The article highlights the materials of a study on the effectiveness of osteopathic treatment on the dynamics of symptoms in patients with vertebral visceral syndrome against the consolidated compression fractures of Th9-Th10. The study involved patients of both sexes, with the mean age of 29.4±6.5 years, the treatment lasted from 10 to 14 weeks. It was determined that following the osteopathic treatment in patients, the number of complaints decreased, the mobility of the spine in the thoracic and cervical regions increased, and the condition of the gastric mucosa improved.
osteopathic treatment, vertebral compression fracture, vertebral visceral syndrome
Актуальность
Травмы позвоночника оказывают значительную социальную и финансовую нагрузку на здравоохранение (5,5–17,8 % от общего количества травм опорно-двигательного аппарата в РФ) [4]. Частота и особенность реабилитационного периода после повреждений представляют сложную и комплексную задачу для специалистов. Неосложненная травма позвоночника встречается в 50–54% случаев, чаще выявляется в возрасте от 20 до 50 лет. Большинство повреждений (от 54 до 70%) относят к компрессионным переломам типа А (по классификации AO Spine) – травма тела позвонка без повреждения позвоночно-двигательных сегментов [12,13]. Самыми частыми причинами травмы являются падение с высоты, ДТП, ныряние на мелководье. Переломы грудного отдела позвоночника встречаются с частотой 6,2 и 3,8 на 1000 мужского и женского населения соответственно. Самыми частыми являются переломы на уровне Th9–Th11 и Th7–Th8. Для грудного отдела позвоночника характерны как изолированные (48,4 %), так и множественные (51,2 %) переломы. При травмах грудного отдела сопутствующее повреждение спинного мозга выявляется в 31-75% случаев [2].
Основной стратегией при неосложненном компрессионном переломе грудных позвонков является медикаментозное обезболивание с иммобилизацией поврежденного сегмента ортопедическими ортезами. В большинстве случаев применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с возможным добавлением миорелаксантов и антидепрессантов [10]. К недостаткам медикаментозного лечения относят необходимость длительных курсов приема препаратов, что приводит к частому развитию побочных эффектов. По некоторым данным, более трети повторных госпитализаций в течение 6 месяцев после травм были связаны с осложнениями терапии НПВП [10].
Существующие рекомендации по лечебной физкультуре ограничиваются применением упражнений для укрепления мышц спины без должной персонификации [4]. Пристальное внимание уделяется признакам возникновения и нарастания симптомов неврологического дефицита, при этом не учитывается состояние вегетативной нервной системы и возможное вертеброгенное влияние на функцию внутренних органов. В последние годы отмечается устойчивый интерес к дополнительным немедикаментозным методам лечения. Есть данные о хорошем обезболивающем эффекте применения кинезиотейпов при неосложненных компрессионных переломах тел позвонков [11].
Оперативное лечение травм выполняется по строго определенным показаниям и чаще проводится при угрозах повреждения спинного мозга.
Несмотря на признание возможность развития вертебровисцерального синдрома при дистрофических заболеваниях позвоночника, мало оценивается функция вегетативной нервной системы и нарушения функции внутренних органов. Анатомо-физиологические особенности строения грудных узлов симпатического ствола объясняют развитие висцералгических, висцеродисфункциональных и висцеродистрофических синдромов вертеброгенного генеза [3]. Длительный прием НПВС и гиподинамия часто приводят к развитию острых и обострению хронических заболеваний внутренних органов у этой группы пациентов.
В данном исследовании изучалась эффективность остеопатического лечения при развитии вертеброгенного влияния на вегетативные ганглии и висцеральную систему. Авторы опирались на тесную анатомическую связь грудных узлов симпатического ствола с телами грудных позвонков и головками ребер, гипотезу о влиянии на состояние слизистой желудка и тонуса сфинктеров нарушений вегетативной регуляции органов брюшной полости. Была проверена гипотеза о возможности нормализации функции чревного сплетения методами остеопатической коррекции.
Цель
Определить эффективность остеопатического лечения пациентов с последствиями компрессионного перелома Th9–Th10 позвонков, протекающего с вертебровисцеральным синдромом.
Задачи исследования
1. Выявить наиболее часто встречающиеся жалобы, характерные для пациентов с последствиями компрессионной травмы нижнегрудного отдела позвоночника.
2. Определить соматические дисфункции, свойственные пациентам с последствиями компрессионного перелома Th9–Th10 позвонков.
3. Провести сравнительную оценку эффективности остеопатического и стандартных схем в лечении пациентов с последствиями компрессионного повреждения нижнегрудного отдела позвоночника с вертебровисцеральным синдромом.
4. С помощью методики ФГДС объективно оценить возможные качественные изменения состояния слизистой органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Материалы исследования
Исследование проводили на базе специализированного медицинского центра восстановительного лечения и реабилитации «EVO-центр» и Института остеопатической Медицины имени В. Л. Андрианова (Санкт-Петербург) с 2017 по 2021 годы. В группы были набраны 44 пациента с последствиями травматического повреждения нижнегрудного отдела позвоночника, сопровождающегося вертебровисцеральным синдромом. Средний возраст пациентов составил 29,4 ± 6,5 лет, 24 женщины (54,5%) и 20 мужчин (45,5%). Исследуемые случайным образом были распределены на две группы по 22 человека: основная группа (ОГ) – получала остеопатическое лечение в соответствии с выявленными соматическими дисфункциями; контрольная группа (КГ) – получала медикаментозное лечение по стандартным схемам и фитотерапию для коррекции выявленных симптомов.
Критерии включения: возраст от 20 до 40 лет; поздний реабилитационный период после компрессионного перелома области нижнегрудного отдела позвоночника, подтвержденного данными магнитно-резонансной или компьютерной томографии, рентгенографии в 2-х проекциях грудного отдела позвоночника; жалобы на ограничение подвижности, дискомфорт, боли в нижнегрудном отделе позвоночника; выраженность боли в области нижнего грудного отдела позвоночника от 2-х баллов и выше, оцененная по данным 5-ти балльной вербальной рейтинговой шкалы боли,; стойкая семиотика нарушений функций органов верхнего этажа брюшной полости (дискомфорт и/или боли в эпигастрии, изжога, отрыжка, тошнота); результаты фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), свидетельствующие о следующих патологических состояниях: хроническом гастрите, хроническом дуодените, несостоятельности кардиального и пилорического сфинктеров, гастроэзофагальной рефлюксной болезни.
Критерии исключения: наличие в анамнезе операций на позвоночнике, органах грудной или брюшной полостей; аномалии развития грудной клетки; наличие противопоказаний к остеопатическому лечению: острые соматические или инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, требующие стационарного лечения или в стадии декомпенсации, новообразования, психические заболевания.
Методы исследования
В обеих группах использовали следующие методы диагностики: сбор жалоб и анамнеза; МРТ, КТ и рентгенография в 2-х проекциях грудного отдела позвоночника; ФГДС; оценка выраженности болевого синдрома в области грудного отдела позвоночника вербальной рейтинговой шкалой боли, опросник качества жизни «Gastrointestinal Quality of Life Index». Остеопатический статус оценивался до и после курса лечения в обеих группах исследуемых. Остеопатическое обследование осуществлялась дифференцированно в зависимости от выявленных соматических дисфункций [1,5–9]. Статистическая обработка массивов данных осуществлялась с помощью пакетов прикладных программ «Statistica 6.0». Применялся непараметрический метод оценки достоверности различий с целью выявления информативности показателей в исследуемых группах лиц в динамике изучаемых показателей до и после лечения.
Результаты исследований
Наиболее частые жалобы у пациентов основной группы составили: боли в области перенесенной травмы у 22 пациентов (100%) до лечения и у 2 пациентов (9,1 %) после лечения; дискомфорт и болевые ощущения в области шеи и плечевого пояса – у 18 пациентов (81,8 %) до лечения и 2 (9,1 %) после лечения; головные боли – у 18 пациентов (81,8 %) до лечения и у 3 (13,6 %) после лечения; дискомфорт или болевые ощущения в эпигастрии – у 22 пациентов (100 %) до лечения и у 2 (9,1 %) после лечения; изжога – у 22 пациентов (100%) и у 2 (9,1 %) после лечения; тошнота – у 19 пациентов (86,3%) до лечения и отсутствовала у всех пациентов после лечения; отрыжка – у 22 пациентов (100%) до лечения и у 2 (9,1 %) после лечения. В контрольной группе до лечения жалобы были идентичны и статистически не различались с пациентами в основной группе. После лечения статистически значимых изменений выявлено не было.
Для оценки выраженности болевого синдрома в области травмы использовали 5-ти балльную вербальную рейтинговую шкалу оценки боли. С ее помощью определили следующую интенсивность болевого синдрома в области перелома у пациентов ОГ: до лечения 3,6±0,71 и после лечения 2,1±0,97 (p <0,001) баллов; контрольной группы: до лечения 3,5±0,94 и после лечения 3,5±0,87 (p=0,86) баллов.
Были зарегистрированы следующие изменения интегрального показателя качества жизни в основной группе по данным опросника «Gastrointestinal Quality of Life Index»: до лечения 4,4±0,9 и после лечения 0,9±0,9 баллов (p <0,001); в контрольной группе 4,4±0,93 до и 4,2±0,9 (p=1,0) баллов до и после лечения соответственно.
В результате проведения ФГДС были определены следующие признаки поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта ОГ: гиперемия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки до лечения у 22 пациентов (100%), после лечения у 7 (31,8 %) (p <0,001); спазм сфинктера привратника до лечения выявлялся у 19 (86,3%) пациентов, после лечения только у 2 (9,1%) (p <0,001); снижение тонуса или не смыкание кардиального сфинктера до лечения отмечалось у 16 (72,7%) пациентов, после лечения у 3 (13,6%) пациентов (p <0,001). В КГ до лечения данные ФГДС были идентичны ОГ, однако после лечения достоверных изменений выявлено не было, а у некоторых пациентов отмечалось даже незначительное ухудшение показателей.
При остеопатическом обследовании в ОГ были зарегистрированы следующие соматические дисфункции: дисфункция торакоабдоминальной диафрагмы у 22 пациентов (100%) до лечения, у одного пациента (4,5 %) после лечения (p <0,001); дисфункция печени и желчного пузыря до лечения отмечалась у всех пациентов – 22 (100%), после коррекции у 2 (9,1 %) (p <0,001); дисфункция желудка до лечения была выявлена у всех 22 пациентов (100%), после лечения признаки меньшей выраженности оставались только у 3 пациентов (13,6 %) (p <0,001); дисфункция двенадцатиперстной кишки до лечения у 22 пациентов (100%), после лечения данной соматической дисфункции не было выявлено ни у кого; краниосакральный асинхронизм отмечался у всех пациентов до лечения и сохранился после только у одного пациента (4,5 %); дисфункция шейных позвонков была выявлена в 100% случаев до лечения, после лечения оставалась только у 3 (13,6 %) (p <0,001); дисфункция позвонков Th5-Th12 до лечения была отмечена у 22 пациентов (100%), после лечения – у 4 (18,2 %) (p <0,001); дисфункция крестца до лечения у 18 пациентов (81,8 %), после – у 5 пациентов (22,7%) (p <0,001). (p <0,001). В КГ до лечения характер и количество соматических дисфункций был идентичен ОГ, однако после лечения частота встречаемости соматических дисфункций оставалась на прежнем уровне.
У пациентов ОГ была выявлена следующая динамика частоты движений краниосакрального механизма (КСМ) – 5,9±0,6 движений в минуту до лечения и 8,4±1,4 после лечения (p <0,001). Амплитуда КСМ у пациентов основной группы составила 1,4±0,6 баллов до лечения и 2,4±0,8 после лечения (p <0,001), сила 1,0±0,4 баллов до лечения и 2,6±0,7 (p <0,001) после остеопатического лечения. В КГ до лечения показатели КСМ были идентичны основной группе, после лечения частота встречаемости соматических дисфункций оставалась без изменений.
Выводы
1. Выявлено, что наиболее часто встречающимися жалобами у пациентов в исследуемых группах были: боль в области перенесенного перелома Th9-Th10, дискомфорт и боль в области плечевого пояса и шеи, цефалгии, боль в эпигастрии, изжога, отрыжка и тошнота.
2. Определено, что характерные соматические дисфункции у пациентов с последствиями компрессионного переломы были: ограничение подвижности позвонков в области Th9-Th10 и шейного отдела позвоночника, дисфункции грудной диафрагмы, печени и желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки, нарушение синхронности движений затылочной кости и крестца, снижение показателей ритма, частоты и силы КСМ.
3. Результаты лечения пациентов с перенесенным компрессионным переломом Th9-Th10 с вертебровисцеральным синдромом с использованием стандартных схем в сравнении остеопатическим методом по данным динамики клинико-инструментальных показателей, а также интегральному показателю качества жизни, продемонстрировали большую эффективность остеопатического подхода.
4. С помощью фиброгастродуоденоскопии было установлено, что применение остеопатического лечения приводило к качественным изменениям состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Практические рекомендации
Для увеличения эффективности лечения вертебровисцерального синдрома у пациентов с неосложненными компрессионными переломами грудных позвонков нижнего отдела позвоночника целесообразно включать в диагностику остеопатическое обследование для выявления соматических дисфункций позвоночника, висцеральных органов и краниосакральной системы. Программа реабилитации должна дополняться методами остеопатической коррекции.
1. Egorova I.A., Mihaylova E.S. Kranial'naya osteopatiya. Rukovodstvo dlya vrachey 2-e izd., pererab. i dop. - SPb.: Izdatel'skiy dom SPbMAPO, 2013. - 500 s.
2. Zhurkin K.I. Kliniko-epidemiologicheskie aspekty pozvonochno-spinnomozgovoy travmy v Rossii/ K. I. Zhurkin, V. Yu. Murylev// Enigma. - 2021. - № 29-1. - S. 64-68.
3. Kardialgii i abdominalgii vertebrogennogo i miofascial'nogo proishozhdeniya / T. L. Vizilo, A. D. Vizilo, A. G. Chechenin, E. A. Polukarova // Lechaschiy vrach. - 2017. - № 2. - S.6.
4. Opyt ambulatornoy reabilitacii pacientov s posledstviyami travm pozvonochnika / I. A. Nesina, E. A. Golovko, N. N. Figurenko [i dr.] // Arbatskie chteniya: Sbornik nauchnyh trudov III nauchno-prakticheskoy konferencii, Moskva, 24 sentyabrya 2020 goda. - Moskva: Izdatel'stvo "Znanie-M", 2020. - S. 26-33.
5. Osteopatiya v razdelah. Chast' I: rukovodstvo dlya vrachey / In-t osteopaticheskoy mediciny; pod red. I. A. Egorovoy. - Sankt-Peterburg: SPbMAPO, 2016. - 160 s.
6. Osteopatiya v razdelah. Chast' II: rukovodstvo dlya vrachey / In-t osteopaticheskoy mediciny; pod red. I. A. Egorovoy. - Sankt-Peterburg: SPbMAPO, 2017. - 224 s.
7. Osteopatiya v razdelah. Chast' III: rukovodstvo dlya vrachey / In-t osteopaticheskoy mediciny; pod red. I. A. Egorovoy. - Sankt-Peterburg: SPbMAPO, 2014. - 206 s.
8. Osteopatiya v razdelah. Chast' IV: rukovodstvo dlya vrachey / In-t osteopaticheskoy mediciny; pod red. I. A. Egorovoy. - Sankt-Peterburg: SPbMAPO, 2016. - 280 s.
9. Osteopatiya v razdelah. Chast' VI: rukovodstvo dlya vrachey / In-t osteopaticheskoy mediciny; pod red. I. A. Egorovoy. - Sankt-Peterburg: SPbMAPO, 2017. - 120 s.
10. Ruziev, H. H. Kompressionnye neoslozhnennye perelomy pozvonochnika: sovremennye aspekty lecheniya / H. H. Ruziev, O. N. Dreval', A. V. Baskov // Vestnik ekstrennoy mediciny. - 2018. - T. 11. - № 3. - S. 77-80.
11. Safonova, Yu. A. Pervye rezul'taty lechenie bolevogo sindroma metodom kinezioteypirovaniya u pacientov s kompressionnymi perelomami tel pozvonkov / Yu. A. Safonova, V. G. Finozhenok, O. V. Inamova // Osteoporoz i osteopatii. - 2020. - T. 23. - № 2. - S. 154.
12. Sovremennyy vzglyad na lechenie kompressionnyh neoslozhnennyh perelomov pozvonochnika: obzor literatury / H. H. Ruziev, A. V. Baskov, O.N. Dreval' [i dr.] // Rossiyskiy neyrohirurgicheskiy zhurnal im. professora A.L. Polenova. - 2018. - T. 10. - № 3-4. - S. 109-112.
13. Epidemiologiya travm pozvonochnika i spinnogo mozga / V. S. Tolkachev, S. P. Bazhanov, V. Yu. Ul'yanov [i dr.] // Saratovskiy nauchno-medicinskiy zhurnal. - 2018. - T. 14. - № 3. - S. 592-595.
