ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова филиал Центр мануальной терапии
Россия
ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова филиал Центр мануальной терапии
Россия
УДК 6167 Заболевания опорно-двигательной системы
Обследовано 94 больных с синдромом грушевидной мышцы. Описаны клинические тесты синдрома грушевидной мышцы, используемые в мануальной терапии. Отмечена возможность использования УЗИ в качестве диагностической методики при поражении грушевидной мышцы и седалищного нерва. Сочетание классической мануальной терапии и использование лечебных медикаментозных блокад с динамическим контролем УЗИ - терапевтический выбор у больных с первичным и вторичным синдромом грушевидной мышцы.
синдром грушевидной мышцы, поражение седалищного нерва, ультразвук грушевидной мышцы, лечебная медикаментозная блокада грушевидной мышцы
По данным Кокрэйновского обзора 2020 года, синдром грушевидной мышцы (СГМ) – один из наиболее распространенных клинических диагнозов, как составная часть синдрома “тазового дна”, связанный с поражением седалищного нерва (СН) и грушевидной мышцы (ГМ). Ведущим маркером синдрома является спазм и морфологические изменения мышечных волокон грушевидной мышцы [13,14,24], приводящий к сдавлению ствола СН и сосудистого пучка [5]. На основании этого критерия СГМ также можно относить к группе туннельных и компрессионно-ишемических невропатий [1].
По эпидемиологическим данным, СГМ может быть причиной от 0,3% до 6% всех случаев боли в пояснице и /или ишиаса. При предполагаемом количестве новых случаев боли в пояснице и ишиасе у 40 миллионов человек ежегодно, частота СГМ будет составлять примерно 2,4 миллиона в год. В большинстве случаев СГМ встречается у пациентов среднего возраста, при этом соотношение пациентов мужского и женского пола составляет 1: 6. [2,4,15-17].
ГМ может спазмироваться из-за хронической перегрузки при неоптимальных нарушениях биомеханики тела, или в ответ на острое растяжение при сильном внутреннем вращении бедра [22,23]. Существуют анатомические аномалии, которые могут способствовать ущемлению СН, включая двубрюшную форму ГМ. Анатомические вариации хода СН, прямая инвазия опухоли или аневризма нижней ягодичной артерии, также могут приводить к компрессии [2,31]. СГМ, как изолированный компрессионно-ишемический синдром области тазового дна, всегда ведет к поражению СН и нижнеягодичной артерии. Существующий клинический полиморфизм СГМ порой затрудняет дифференциальную диагностику и терапию, что, несомненно, представляет собой непростую клиническую задачу.
В зависимости от особенностей развития и основных этиопатогенетических факторов различают первичный и вторичный СГМ. Причиной первичного СГМ являются патологические процессы, первично поражающие ГМ (воспаление, травматическое повреждение, спазм в ответ на тяжелую физическая нагрузка и др.). Вторичный СГМ – рефлекторная реакция ГМ на длительно существующую патологию позвоночника или органов малого таза [25,30].
Описаны следующие основные причины развития СГМ:
- вынужденное, длительно сохраняющееся, нефизиологическое положение конечностей и таза;
- травматическое повреждение спины или таза с образованием крупных гематом, сдавливающих внутренние структуры;
- заболевания позвоночника (онкологические, дистрофические, дегенеративные);
- сакроилеит любой этиологии;
- чрезмерное перенапряжение мышцы при избыточных физических нагрузках (силовые тренировки, тяжелая физическая работа, длительный бег и т.п.);
- оссифицирующий миозит;
- гинекологические или урологические болезни инфекционной этиологии;
- избыточные жировые отложения, увеличивающие осевую нагрузку на спину;
- неправильно выполненная внутримышечная инъекция;
- длительная локальная или системная гипотермия;
- пояснично-крестцовые радикулопатии;
- вывих или подвывих тазобедренного сустава;
- асимметрия таза при искривлении позвоночника, укорочении ноги, патологии тазобедренного сустава и т.п.
- ампутация бедра.
Цель исследования. Изучение диагностических приемов выявления СГМ и оценка эффективности лечения СГМ.
Материал и методы. В исследование включено 122 пациента с люмбоишиалгией и подозрением на наличие СГМ.
Критерии исключения:
- невозможность вербального контакта с пациентом (деменция, психические заболевания и пр.);
- аллергические реакции на местные анестетики, витамины группы В и НПВС;
- сопутствующие заболевания периферических нервов (полинейропатии, туннельные синдромы и др.) по данным электронейромиографии (ЭНМГ).
Отбор больных проходил на основании проведения неврологического осмотра, мануальной диагностики и инструментальных исследований: рентгенография, ультразвуковое исследование ГМ, ЭНМГ. Выборочно проводилась МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и малого таза. Диагноз СГМ был верифицирован у 99 больных (70 женщин, 29 мужчин), средний возраст 41,7±6,8 года. Средняя длительность течения заболевания, с момента обращения составила 14,6±6,1 нед. Далее 5 пациентов были направлены на консультацию хирурга для решения вопроса о проведении оперативного вмешательства (больные, у которых отмечались постоянные парестезии и/или выраженная гипотония мышц голени и стопы в сочетании с упорным болевым синдромом, ранее проходившие консервативное лечение без видимого эффекта). У 94 оставшихся больных выявлена ранее диагностированная сопутствующая патология - заболевания органов малого таза у 38 (40,4%) пациентов; у 24 (25,5%) – сахарный диабет; дистрофические поражения тазобедренного сустава (артропатии) у 8 (8,5%).
Все пациенты были отобраны случайным образом и разделены на 2 группы, не имеющие достоверных различий по полу, возрасту, массе тела, длительности течения СГМ, наличию сопутствующих заболеваний. Первая (основная) включала 52 пациента (55,3%), которым, помимо базовой медикаментозной терапии, проводились инъекции смеси местного анестетика и глюкортикоида в грушевидную мышцу, и мануальная терапия. Общая продолжительность курса лечения составила 30 дней. Во вторую группу (контрольную) вошли 42 пациента (44,7%), где терапия ограничивалась базовой схемой медикаментозного лечения. Контрольная группа была, сформирована из пациентов, имеющих противопоказания к проведению МТ и/или локальным инъекциям, или не давших добровольное информированное согласие на мануальную терапию и/или локальные инъекции.
Нами оценивались следующие диагностические приемы на выявление СГМ:
- тест Фрайберга (принудительное внутреннее вращение вытянутого бедра);
- темп - тест (отведение бедра с сопротивлением и внешняя ротация);
- тест Битти (глубокая боль в ягодице, вызываемая лежащим на боку пациентом, держащим согнутое колено в нескольких сантиметрах от стола);
- FAIR (flexion, adduction, internal rotation) – тест на сгибание, приведение, внутреннее вращение бедра;
- симптом Виленкина - постукивание по ягодице вызывает боль по ходу СН;
- тест Бонне - пассивное приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь;
- тест Миркина — пациент наклоняется вперед с прямыми в коленях ногами, а врач нажимает на ягодицу, вызывая боль;
- новокаиновый тест – при введении новокаина в толщу спазмированной ГМ наступает временное облегчение боли;
- пальпация ГМ (наружная и ректальная).
УЗИ ГМ выполнялось дважды – перед началом терапии и через 1 мес. после ее начала. Повторные локальные инъекции в ГМ проводились не позднее, чем за неделю до контрольного УЗИ. Базовое медикаментозное лечение включало прием НПВС курсом 7 - 14 дней, комплексный препарат витаминов группы В внутримышечно по 2,0 мл ежедневно 10 дней, далее по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней; габапентин 300 мг - по стандартной схеме с постепенным титрованием дозы. Локальные инъекции смеси глюкокортикостероида (ГКС) и местного анестетика (дексаметазон 1мл/4мг и 0,5%-новокаина 10,0) проводилась по описанной методике [3,8]. В случае неэффективности 1-й инъекции спустя 7 – 14 дней процедуру повторяли.
Мануальная терапия включала следующие приемы:
- постизометрическая релаксация (ПИР) ГМ;
- мобилизационная релаксация ГМ и связок крестцово-подвздошного сочленения (КПС);
- мобилизацию и/или толчковую манипуляцию КПС;
- мобилизацию и/или толчковую манипуляцию позвоночных двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника;
- мобилизация копчика и лонного сочленения;
- мобилизация тазобедренного сустава с тракцией.
Всем пациентом разъясняли необходимость ограничения физической нагрузки на поясницу и область таза (покой, отдых не более 48 часов с момента дебюта, отказ от физических нагрузок, резких нагрузок на мышцы ягодицы и таза, отказ от длительного сидячего положения или асимметричной позы). Общая длительность периода наблюдения составляла не менее 30 дней. Цикл сеансов МТ составил до 10 сеансов, проводимых через день. ЛМБ проводились в дни без проведения приемов МТ. Оценка эффективности терапии (по субъективной оценке тяжести боли) проводилась с учетом измерения интенсивности болевого синдрома по 11-балльной цифровой (числовой) рейтинговой шкале боли (ЧРШ).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась согласно общепринятым методикам с использованием программного обеспечения Microsoft Excel.
Результаты. До начала лечения в структуре жалоб больных, у которых диагноз СГМ был подтвержден по результатам нейроортопедического и мануального осмотра, выполнения инструментальной диагностики, преобладал болевой синдром - 82 пациента (87,2%). У значительного числа больных наблюдались сенсорные нарушения в области голени, стопы и пальцев ног в виде онемения, преимущественно, II, III, IV, V пальцев (60,5%), ощущений «мурашек» (45,4%). Жалобы на двигательные нарушения предъявляли 27 (28,7%) пациентов; при этом у 17 (18%) из них отмечалось визуально очевидное уменьшение объема мышц голени и частично в области свода стопы. Достоверного различия частоты встречаемости жалоб между исследуемыми группами больных отмечено не было (р>0,05). Выраженность болевого синдрома (средняя по группе) по 11-бальной ЧРШ в основной группе пациентов составила 7,6±1,3 балла. В контрольной группе интенсивность болевого синдрома по ЧРШ (средняя по группе) составила 7,1±0,7 балла. К концу лечения соотношение было следующим: основная группа – контрольная (2,1±0,9 – 3,6±0,8 баллов, (р<0,05). После начала терапии у больных основной группы уже через 14 - 16 суток отмечалось значительное улучшение состояния пациентов в виде достоверного (р<0,05) уменьшения выраженности болевого синдрома по ЧРШ, парестезий и онемения пальцев стопы. К этому же сроку наблюдался регресс отечности пораженной ГМ, а к 22 – 26 суткам и вышеуказанные признаки статистически значимо уменьшились с момента начала лечения (р<0,05).
Таблица 1. Частота выявляемых тестов, характерных при СГМ в обеих группах больных.
|
Тесты |
n=94 (%) |
Основная группа n=52 (55%) |
Контрольная группа n=42 (45%) |
||
|
|
до лечения |
14-16 сут. |
28 - 30 сут. |
14-16 сут. |
28 - 30 сут. |
|
Fraiberg-тест |
79 (84%) |
24 (46%) |
3 (6%) δ |
28 (67%) δ |
8 (19%) δ |
|
Темп-тест |
52 (55%) |
19 (37%) |
6 (12%) |
25 (60%) |
9 (21%) δ |
|
FAIR-тест |
67 (71%) |
31 (60%) δ |
4 (8%) δ |
29 (69%) δ |
6 (14%) |
|
Пальпаторный тест |
73 (78%) |
42 (81%) δ |
5 (10%) δ |
39 (93%) δ |
10 (24%) δ |
|
Тест Миркина |
56 (60%) |
26 (50%) |
4 (8%) |
28 (67%) δ |
6 (14%) |
|
Тест Бонне |
58 (62%) |
38 (73%) δ |
3 (6%) δ |
36 (86%) δ |
5 (12%) |
|
Тест Битти |
59 (63%) |
35 (67%) δ |
5 (10%) δ |
34 (81%) δ |
7 (17%) |
|
Симптом Виленкина |
51 (54%) |
33 (64%) δ |
4 (8%) δ |
37 (88%) δ |
8 (19%) δ |
- достоверное различие между основной и контрольной группами (р<0,05); - δ - достоверное различие (р<0,05) между проводимыми тестами внутри групп.
Таблица 2. данные средних значений основных показателей УЗИ при СГМ в обеих группах больных (р<0,05).
|
УЗИ признаки |
Основная группа n=52 (55%) |
Контрольная группа n=42 (45%) |
||
|
да/нет |
до лечения |
после лечения |
до лечения |
после лечения |
|
Признаки дистрофии ГМ |
47 (90,4%) |
44 (85%) |
39 (93%) |
37 (88%) |
|
Признаки отека ГМ |
45 (87%) |
7(14%) δ |
40 (95%) |
16 (38%) δ |
|
Признаки утолщения ГМ |
49 (94%) |
9 (17%) δ |
41 (98%) |
21(50%) δ |
|
Признаки отека СН |
31 (60%) |
10(19%) δ |
17 (41%) |
14(33%) |
- δ - достоверное различие (р<0,05) при сравнении УЗИ - параметров внутри групп.
При проведении статистического анализа различий в клинических проявлениях и УЗ - параметрах, наблюдаемых к концу исследования, между пациентами основной и контрольной групп, были установлены следующие закономерности:
- выраженность слабости мышц голени, онемения пальцев стопы у пациентов основной группы оказалась достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с больными контрольной группы;
- выраженность болевого синдрома (по ЧРШ) в основной группе, также была достоверно ниже (р<0,05) после 2-й недели терапии и к окончанию цикла лечения;
- при сравнительном анализе результатов УЗИ выявлено, что положительные изменения в виде уменьшения размеров пораженной ГМ, отека ее волокон достоверно (р<0,05) отмечено в основной группе;
- регресс отека СН также достоверно (р<0,05) был выявлен в основной группе больных.
В контрольной группе больных также отмечалась достоверная положительная динамика как в отношение клинических проявления СГМ, так и результатов УЗИ, в целом сходная с изменениями, наблюдаемыми нами в основной группе больных. Также, не было отмечено развития каких-либо серьезных побочных эффектов от проводимой терапии в обеих группах больных.
Обсуждение полученных результатов. В нашем исследовании данная патология чаще всего встречалась преимущественно у женщин (мужчины : женщины = 1 : 2,4). По данным мануального тестирования, самым частым проявлением СГМ оказался Fraiberg-тест - в 84% случаев, а пальпаторный тест, реализующий характерный паттерн для триггерной зоны пораженной ГМ, имел наибольшую положительную прогностическую ценность (78%) (таблица 2). В то же время необходимо отметить, что мы не выявили ни одного клинического симптома или диагностического теста, который бы мог изолированно выступать в качестве «золотого стандарта» верификации СГМ. Поэтому при обследовании пациентов с подозрением на СГМ, мы рекомендуем использовать минимум 2 - 3 клинических значимых симптома и/или теста, что согласуется с данными литературы [18,19,27]. В нашем исследовании в обеих группах, сочетание теста Фрайберга (у 84% пациентов), пальпаторного-теста (78%) и FAIR-теста (71%) достоверно позволяло дать точный диагноз СГМ (р<0,05). Остальные тесты, применяемые при подозрении на СГМ выявлялись в менее 60% случаев. Проведение локальных инъекций смеси анестетика с ГКС в основной группе оказалось эффективным у 86% пациентов с СГМ уже через 1 мес. после проведения процедур (р0,05). При этом клиническое улучшение коррелировало с восстановлением параметров УЗИ. Инъекции ГКС являются эффективным методом купирования симптомов СГМ у 60–70% больных до полного излечения [3,10,21].
Таким образом, СГМ представляет собой достаточно сложный, комбинированный синдром, требующий дифференциальной диагностики и комплексного подхода к терапии. При постановке окончательного диагноза у пациентов с подозрением на данную патологию практикующим врачам следует руководствоваться диагностической ценностью приведенных нами клинических симптомов и тестов. Возможности проведения МТ должны сочетаться с индивидуальными особенностями течения СГМ, его клиническими проявлениями. В нашем исследовании, наряду с классической МТ был предложен вариант проведения ЛМБ с ГКС. Подтверждена диагностическая ценность проводимых мануальных тестов при СГМ. Оценка чувствительности, специфичности, их совместного сочетания наша следующая задача.
Усовершенствование и улучшение качества изображений, на стационарных УЗ-приборах позволило точнее оценивать характер изменений при патологии костно-мышечной системы. Дистрофические изменения, признаки отека, формирующиеся в условиях СГМ, имеют характерную УЗ - картину [12,29]. Визуализация видоизмененных волокон СН при СГМ по данным нашего исследования свидетельствует о более тяжелом течении заболевания. При подозрении на сопутствующую патологию, УЗИ дополняет инструментальную диагностику в сложных случаях, манифестирующую сходными с СГМ симптомами: заболевания органов малого таза, полинейропатию, радикулопатию, иные анатомические варианты компрессионно-ишемических нейропатий.
Заключение. Для правильной постановки диагноза и прогнозирования исходов СГМ необходимо ориентироваться как на результаты клинического обследования, так и на данные УЗИ. Мы считаем, что при возникновении сложных клинических ситуаций, когда существуют противоречия между неврологическим осмотром, мануальной диагностикой и нейрофизиологическим обследованием, показано проведение УЗИ или магнитно-резонансной томографии области таза, зоны взаимоотношения ГМ и СН.
1. Канаев С.П. Синдром грушевидной мышцы. Комплексное клинико-инструментальное исследование: новые подходы к диагностике. // автореф. дисс. на соискание уч.ст. канд.мед.наук. М., 2005. 25 с.
2. Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы. М. Медицина, 1985. С.65-79.
3. Нефедов А.Ю., Никонов С.В., Канаев С.П., Козлов А.Е., Кузьминов К.О. Локальная инъекционная терапия дипроспаном болевых синдромов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. // Под ред. Сителя А.Б. Метод. рекоменд. М., С.16 - 17
4. Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника // М.: “Медпрактика-М”, 2011. 256 с.
5. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология)// Рук-во для врачей, МЕДпресс-информ, М., 2003. 670 c.
6. Ситель А.Б. Мануальная терапия// Рук-во для врачей, БИНОМ, М., 2014., 467 с.
7. Стандарт специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение) от 25.01.2013. // Организатор разработчик - Минздрав РФ.
8. Фишер Ю. Локальное лечение боли//МЕДпресс-информ, М., 2007. - 3-е изд. - 160 c.
9. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина, 2006;520 с.
10. Ahmed MAA. Dexamethasone versus magnesium sulfate as an adjuvant to local anesthetics in the ultra-sound guided injection of piriformis muscle for the treatment of piriformis syndrome // Open anesthesiology journal, 2020, 14(1), 35-41
11. Fishman L.M., Anderson C., Rosner B. BOTOX and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome // American journal of physical medicine & rehabilitation, 2002, 81(12), 936-942
12. Fowler I.M., Tucker A.A., Weimerskirch B.P., Moran T.J., Mendez R.J. A randomized comparison of the efficacy of 2 techniques for piriformis muscle injection: ultrasound-guided versus nerve stimulator with fluoroscopic guidance // Regional anesthesia and pain medicine, 2014, 39(2), 126-132
13. GBD, c. (2015). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet, 386, 743-800.
14. GBD, c. (2017). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet, 390, 1211-1259.
15. Hicks B.L., Lam J.C., Varacallo M. 2020 Jun 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. PMID: 28846222
16. Hopayian K., Danielyan A. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. // J Orthop Surg Traumatol. 2018 Feb;28(2):155-164.
17. Jankovic D., Peng P., van Zundert A. Brief review: piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management. // Can J Anaesth. 2013 Oct;60(10):1003-12.
18. Levesque A., Riant T., Ploteau S., Rigaud J., Labat JJ. Convergences PP Network. Clinical Criteria of Central Sensitization in Chronic Pelvic and Perineal Pain (Convergences PP Criteria): Elaboration of a Clinical Evaluation Tool Based on Formal Expert Consensus. Pain Med. 2018 Oct 01; 19(10):2009-2015.
19. Lewit K. Manuelle Medizin im Rahmen der medizinischenn Rehabilitation. Leipzig: Barth, 1984.
20. Liu JM., Tian WH., Tian JG., Li HT., Qi FJ., Fan Y., Chen S. Observation on therapeutic effect of round-sharp needle of new nine-needle and elongated needle for piriformis syndrome with triple puncture method // Zhongguo zhen jiu [Chinese acupuncture & moxibustion], 2013, 33(5), 422-425
21. Misirlioglu T.O., Akgun K., Gul Erden M., Erbilir T. Comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections for the treatment of piriformis syndrome // Arthritis and rheumatism., 2013, 65, 904-905
22. Nazlıkul H., Ural FG., Öztürk GT., Öztürk ADT. Evaluation of neural therapy effect in patients with piriformis syndrome // Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 2018, 31(6), 1105-1110
23. Probst D., Stout A., Hunt D. Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis, and Treatment. // PM R. 2019 Aug;11 Suppl 1: 54- 63.
24. Ro TH., Edmonds L. Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome: A Rare Anatomic Variant Analyzed by Magnetic Resonance Imaging. J Clin Imaging Sci. 2018; 8:6.
25. Saeed Q., Malik AN., Ghulam S. Outcome of specific piriformis stretching technique in females with piriformis syndrome // Journal of pioneering medical sciences, 2017, 7(4), 55-58
26. Safarpour Y, Jabbari B. Botulinum toxin treatment of pain syndromes -an evidence based review. Toxicon. 2018 Jun 01;147:120-128.
27. Shahzad M., Rafique N., Shakil-Ur-Rehman S., Ali Hussain S. Effects of ELDOA and post-facilitation stretching technique on pain and functional performance in patients with piriformis syndrome: a randomized controlled trial // Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 2020 | added to CENTRAL: 31 October 2020 | 2020 Issue 10
28. Smoll NR. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequence: a review. Clin Anat. 2010 Jan; 23(1):8-17.
29. Tabatabaiee A., Takamjani IE., Sarrafzadeh J., Salehi R., Ahmadi M. Ultrasound-guided dry needling decreases pain in patients with piriformis syndrome // Muscle & nerve, 2019, 60(5), 558-565
30. Tandon H.K., Stratton P., Sinaii N., Shah J., Karp B.I. Botulinum toxin for chronic pelvic pain in women with endometriosis: a cohort study of a pain-focused treatment // Regional anesthesia and pain medicine, 2019, 44(9), 886-892
31. Vas L., Pai R., Pawar KS., Pattnaik M. "Piriformis Syndrome": Is It only Piriformis? // Pain Med. 2016 Sep; 17(9):1775-9.
32. Waseem Z., Boulias C., Gordon A., Ismail F., Sheean G., Furlan A. Botulinum toxin injections for low-back pain and sciatica. // Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 19 January 2011
