В статье представлены материалы исследования влияния остеопатического лечения на динамику симптомов у пациентов с вертебровисцеральным синдромом на фоне консолидированных компрессионных переломов Th5-Th10. В исследовании принимали участие пациенты обоих полов, средний возраст 29,4 ± 6,5 лет, длительность лечения от 10 до 14 недель. Определено, что после остеопатического лечения у пациентов уменьшается количество предъявляемых жалоб, увеличивается подвижность позвоночника в грудном и шейном отделах, улучшается состояние слизистой желудка.
остеопатическое лечение, компрессионный перелом позвонков, вертебровисцеральный синдром
Актуальность
Травмы позвоночника оказывают значительную социальную и финансовую нагрузку на здравоохранение (5,5–17,8 % от общего количества травм опорно-двигательного аппарата в РФ) [4]. Частота и особенность реабилитационного периода после повреждений представляют сложную и комплексную задачу для специалистов. Неосложненная травма позвоночника встречается в 50–54% случаев, чаще выявляется в возрасте от 20 до 50 лет. Большинство повреждений (от 54 до 70%) относят к компрессионным переломам типа А (по классификации AO Spine) – травма тела позвонка без повреждения позвоночно-двигательных сегментов [12,13]. Самыми частыми причинами травмы являются падение с высоты, ДТП, ныряние на мелководье. Переломы грудного отдела позвоночника встречаются с частотой 6,2 и 3,8 на 1000 мужского и женского населения соответственно. Самыми частыми являются переломы на уровне Th9–Th11 и Th7–Th8. Для грудного отдела позвоночника характерны как изолированные (48,4 %), так и множественные (51,2 %) переломы. При травмах грудного отдела сопутствующее повреждение спинного мозга выявляется в 31-75% случаев [2].
Основной стратегией при неосложненном компрессионном переломе грудных позвонков является медикаментозное обезболивание с иммобилизацией поврежденного сегмента ортопедическими ортезами. В большинстве случаев применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с возможным добавлением миорелаксантов и антидепрессантов [10]. К недостаткам медикаментозного лечения относят необходимость длительных курсов приема препаратов, что приводит к частому развитию побочных эффектов. По некоторым данным, более трети повторных госпитализаций в течение 6 месяцев после травм были связаны с осложнениями терапии НПВП [10].
Существующие рекомендации по лечебной физкультуре ограничиваются применением упражнений для укрепления мышц спины без должной персонификации [4]. Пристальное внимание уделяется признакам возникновения и нарастания симптомов неврологического дефицита, при этом не учитывается состояние вегетативной нервной системы и возможное вертеброгенное влияние на функцию внутренних органов. В последние годы отмечается устойчивый интерес к дополнительным немедикаментозным методам лечения. Есть данные о хорошем обезболивающем эффекте применения кинезиотейпов при неосложненных компрессионных переломах тел позвонков [11].
Оперативное лечение травм выполняется по строго определенным показаниям и чаще проводится при угрозах повреждения спинного мозга.
Несмотря на признание возможность развития вертебровисцерального синдрома при дистрофических заболеваниях позвоночника, мало оценивается функция вегетативной нервной системы и нарушения функции внутренних органов. Анатомо-физиологические особенности строения грудных узлов симпатического ствола объясняют развитие висцералгических, висцеродисфункциональных и висцеродистрофических синдромов вертеброгенного генеза [3]. Длительный прием НПВС и гиподинамия часто приводят к развитию острых и обострению хронических заболеваний внутренних органов у этой группы пациентов.
В данном исследовании изучалась эффективность остеопатического лечения при развитии вертеброгенного влияния на вегетативные ганглии и висцеральную систему. Авторы опирались на тесную анатомическую связь грудных узлов симпатического ствола с телами грудных позвонков и головками ребер, гипотезу о влиянии на состояние слизистой желудка и тонуса сфинктеров нарушений вегетативной регуляции органов брюшной полости. Была проверена гипотеза о возможности нормализации функции чревного сплетения методами остеопатической коррекции.
Цель
Определить эффективность остеопатического лечения пациентов с последствиями компрессионного перелома Th9–Th10 позвонков, протекающего с вертебровисцеральным синдромом.
Задачи исследования
1. Выявить наиболее часто встречающиеся жалобы, характерные для пациентов с последствиями компрессионной травмы нижнегрудного отдела позвоночника.
2. Определить соматические дисфункции, свойственные пациентам с последствиями компрессионного перелома Th9–Th10 позвонков.
3. Провести сравнительную оценку эффективности остеопатического и стандартных схем в лечении пациентов с последствиями компрессионного повреждения нижнегрудного отдела позвоночника с вертебровисцеральным синдромом.
4. С помощью методики ФГДС объективно оценить возможные качественные изменения состояния слизистой органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Материалы исследования
Исследование проводили на базе специализированного медицинского центра восстановительного лечения и реабилитации «EVO-центр» и Института остеопатической Медицины имени В. Л. Андрианова (Санкт-Петербург) с 2017 по 2021 годы. В группы были набраны 44 пациента с последствиями травматического повреждения нижнегрудного отдела позвоночника, сопровождающегося вертебровисцеральным синдромом. Средний возраст пациентов составил 29,4 ± 6,5 лет, 24 женщины (54,5%) и 20 мужчин (45,5%). Исследуемые случайным образом были распределены на две группы по 22 человека: основная группа (ОГ) – получала остеопатическое лечение в соответствии с выявленными соматическими дисфункциями; контрольная группа (КГ) – получала медикаментозное лечение по стандартным схемам и фитотерапию для коррекции выявленных симптомов.
Критерии включения: возраст от 20 до 40 лет; поздний реабилитационный период после компрессионного перелома области нижнегрудного отдела позвоночника, подтвержденного данными магнитно-резонансной или компьютерной томографии, рентгенографии в 2-х проекциях грудного отдела позвоночника; жалобы на ограничение подвижности, дискомфорт, боли в нижнегрудном отделе позвоночника; выраженность боли в области нижнего грудного отдела позвоночника от 2-х баллов и выше, оцененная по данным 5-ти балльной вербальной рейтинговой шкалы боли,; стойкая семиотика нарушений функций органов верхнего этажа брюшной полости (дискомфорт и/или боли в эпигастрии, изжога, отрыжка, тошнота); результаты фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), свидетельствующие о следующих патологических состояниях: хроническом гастрите, хроническом дуодените, несостоятельности кардиального и пилорического сфинктеров, гастроэзофагальной рефлюксной болезни.
Критерии исключения: наличие в анамнезе операций на позвоночнике, органах грудной или брюшной полостей; аномалии развития грудной клетки; наличие противопоказаний к остеопатическому лечению: острые соматические или инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, требующие стационарного лечения или в стадии декомпенсации, новообразования, психические заболевания.
Методы исследования
В обеих группах использовали следующие методы диагностики: сбор жалоб и анамнеза; МРТ, КТ и рентгенография в 2-х проекциях грудного отдела позвоночника; ФГДС; оценка выраженности болевого синдрома в области грудного отдела позвоночника вербальной рейтинговой шкалой боли, опросник качества жизни «Gastrointestinal Quality of Life Index». Остеопатический статус оценивался до и после курса лечения в обеих группах исследуемых. Остеопатическое обследование осуществлялась дифференцированно в зависимости от выявленных соматических дисфункций [1,5–9]. Статистическая обработка массивов данных осуществлялась с помощью пакетов прикладных программ «Statistica 6.0». Применялся непараметрический метод оценки достоверности различий с целью выявления информативности показателей в исследуемых группах лиц в динамике изучаемых показателей до и после лечения.
Результаты исследований
Наиболее частые жалобы у пациентов основной группы составили: боли в области перенесенной травмы у 22 пациентов (100%) до лечения и у 2 пациентов (9,1 %) после лечения; дискомфорт и болевые ощущения в области шеи и плечевого пояса – у 18 пациентов (81,8 %) до лечения и 2 (9,1 %) после лечения; головные боли – у 18 пациентов (81,8 %) до лечения и у 3 (13,6 %) после лечения; дискомфорт или болевые ощущения в эпигастрии – у 22 пациентов (100 %) до лечения и у 2 (9,1 %) после лечения; изжога – у 22 пациентов (100%) и у 2 (9,1 %) после лечения; тошнота – у 19 пациентов (86,3%) до лечения и отсутствовала у всех пациентов после лечения; отрыжка – у 22 пациентов (100%) до лечения и у 2 (9,1 %) после лечения. В контрольной группе до лечения жалобы были идентичны и статистически не различались с пациентами в основной группе. После лечения статистически значимых изменений выявлено не было.
Для оценки выраженности болевого синдрома в области травмы использовали 5-ти балльную вербальную рейтинговую шкалу оценки боли. С ее помощью определили следующую интенсивность болевого синдрома в области перелома у пациентов ОГ: до лечения 3,6±0,71 и после лечения 2,1±0,97 (p <0,001) баллов; контрольной группы: до лечения 3,5±0,94 и после лечения 3,5±0,87 (p=0,86) баллов.
Были зарегистрированы следующие изменения интегрального показателя качества жизни в основной группе по данным опросника «Gastrointestinal Quality of Life Index»: до лечения 4,4±0,9 и после лечения 0,9±0,9 баллов (p <0,001); в контрольной группе 4,4±0,93 до и 4,2±0,9 (p=1,0) баллов до и после лечения соответственно.
В результате проведения ФГДС были определены следующие признаки поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта ОГ: гиперемия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки до лечения у 22 пациентов (100%), после лечения у 7 (31,8 %) (p <0,001); спазм сфинктера привратника до лечения выявлялся у 19 (86,3%) пациентов, после лечения только у 2 (9,1%) (p <0,001); снижение тонуса или не смыкание кардиального сфинктера до лечения отмечалось у 16 (72,7%) пациентов, после лечения у 3 (13,6%) пациентов (p <0,001). В КГ до лечения данные ФГДС были идентичны ОГ, однако после лечения достоверных изменений выявлено не было, а у некоторых пациентов отмечалось даже незначительное ухудшение показателей.
При остеопатическом обследовании в ОГ были зарегистрированы следующие соматические дисфункции: дисфункция торакоабдоминальной диафрагмы у 22 пациентов (100%) до лечения, у одного пациента (4,5 %) после лечения (p <0,001); дисфункция печени и желчного пузыря до лечения отмечалась у всех пациентов – 22 (100%), после коррекции у 2 (9,1 %) (p <0,001); дисфункция желудка до лечения была выявлена у всех 22 пациентов (100%), после лечения признаки меньшей выраженности оставались только у 3 пациентов (13,6 %) (p <0,001); дисфункция двенадцатиперстной кишки до лечения у 22 пациентов (100%), после лечения данной соматической дисфункции не было выявлено ни у кого; краниосакральный асинхронизм отмечался у всех пациентов до лечения и сохранился после только у одного пациента (4,5 %); дисфункция шейных позвонков была выявлена в 100% случаев до лечения, после лечения оставалась только у 3 (13,6 %) (p <0,001); дисфункция позвонков Th5-Th12 до лечения была отмечена у 22 пациентов (100%), после лечения – у 4 (18,2 %) (p <0,001); дисфункция крестца до лечения у 18 пациентов (81,8 %), после – у 5 пациентов (22,7%) (p <0,001). (p <0,001). В КГ до лечения характер и количество соматических дисфункций был идентичен ОГ, однако после лечения частота встречаемости соматических дисфункций оставалась на прежнем уровне.
У пациентов ОГ была выявлена следующая динамика частоты движений краниосакрального механизма (КСМ) – 5,9±0,6 движений в минуту до лечения и 8,4±1,4 после лечения (p <0,001). Амплитуда КСМ у пациентов основной группы составила 1,4±0,6 баллов до лечения и 2,4±0,8 после лечения (p <0,001), сила 1,0±0,4 баллов до лечения и 2,6±0,7 (p <0,001) после остеопатического лечения. В КГ до лечения показатели КСМ были идентичны основной группе, после лечения частота встречаемости соматических дисфункций оставалась без изменений.
Выводы
1. Выявлено, что наиболее часто встречающимися жалобами у пациентов в исследуемых группах были: боль в области перенесенного перелома Th9-Th10, дискомфорт и боль в области плечевого пояса и шеи, цефалгии, боль в эпигастрии, изжога, отрыжка и тошнота.
2. Определено, что характерные соматические дисфункции у пациентов с последствиями компрессионного переломы были: ограничение подвижности позвонков в области Th9-Th10 и шейного отдела позвоночника, дисфункции грудной диафрагмы, печени и желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки, нарушение синхронности движений затылочной кости и крестца, снижение показателей ритма, частоты и силы КСМ.
3. Результаты лечения пациентов с перенесенным компрессионным переломом Th9-Th10 с вертебровисцеральным синдромом с использованием стандартных схем в сравнении остеопатическим методом по данным динамики клинико-инструментальных показателей, а также интегральному показателю качества жизни, продемонстрировали большую эффективность остеопатического подхода.
4. С помощью фиброгастродуоденоскопии было установлено, что применение остеопатического лечения приводило к качественным изменениям состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Практические рекомендации
Для увеличения эффективности лечения вертебровисцерального синдрома у пациентов с неосложненными компрессионными переломами грудных позвонков нижнего отдела позвоночника целесообразно включать в диагностику остеопатическое обследование для выявления соматических дисфункций позвоночника, висцеральных органов и краниосакральной системы. Программа реабилитации должна дополняться методами остеопатической коррекции.
1. Егорова И.А., Михайлова Е.С. Краниальная остеопатия. Руководство для врачей 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2013. - 500 с.
2. Журкин К.И. Клинико-эпидемиологические аспекты позвоночно-спинномозговой травмы в России/ К. И. Журкин, В. Ю. Мурылев// Энигма. - 2021. - № 29-1. - С. 64-68.
3. Кардиалгии и абдоминалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения / Т. Л. Визило, А. Д. Визило, А. Г. Чеченин, Е. А. Полукарова // Лечащий врач. - 2017. - № 2. - С.6.
4. Опыт амбулаторной реабилитации пациентов с последствиями травм позвоночника / И. А. Несина, Е. А. Головко, Н. Н. Фигуренко [и др.] // Арбатские чтения: Сборник научных трудов III научно-практической конференции, Москва, 24 сентября 2020 года. - Москва: Издательство "Знание-М", 2020. - С. 26-33.
5. Остеопатия в разделах. Часть I: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И. А. Егоровой. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2016. - 160 с.
6. Остеопатия в разделах. Часть II: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И. А. Егоровой. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2017. - 224 с.
7. Остеопатия в разделах. Часть III: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И. А. Егоровой. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2014. - 206 с.
8. Остеопатия в разделах. Часть IV: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И. А. Егоровой. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2016. - 280 с.
9. Остеопатия в разделах. Часть VI: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И. А. Егоровой. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2017. - 120 с.
10. Рузиев, Х. Х. Компрессионные неосложненные переломы позвоночника: современные аспекты лечения / Х. Х. Рузиев, О. Н. Древаль, А. В. Басков // Вестник экстренной медицины. - 2018. - Т. 11. - № 3. - С. 77-80.
11. Сафонова, Ю. А. Первые результаты лечение болевого синдрома методом кинезиотейпирования у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков / Ю. А. Сафонова, В. Г. Финоженок, О. В. Инамова // Остеопороз и остеопатии. - 2020. - Т. 23. - № 2. - С. 154.
12. Современный взгляд на лечение компрессионных неосложненных переломов позвоночника: обзор литературы / Х. Х. Рузиев, А. В. Басков, О.Н. Древаль [и др.] // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2018. - Т. 10. - № 3-4. - С. 109-112.
13. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга / В. С. Толкачев, С. П. Бажанов, В. Ю. Ульянов [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2018. - Т. 14. - № 3. - С. 592-595.
