectiveness of prophylactic medical examination of children with functional constipation. Voprosy Detskoi Dietologii = Pediatric Nutrition Issues. 2017;15(5):44-49. (In Russ.). https://doi.org/10.20953/1727-5784-2017-5-44-49
5. Revnova MO, Mishkina TV, Sergeichuk EV, Shatrova YuA. Predictors of the development of functional disorders of the gastrointestinal system in child. Forcipe. 2019;2(2):19-23. (In Russ.).
6. Gribakin SG, Khasanov IA, Lavrova TE. Functional disorders of the gastrointestinal tract in children: current problems and long-term outcomes. Voprosy Detskoi Dietologii = Pediatric Nutrition Issues. 2020;18(3):82-90. (In Russ.). https://doi.org/https://doi.org/10.20953/1727-5784-2020-3-82-90
7. Krutikhina SB, Gorelov AV. Modern therapeutic options for irritable bowel syndrome, global experience: a review of the literature. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya Gastroenterologiya = Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018;150(2):137-141. (In Russ.).
8. Rylova NV, Zholinsky AV, Samoilov AS. The role of the intestine microbiota in maintaining the homeostasis of the organism. Sovremennye Problemy Nauki i Obrazovaniya =Modern Problems of Science and Education. 2019;6:204. (In Russ.).
9. Treneva EV, Bulgakova SV, Romanchuk PI, et al. The brain and microbiota: neuroendocrine and geriatric aspects. Byulleten Nauki i Praktiki = Bulletin of Science and Practice. 2019;5(9):26-52. (In Russ.). https://doi.org/10.33619/2414-2948/46/03
10. Tarsuslu T, Bol H, Simşek IE, Toylan IE, Cam S. The effects of osteopathic treatment on constipation in children with cerebral palsy: a pilot study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2009;32(8):648-653. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2009.08.016
11. Belvaux A, Bouchoucha M, Benamouzig R. Osteopathic management of chronic constipation in women patients. Results of a pilot study. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology. 2017;41(5):602-611. https://doi.org/10.1016/j.clinre.2016.12.003
12. Mancini JD, Yao S, Martinez LR, Shakil H, Li TS. Gut Microbiome Changes with Osteopathic Treatment of Constipation in Parkinson's Disease: A Pilot Study. Neurology (E-Cronicon). 2021;13(2):19-33.
13. Egorova IA, Mikhailova ES. Cranial osteopathy. A guide for doctors. 2nd ed., revised. St-Petersburg: SPbMAPO Publishing House; 2013. 500 p., illustrated. (In Russ.).
14. Osteopathy in sections: Part I: A guide for doctors/ Institute of Osteopathy Medicine. Egorova IA, editor. Saint-Petersburg: SPbMAPO Publishing House; 2016. 160 p. (In Russ.).
15. Osteopathy in sections: Part II: A guide for doctors/ Institute of Osteopathy Medicine. Egorova IA, editor. Saint-Petersburg: SPbMAPO Publishing House; 2017. 224 p. (In Russ.).
16. Osteopathy in sections: Part III: A guide for doctors/ Institute of Osteopathy Medicine. Egorova IA, editor. Saint-Petersburg: SPbMAPO Publishing House; 2014. 206 p. (In Russ.).
17. Osteopathy in sections: Part IV: A guide for doctors/ Institute of Osteopathy Medicine. Egorova IA, editor. Saint-Petersburg: SPbMAPO Publishing House; 2016. 280 p. (In Russ.).
18. Osteopathy in sections: Part VI: A guide for doctors/ Institute of Osteopathy Medicine. Egorova IA, editor. Saint-Petersburg: SPbMAPO Publishing House; 2017. 120 p. (In Russ.).
