UDK 611 Анатомия. Сравнительная анатомия
The article highlights anatomical and physiological features of the unpaired coccygeal ganglion. Few modern data on the chronic pelvic pain mechanisms is presented.
unpaired coccygeal ganglion, coccydynia, sacrococcygeal joint, osteopathy
Симпатический ствол протягивается от основания черепа до копчика. Тазовая (крестцовая) часть — самый малый отдел симпатического ствола. Приближаясь к срединной плоскости, правый и левый стволы присоединяются один к другому, образуя на передней поверхности первого копчикового позвонка дугообразной формы крестцовую петлю, на середине которой располагается маленький непарный копчиковый узел, также известный в зарубежной литературе как ганглий Вальтера (ganglionofWalther, ganglionimpar). Немецкий анатом Августин Фридрих Вальтер обнаружил его приблизительно в 20-х годах XVIII века (рис. 1).
Рис. 1. Копчиковое сплетение:A – вид сбоку и сзади; B –вид спереди [1].
Его классическое анатомическое расположение считалось единственным до недавнего времени, но современные данные выявляют большую анатомическую изменчивость – в размерах, форме и локализации [2].
На уровне крестца симпатические цепи лежат позади париетальной брюшины и прямой кишки на вентральной поверхности крестца, медиальнее крестцовых отверстий [3].
В крестцовом отделе имеется 3-5 таких ганглиев с обеих сторон цепочек, которые дают начало висцеральным нервам. Ниже этих ганглиев два каудальных конца симпатических цепочек сходятся и образуют непарный ганглий[4].
Располагаясь в непосредственной близости от органов малого таза, он, предположительно, получает афференты от дистального отдела прямой кишки, ануса, дистального отдела уретры и дистальной трети влагалища, вульвы и полового члена[5,6].Постганглионарные симпатические волокна от копчикового ганглия проходят через серые соединительные ветви в спинномозговые нервы иннервируя внутренние органы таза[7,8].
Изначально ганглий описывался как небольшая полукруглая или круглая структура, расположенная на вентральной поверхности крестцово-копчикового сустава; согласно более современным данным, ганглий чаще располагается ниже, на вентральной поверхности первого копчикового соединения (Co1-Co2)[9, 10]. Варианты его топографии по средней линии копчика в целом представлены от крестцово-копчикового соединения до расположения у концевого копчикового позвонка, на расстоянии 1 см от него [11]. Чаще всего встречались ганглии овальной и неправильной формы, кроме того, были обнаружены треугольные, удлиненные, прямоугольные и U-образные; кроме того, в 14% случаев концы симпатических стволов соединяются без видимого ганглия [11]!
Диаметры ганглиев варьируют от 0,7 до 4,2 мм (за исключением удлиненных – до 4,4 мм).
Современные представления о механизмах хронической тазовой боли и методы лечения
Со времен открытия Вальтером этого анатомического образования о нем забыли почти на 250 лет, пока в 1990х годах Планкарт и Гонсалес в качестве эксперимента не попробовали провести нейролизис непарного ганглия у пациентов с хроническими сильными болями в области промежности [12]. В результате этого опыта обнаружилось, что копчиковый ганглий играет роль в симпатической реализации хронической тазовой боли – так началась эпоха радикального оперативного лечения, продолжающаяся и по сей день.
IanCarroll,J. DavidClarkиSeanMackeyпредлагают следующий механизм развития боли: при повреждении афферентыэкспрессируютадренэргические рецепторы, и ноцицепторы реагируют на выделяемый симпатическими эфферентами норадреналин [13].
Боли могут усиливаться при мочеиспускании, дефекации или половом акте, и безуспешность медикаментозного лечения часто погружает таких больных в состояние депрессии[8].
Разнообразные воздействия на копчиковый ганглий с целью терапии кокцигодинии и тазовых болей – как ассоциированных с раком, так и не онкологических, достаточно широко описываются в зарубежной литературе – блокады[9], термокоагуляция[10, 14] и даже акупунктурное лечение[15].Акупунктурная игла длиной 125 мм вводилась непосредственно в непарный ганглий и находилась в нем в течение 30 минут, в результате такого лечения снижалась болезненность менструаций. К сожалению, авторы не раскрывают механизм подробно, описывая его только фразой «по принципам традиционной китайской медицины».
Радиочастотная абляция (она же термокоагуляция) представляется EnriqueReig и соавт. методом выбора, поскольку при этом происходит надежное разрушение ганглия и меньшее проявление побочных эффектов по сравнению, например, с химическими методами. При этом достоверно получено уменьшение тазовых болей только на 35%.
Есть данные о том, что эффект после деструкции симпатического ганглия таким способом длится до года[16], что подразумевает теоретическую возможность регенерации нервных волокон ганглия либо возникновение обходных путей симпатической ренервации.
Блокада анестетиком или стероидами – наиболее доступный и поэтому популярный способ, описанный в большинстве публикаций [9].
NoeC.E. [17] и другие исследователи осуществляли химическийнейролизис непарного ганглия с использованием фенола или этанола, средняя эффективность такого способа деструкции – от 3 до 6 месяцев, после этого боли возобновляются.
Криоабляция, еще один метод, использованныйLoevM.A. и соавт. [18].Игла в криоабляции представляет собой криозонд, по которому вводится газ - оксиддинитрита (N2O) или диоксид углерода (CO2), наконечник зонда охлаждается и тепло отводится из окружающих тканей. Это создает «ледяной шар» вокруг ганглия, что, в свою очередь, вызывает деградацию аксонов и нарушает нервную проводимость. Длительность эффекта обезболивания в данном случае – около 6 недель.
EunjooChoiи соавт. [13, 19] использовали ботулотоксинтипов A и Bс целью усиления и пролонгации блокады поясничных симпатических ганглиев. Ботулотоксин предотвращает высвобождение ацетилхолина из холинергических нервных окончаний, воздействуя, таким образом, на преганглионарные симпатические волокна; эффективность блокады в среднем наблюдалась ими у пациентов в течение 71 дня против 10 дней у контрольной группы, блокады в которой производились с использованием одного раствора бупивакаина.
Получены также данные о возникновении осложнений у пациентов, перенесших поясничные, шейно-грудные симпатэктомические вмешательства химическими веществами, радиочастотной абляцией, хирургическими способами - данные операции могут привести к значительному усилению болей или возникновению постсимпатэктомической невралгии, поскольку во время разрушения возможно возникновение сенситизации данной области [20, 21, 22, 23].
Имеющиеся в медицине данные по манипуляциям с непарным ганглием оставляют много вопросов о сочетании рисков, большой выраженности побочных эффектов с непродолжительностью аналгезии и подталкивают к поиску альтернативных, менее агрессивных способов терапии.
Остеопатическое лечение
В отечественной литературе достаточно много работ, посвященных мануальной коррекции соматических дисфункций крестцово-копчикового соединения, связок копчика и внутрикостных техник, но нет ни одного упоминания остеопатической работы с такой структурой, как непарный ганглий. Единственное и очень краткое упоминание о нем встречается уKarlbutoAlexandreи MillicentKingChannell [24]: авторы считают, что покачивание крестца (sacralrocking) нормализует симпатический тонус и функцию непарного ганглия.
Нам не удалось найти точной информации по нейронному составу и функции копчикового ганглия. Бассейн его иннервации определен весьма условно. Также отсутствуют отдаленные сведения о физиологических последствиях его разрушения. Не проводилась оценка эффектов остеопатического воздействия на ганглий.
Мы можем сделать некоторые предположения, основываясь на том, что все симпатические ганглии имеют сходное строение и функции.
По функции нейроны симпатического ганглия можно разделить на 4 типа:
- Основные нейроны (эфферентные).
- Вставочные (интернейроны).
- Чувствительные (афферентные).
- Нейроны, выполняющие паракринные функции (хромаффинные клетки).
Ненейронный компонент представлен глиальными клетки и соединительной тканью с сосудами.
Известно, что ганглии обладают нейропластичностью, то есть способны формировать и разрушать синаптические связи между нейронами, замыкая рефлекторные дуги. Также не исключен нейрогенез, то есть образование новых нейронов[25].
Ганглии содержат рецепторы в нервной и соединительной ткани, что дает им способность самим воспринимать многие раздражители.
При повреждении симпатическая система активируется, участвуя в воспалении, выполняя защитную функцию, однако является основной причиной хронизации процесса. При повреждении ткани наблюдается облегчение проведения нервного импульса через ганглий, иннервирующий эту ткань (также за счет нейропластичности), увеличение количества нейронов в ганглии (нейрогенез), ветвление постсинаптических терминалей в тканях и усиление экспрессии адренорецепторов на афферентных окончаниях (сенситизация). Таким образом усиливаются и закрепляются симпатические эффекты на ткань, которые в этом объеме сами вызывают повреждение, формируя порочный круг.
Если это закономерный процесс, почему это происходит не всегда?
Ответив на этот вопрос, возможно, мы поймем суть многих заболеваний и соматических дисфункций.
Симпатолизис оказывает положительный эффект при многих состояниях: хронических воспалениях, болях, нарушениях кровоснабжения и лимфостазах. Отрицательные эффекты единичны и специфичны, описаны – синдром Горнера и нарушение половой функции.
Нет никаких сообщений о терапевтическом эффекте стимуляции симпатических нервов.
Создается впечатление, что симпатическая нервная система оказывает только негативное влияние на пато- и саногенез.Мы искали информацию, «реабилитирующую» симпатические ганглии.
При исследовании изменений вариабельности сердечного ритма и артериального давления при блокаде звездчатого ганглия на здоровых добровольцах, фрактальный анализ выявил уменьшение сложности (lossofcomplexity) ритма и колебаний АД. Уменьшение сложности - признак патологии и используется в кардиологии при мониторинге больных для предотвращения смерти от остановки сердца [26].
Сложность - необходимое условие для адаптации к постоянно меняющимся условиям среды, что и называется здоровьем.
В наших исследованиях[27] при воздействии непрямой остеопатической техники на шейные и солярные симпатические ганглии мы наблюдали увеличение мощности спектра вариабельности сердечного ритма, как в низкочастотном диапазоне (традиционно ассоциирующимся с симпатическими влияниями), так и в высокочастотном (связанным с вагальными влияниями) и в очень низкочастотном (по Вейну – показателем надсегментарных и эндокринных механизмов).
То есть воздействие на ганглий приводило к увеличению сложности и адаптационных возможностей не только симпатической системы, но и всех систем регуляции.Похожего эффекта можно ожидать и от остеопатического воздействия на копчиковый ганглий.
Интригует также «особое положение» копчикового ганглия, ведь он единственный непарный и соединяет оба симпатических ствола.
Сам ганглий хорошо доступен как для остеопатического воздействия, так и травмирующего. В области промежности возможны генитальные инфекции, травмы копчика, повреждения промежности в родах. Все это может привести к ирритации непарного ганглия и тазовому болевому синдрому. Остеопатическая работа на нем актуальна и требует теоретического обоснования, гораздо большего, чем мы имеем на сегодняшний день.
1. Skalski MR, Matcuk GR, Patel DB, Tomasian A, White EA, Gross JS. Radiographics. Imaging Coccygeal Trauma and Coccidynia. 2020;40(4).DOI:https://doi.org/10.1148/rg.2020190132
2. Walters A, Muhleman M, Osiro S, Bubb K, Snosek M, Shoja MM, Tubbs RS, Loukas M. One is the loneliest number: a review of the ganglion impar and its relation to pelvic pain syndromes. PMID: 23339118. DOI:https://doi.org/10.1002/ca.22193
3. Datir A, Connell D. CT-guided injection for ganglion impar blockade: a radiological approach to the management of coccydynia. ClinRadiol. 2010;65:21-25.
4. Jankovik D, Harrop-Griffiths W. Regional nerve blocks and infiltration therapy: textbook and color atlas. New York: John Wiley and Sons;2004:210-213.
5. Wu GY, Sridhar S. Diagnostic and therapeutic procedures in gastroenterology: an illustrated guide. New York: Springer; 2010:285-288.
6. Vadivelu N, Urman RD, Hines RL. Essentials of pain management. New York: Springer; 2011:266-267.
7. Christo PJ, Mazloomdoost D. Interventional pain treatments for cancer pain. Ann N Y Acad Sci.2008;1138:299-328.
8. Agarwal-Kozlowski K, Lorke DE, Habermann CR, Am Esch JS, Beck H. CT-guided blocks and neuroablation of the ganglion impar (Walther) in perineal pain: anatomy, technique, safety, and efficacy. Clin J Pai.2009;25:570-576.
9. Foye PM. Ganglion impar injection techniques for coccydynia (coccyx pain) and pelvic pain. Anesthesiology. 2007;106:1062-1063.
10. Demircay E, Kabatas S, Cansever T, Yilmaz C, Tuncay C, Altinors N. Radiofrequency thermocoagulation of ganglion impar in the management of coccydynia: preliminary results. Turk Neurosurg. 2010;20:328-333.
11. Oh CS, Chung IH, Ji HJ, Yoon DM. Clinical implications of topographic anatomy on the ganglion impar. Anesthesiology. 2004;101:249-250.
12. Plancarte R, Gonzalez-Ortiz JC, Guajardo-Rosas J, Lee A. Ultrasonographic-assisted ganglion impar neurolysis. AnesthAnalg.2009;108:1995.
13. Carroll I, MD, MS, Clark JD, MD, PhD, Mackey S, MD, PhD. Sympathetic block with botulinum toxin to treat complex regional pain syndrome. Ann Neurol. 2009 Mar;65(3):348-351. DOI:https://doi.org/10.1002/ana.21601
14. Reig E; Abejón D; Del Pozo C; Insausti J; Contreras R. Thermocoagulation of the ganglion impar or ganglion of Walther: description of a modified approach. Preliminary results in chronic, nononcological pain.Pain Pract.2005;5(2):103-110. DOIhttps://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2005.05206.x
15. Li M, Wang S, Gao X. Acupuncture of the ganglion impar for primary dysmenorrhea. Acupunct Med. 2021 Jul. PMID: 34318713. DOI:https://doi.org/10.1177/09645284211033607
16. Jackson TP, Gaeta R. Neurolytic blocks revisited. Curr Pain Headache Rep. 2008;12:7-13.
17. Noe CE, Haynesworth R. Percutaneous lumbar sympathectomy: a comparison of radiofrequency denervation versus phenol neurolysis. Anesthesiology. 1991;74:459-463.
18. Loev MA, Varklet VL, Wilsey BL, Ferrante FM. Cryoablation: a novel approach to neurolysis of the ganglion impar. Anesthesiology. 1998;88:1391-1393.
19. Choi E, Cho CW, Kim HY, Lee PB, Nahm FS. Lumbar sympathetic block with botulinum toxin type B for complex regional pain syndrome: a case study pain. Physician. 2015;18:E911-E916.
20. Straube S DS, Moore RA, McQuay HJ. Cervico-thoracic or lumbar sympathectomy for neuropathic pain and complex regional pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2010. CD002918.
21. Manjunath PS, Jayalakshmi TS, Dureja GP, Prevost AT. Management of lower limb complex regional pain syndrome type 1: an evaluation of percutaneous radiofrequency thermal lumbar sympathectomy versus phenol lumbar sympathetic neurolysis - a pilot study. Anesth Analg. 2008;106:647-649, table of contents.
22. Kapetanos AT, Furlan AD, Mailis-Gagnon A. Characteristics and associated features of persistent post-sympathectomy pain. Clin J Pain. 2003;19:192-199.
23. Rieger R. Video-assisted retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy. Eur Surg. 2012;44:10-13.
24. Karlbuto A, Channell King M. Osteopathic approach to the treatment of a patient with atypical presentation of coccydynia. J Am Osteopath Assoc. 2019 Jun 1;119(6):395-400.DOI.org/10.7556/jaoa.2019.069
25. Wood A, Docimo S Jr, Elkowitz DE. Cardiovascular disease and its association with histological changes of the left stellate ganglion. Clin Med Insights Pathol. 2010;3:19-24.
26. Taneyama C, Goto H. Fractal cardiovascular dynamics and baroreflex sensitivity after stellate ganglion block. Anesth Analg. 2009 Oct;109(4):1335-40.
27. Novoseltsev SV, Nazarov VV, Bigildinsky AA. The impact of indirect osteopathic correction of the upper cervical sympathetic ganglion on biomechanical status, activity and reactivity of the autonomic nervous system. Manual’naya Terapia = Manual Therapy. 2016;4(64):45-51. (In Russ.).
