УДК 611 Анатомия. Сравнительная анатомия
В статье описаны анатомо-физиологические особенности непарного копчикового ганглия. Представлены современные немногочисленные сведения о механизмах хронической тазовой боли.
непарный копчиковый ганглий, кокцигодиния, крестцово-копчиковое сочленение, остеопатия
Симпатический ствол протягивается от основания черепа до копчика. Тазовая (крестцовая) часть — самый малый отдел симпатического ствола. Приближаясь к срединной плоскости, правый и левый стволы присоединяются один к другому, образуя на передней поверхности первого копчикового позвонка дугообразной формы крестцовую петлю, на середине которой располагается маленький непарный копчиковый узел, также известный в зарубежной литературе как ганглий Вальтера (ganglionofWalther, ganglionimpar). Немецкий анатом Августин Фридрих Вальтер обнаружил его приблизительно в 20-х годах XVIII века (рис. 1).
Рис. 1. Копчиковое сплетение:A – вид сбоку и сзади; B –вид спереди [1].
Его классическое анатомическое расположение считалось единственным до недавнего времени, но современные данные выявляют большую анатомическую изменчивость – в размерах, форме и локализации [2].
На уровне крестца симпатические цепи лежат позади париетальной брюшины и прямой кишки на вентральной поверхности крестца, медиальнее крестцовых отверстий [3].
В крестцовом отделе имеется 3-5 таких ганглиев с обеих сторон цепочек, которые дают начало висцеральным нервам. Ниже этих ганглиев два каудальных конца симпатических цепочек сходятся и образуют непарный ганглий[4].
Располагаясь в непосредственной близости от органов малого таза, он, предположительно, получает афференты от дистального отдела прямой кишки, ануса, дистального отдела уретры и дистальной трети влагалища, вульвы и полового члена[5,6].Постганглионарные симпатические волокна от копчикового ганглия проходят через серые соединительные ветви в спинномозговые нервы иннервируя внутренние органы таза[7,8].
Изначально ганглий описывался как небольшая полукруглая или круглая структура, расположенная на вентральной поверхности крестцово-копчикового сустава; согласно более современным данным, ганглий чаще располагается ниже, на вентральной поверхности первого копчикового соединения (Co1-Co2)[9, 10]. Варианты его топографии по средней линии копчика в целом представлены от крестцово-копчикового соединения до расположения у концевого копчикового позвонка, на расстоянии 1 см от него [11]. Чаще всего встречались ганглии овальной и неправильной формы, кроме того, были обнаружены треугольные, удлиненные, прямоугольные и U-образные; кроме того, в 14% случаев концы симпатических стволов соединяются без видимого ганглия [11]!
Диаметры ганглиев варьируют от 0,7 до 4,2 мм (за исключением удлиненных – до 4,4 мм).
Современные представления о механизмах хронической тазовой боли и методы лечения
Со времен открытия Вальтером этого анатомического образования о нем забыли почти на 250 лет, пока в 1990х годах Планкарт и Гонсалес в качестве эксперимента не попробовали провести нейролизис непарного ганглия у пациентов с хроническими сильными болями в области промежности [12]. В результате этого опыта обнаружилось, что копчиковый ганглий играет роль в симпатической реализации хронической тазовой боли – так началась эпоха радикального оперативного лечения, продолжающаяся и по сей день.
IanCarroll,J. DavidClarkиSeanMackeyпредлагают следующий механизм развития боли: при повреждении афферентыэкспрессируютадренэргические рецепторы, и ноцицепторы реагируют на выделяемый симпатическими эфферентами норадреналин [13].
Боли могут усиливаться при мочеиспускании, дефекации или половом акте, и безуспешность медикаментозного лечения часто погружает таких больных в состояние депрессии[8].
Разнообразные воздействия на копчиковый ганглий с целью терапии кокцигодинии и тазовых болей – как ассоциированных с раком, так и не онкологических, достаточно широко описываются в зарубежной литературе – блокады[9], термокоагуляция[10, 14] и даже акупунктурное лечение[15].Акупунктурная игла длиной 125 мм вводилась непосредственно в непарный ганглий и находилась в нем в течение 30 минут, в результате такого лечения снижалась болезненность менструаций. К сожалению, авторы не раскрывают механизм подробно, описывая его только фразой «по принципам традиционной китайской медицины».
Радиочастотная абляция (она же термокоагуляция) представляется EnriqueReig и соавт. методом выбора, поскольку при этом происходит надежное разрушение ганглия и меньшее проявление побочных эффектов по сравнению, например, с химическими методами. При этом достоверно получено уменьшение тазовых болей только на 35%.
Есть данные о том, что эффект после деструкции симпатического ганглия таким способом длится до года[16], что подразумевает теоретическую возможность регенерации нервных волокон ганглия либо возникновение обходных путей симпатической ренервации.
Блокада анестетиком или стероидами – наиболее доступный и поэтому популярный способ, описанный в большинстве публикаций [9].
NoeC.E. [17] и другие исследователи осуществляли химическийнейролизис непарного ганглия с использованием фенола или этанола, средняя эффективность такого способа деструкции – от 3 до 6 месяцев, после этого боли возобновляются.
Криоабляция, еще один метод, использованныйLoevM.A. и соавт. [18].Игла в криоабляции представляет собой криозонд, по которому вводится газ - оксиддинитрита (N2O) или диоксид углерода (CO2), наконечник зонда охлаждается и тепло отводится из окружающих тканей. Это создает «ледяной шар» вокруг ганглия, что, в свою очередь, вызывает деградацию аксонов и нарушает нервную проводимость. Длительность эффекта обезболивания в данном случае – около 6 недель.
EunjooChoiи соавт. [13, 19] использовали ботулотоксинтипов A и Bс целью усиления и пролонгации блокады поясничных симпатических ганглиев. Ботулотоксин предотвращает высвобождение ацетилхолина из холинергических нервных окончаний, воздействуя, таким образом, на преганглионарные симпатические волокна; эффективность блокады в среднем наблюдалась ими у пациентов в течение 71 дня против 10 дней у контрольной группы, блокады в которой производились с использованием одного раствора бупивакаина.
Получены также данные о возникновении осложнений у пациентов, перенесших поясничные, шейно-грудные симпатэктомические вмешательства химическими веществами, радиочастотной абляцией, хирургическими способами - данные операции могут привести к значительному усилению болей или возникновению постсимпатэктомической невралгии, поскольку во время разрушения возможно возникновение сенситизации данной области [20, 21, 22, 23].
Имеющиеся в медицине данные по манипуляциям с непарным ганглием оставляют много вопросов о сочетании рисков, большой выраженности побочных эффектов с непродолжительностью аналгезии и подталкивают к поиску альтернативных, менее агрессивных способов терапии.
Остеопатическое лечение
В отечественной литературе достаточно много работ, посвященных мануальной коррекции соматических дисфункций крестцово-копчикового соединения, связок копчика и внутрикостных техник, но нет ни одного упоминания остеопатической работы с такой структурой, как непарный ганглий. Единственное и очень краткое упоминание о нем встречается уKarlbutoAlexandreи MillicentKingChannell [24]: авторы считают, что покачивание крестца (sacralrocking) нормализует симпатический тонус и функцию непарного ганглия.
Нам не удалось найти точной информации по нейронному составу и функции копчикового ганглия. Бассейн его иннервации определен весьма условно. Также отсутствуют отдаленные сведения о физиологических последствиях его разрушения. Не проводилась оценка эффектов остеопатического воздействия на ганглий.
Мы можем сделать некоторые предположения, основываясь на том, что все симпатические ганглии имеют сходное строение и функции.
По функции нейроны симпатического ганглия можно разделить на 4 типа:
- Основные нейроны (эфферентные).
- Вставочные (интернейроны).
- Чувствительные (афферентные).
- Нейроны, выполняющие паракринные функции (хромаффинные клетки).
Ненейронный компонент представлен глиальными клетки и соединительной тканью с сосудами.
Известно, что ганглии обладают нейропластичностью, то есть способны формировать и разрушать синаптические связи между нейронами, замыкая рефлекторные дуги. Также не исключен нейрогенез, то есть образование новых нейронов[25].
Ганглии содержат рецепторы в нервной и соединительной ткани, что дает им способность самим воспринимать многие раздражители.
При повреждении симпатическая система активируется, участвуя в воспалении, выполняя защитную функцию, однако является основной причиной хронизации процесса. При повреждении ткани наблюдается облегчение проведения нервного импульса через ганглий, иннервирующий эту ткань (также за счет нейропластичности), увеличение количества нейронов в ганглии (нейрогенез), ветвление постсинаптических терминалей в тканях и усиление экспрессии адренорецепторов на афферентных окончаниях (сенситизация). Таким образом усиливаются и закрепляются симпатические эффекты на ткань, которые в этом объеме сами вызывают повреждение, формируя порочный круг.
Если это закономерный процесс, почему это происходит не всегда?
Ответив на этот вопрос, возможно, мы поймем суть многих заболеваний и соматических дисфункций.
Симпатолизис оказывает положительный эффект при многих состояниях: хронических воспалениях, болях, нарушениях кровоснабжения и лимфостазах. Отрицательные эффекты единичны и специфичны, описаны – синдром Горнера и нарушение половой функции.
Нет никаких сообщений о терапевтическом эффекте стимуляции симпатических нервов.
Создается впечатление, что симпатическая нервная система оказывает только негативное влияние на пато- и саногенез.Мы искали информацию, «реабилитирующую» симпатические ганглии.
При исследовании изменений вариабельности сердечного ритма и артериального давления при блокаде звездчатого ганглия на здоровых добровольцах, фрактальный анализ выявил уменьшение сложности (lossofcomplexity) ритма и колебаний АД. Уменьшение сложности - признак патологии и используется в кардиологии при мониторинге больных для предотвращения смерти от остановки сердца [26].
Сложность - необходимое условие для адаптации к постоянно меняющимся условиям среды, что и называется здоровьем.
В наших исследованиях[27] при воздействии непрямой остеопатической техники на шейные и солярные симпатические ганглии мы наблюдали увеличение мощности спектра вариабельности сердечного ритма, как в низкочастотном диапазоне (традиционно ассоциирующимся с симпатическими влияниями), так и в высокочастотном (связанным с вагальными влияниями) и в очень низкочастотном (по Вейну – показателем надсегментарных и эндокринных механизмов).
То есть воздействие на ганглий приводило к увеличению сложности и адаптационных возможностей не только симпатической системы, но и всех систем регуляции.Похожего эффекта можно ожидать и от остеопатического воздействия на копчиковый ганглий.
Интригует также «особое положение» копчикового ганглия, ведь он единственный непарный и соединяет оба симпатических ствола.
Сам ганглий хорошо доступен как для остеопатического воздействия, так и травмирующего. В области промежности возможны генитальные инфекции, травмы копчика, повреждения промежности в родах. Все это может привести к ирритации непарного ганглия и тазовому болевому синдрому. Остеопатическая работа на нем актуальна и требует теоретического обоснования, гораздо большего, чем мы имеем на сегодняшний день.
1. Matthew R. Skalski , George R. Matcuk, Dakshesh B. Patel, AnderanikTomasian, Eric A. White, Jordan S. GrossRadiographics: Vol. 40, No. 4, 2020. Imaging Coccygeal Trauma and Cocсidynia.DOI:https://doi.org/10.1148/rg.2020190132
2. Andrew Walters, Mitchel Muhleman, Stephen Osiro, Kathleen Bubb, Michael Snosek, Mohammadali M Shoja, R Shane Tubbs, MariosLoukas. One is the loneliest number: a review of the ganglion impar and its relation to pelvic pain syndromesPMID: 23339118 DOI:https://doi.org/10.1002/ca.22193.
3. Datir A, Connell D. 2010. CT-guided injection for ganglion imparblockade: a radiological approach to the management of coccydynia. ClinRadiol 65:21-25.
4. Jankovik D, Harrop-Griffiths W. 2004. Regional Nerve Blocks andInfiltration Therapy: Textbook and Color Atlas. New York: JohnWiley and Sons. p 210-213.
5. Wu GY, Sridhar S. 2010. Diagnostic and Therapeutic Procedures inGastroenterology: An Illustrated Guide. New York: Springer. P. 285-288.
6. Vadivelu N, Urman RD, Hines RL. 2011. Essentials of Pain Management. New York: Springer. p 266-267.
7. Christo PJ, Mazloomdoost D. 2008. Interventional pain treatmentsfor cancer pain. Ann N Y AcadSci 1138:299-328.
8. Agarwal-Kozlowski K, Lorke DE, Habermann CR, Am Esch JS, Beck H. 2009. CT-guided blocks and neuroablation of the ganglion impar (Walther) in perineal pain: anatomy, technique, safety, and efficacy. Clin J Pai25:570-576.
9. Foye PM. 2007b. Ganglion impar injection techniques for coccydynia (coccyx pain) and pelvic pain. Anesthesiology 106:1062-1063.
10. Demircay E, Kabatas S, Cansever T, Yilmaz C, Tuncay C, Altinors N.2010. Radiofrequency thermocoagulation of ganglion impar inthe management of coccydynia: preliminary results. Turk Neurosurg 20:328-333.
11. Oh CS, Chung IH, Ji HJ, Yoon DM. 2004. Clinical implications oftopographic anatomy on the ganglion impar. Anesthesiology101:249-250.
12. Plancarte R, Gonzalez-Ortiz JC, Guajardo-Rosas J, Lee A. 2009.Ultrasonographic-assisted ganglion imparneurolysis. AnesthAnalg 108:1995.
13. Ian Carroll, MD, MS, J. David Clark, MD, PhD, and Sean Mackey, MD, PhD : Sympathetic Block with Botulinum Toxin to Treat Complex Regional Pain Syndrome Ann Neurol. 2009 Mar; 65(3): 348-351. doi:https://doi.org/10.1002/ana.21601.
14. Enrique Reig; David Abejón; Cristina Del Pozo; Joaquín Insausti; Rafael Contreras (2005). Thermocoagulation of the Ganglion Impar or Ganglion of Walther: Description of a Modified Approach. Preliminary Results in Chronic, Nononcological Pain, Pain Pract.5(2), 103-110. doihttps://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2005.05206.x.
15. Menghan Li, Shuhe Wang, Xuan Gao.Acupuncture of the ganglion impar for primary dysmenorrhea.Acupunct Med. 2021 Jul. PMID: 34318713 DOI:https://doi.org/10.1177/09645284211033607.
16. Jackson TP, Gaeta R. Neurolytic blocks revisited. Curr Pain Headache Rep 2008;12:7-13.
17. Noe CE, Haynesworth R. Percutaneous lumbar sympathectomy: a comparison of radiofrequency denervation versus phenol neurolysis. Anesthesiology. 1991;74:459-463.
18. Loev MA, Varklet VL, Wilsey BL, Ferrante FM.Cryoablation: a novel approach to neurolysis of the ganglionimpar. Anesthesiology. 1998;88:1391-1393.
19. Eunjoo Choi, Chan Woo Cho, Hye Young Kim, Pyung Bok Lee, Francis SahngunNahm.Lumbar Sympathetic Block with Botulinum Toxin Type B for Complex Regional Pain Syndrome: A Case StudyPain Physician 2015; 18:E911-E916.
20. Straube S DS, Moore RA, McQuay HJ. Cervico-thoracic or lumbar sympathectomyforneuropathic pain and complex regional pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; CD002918.
21. Manjunath PS, Jayalakshmi TS, Dureja GP, Prevost AT. Management of lower limb complex regional pain syndrometype 1: An evaluation of percutaneous radiofrequency thermal lumbar sympathectomy versus phenol lumbar sympathetic neurolysis - a pilot study. AnesthAnalg 2008; 106:647-649, table of contents.
22. Kapetanos AT, Furlan AD, Mailis-Gagnon A. Characteristics and associated features of persistent post-sympathectomy pain. Clin J Pain 2003; 19:192-199.
23. Rieger R. Video-assisted retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy. EurSurg 2012; 44:10-13.
24. Karlbuto Alexandre and Millicent King Channell. Osteopathic Approach to the Treatment of a Patient With an Atypical Presentation of Coccydynia. Am Osteopath Assoc. 2019 Jun 1;119(6):395-400.doi.org/10.7556/jaoa.2019.069.
25. Wood A., Docimo S. Jr, Elkowitz D.E. Cardiovascular Disease and Its Association With Histological Changes of the Left Stellate Ganglion / Clin Med Insights Pathol. 2010; 3: 19-24.
26. Taneyama C., Goto H. Fractal cardiovascular dynamics and baroreflex sensitivity after stellate ganglion block. AnesthAnalg. 2009 Oct; 109(4):1335-40.
27. Новосельцев С.В., Назаров В.В., Бигильдинский А.А. Влияние непрямой остеопатической коррекции верхнего шейного симпатического ганглия на биомеханический статус, активность и реактивность вегетативной нервной системы// Мануальная терапия. - 2016. -№4(64). - С. 45-51
