Актуальность
Мышечно-суставная дисфункция - распространенный симптомокомплекс, признаки которого проявляются у 25-82% [1,21] взрослого населения, чаще встречается у женщин [1,2,6,12,23,31]. Этиология и симптомы патологии многофакторны, поэтому для лечения привлекаются врачи разных профилей (стоматолог, психотерапевт, остеопат, врач по лечебной физкультуре, физиотерапевт) [1].
Достаточное разнообразие методов лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (дВНЧС) создает сложность в выборе подходящего метода лечения, сочетаний методов, а также в поиске последовательности применения.
Цель: проанализировать научные данные эффективности консервативных немедикаментозных методов лечения дисфункции ВНЧС.
Основная часть
Синдром болевой дисфункции ВНЧС (мышечно-суставная дисфункция) – это патологическое состояние, при котором нарушаются функции жевательных мышц и структур височно-нижнечелюстного сустава. Поскольку точная этиология дВНЧС неизвестна, консервативные способы предпочтительны в первой линии лечения [22] и включают немедикаментозные и фармакологические методы [2,6,15,18,27,29,32,33].
Немедикаментозное лечение начинают со снижения нагрузки на ВНЧС, что улучшает диапазон движений. Для этого создают покой в суставе (ограничение открывания рта, мягкая диета). Важны изменения поведения, включающие улучшение гигиены сна, снижение стресса и исключение парафункциональных привычек (стискивание и скрежетание зубами) [2].
Стоматологическое лечение
Немедикаментозное лечение после снижения нагрузки на ВНЧС состоит в нормализации окклюзионных взаимоотношений.
Стоматологическое лечение - ортодонтия.
В 1930-х годах Костен впервые предположил, что симптомы дВНЧС связаны с лечением неправильного прикуса [8].
В ряде исследований утверждается, что ортодонтическое лечение может предотвратить или облегчить дВНЧС путем изменения положения мыщелков нижней челюсти в суставных ямках или путем достижения предполагаемого окклюзионного или скелетного соотношения, но также способно инициировать и сохранять симптомы дВНЧС при игнорировании принципов функциональной окклюзии [8].
Исследования последовательно подтверждают идею о том, что традиционное ортодонтическое лечение нейтрально воздействует на дВНЧС, а также на сам ВНЧС [8-10], что не позволяет рекомендовать ортодонтическое вмешательство или окклюзионную регулировку для лечения ВНЧС [31,32].
Стоматологическое лечение - ортопедия
Терапия окклюзионной каппой – это установление нейромышечной гармонии в жевательной системе посредством механического недостатка для парафункциональных сил съемными приспособлениями. Стоматологические устройства используются для расслабления мышц челюстно-лицевой области, предотвращения травм височно-нижнечелюстного сустава и защиты зубов [12]. В качестве вспомогательного диагностического инструмента для оценки эффективности шины на жевательном комплексе применяется электромиография (ЭМГ), которая количественно определяет мышечную активность [11].
Стоматолог-ортопед изготавливает временные конструкции (разобщающую каппу или шину, коронки, протезы), необходимые для декомпрессии диска (разобщение прикуса или коррекция вертикального размера) и перестройки миостатического рефлекса (для пациентов, страдающим бруксизмом и ночным стискиванием) [2,12,15]. В исследованиях выявлена зависимость дВНЧС и количества квадрантов потери зубов, частоты отсутствия зубов, осанки шеи, обнаружена корреляция между бруксизмом и симптомами дВНЧС [13], [29].
Шины изготавливают стандартными методами (на модели) и цифровыми (CAD/CAM-фрезерование и 3D-печать). Цифровые способы в сравнении с традиционными - точнее, комфортней для пациента, быстрее в изготовлении, однако стоимость материалов сопоставима или выше [12].
В исследовании центральной стабилизирующей шины через 3 месяца зафиксированы улучшения показателей ЭМГ: повышение функциональной электрической активности и синхронизации жевательных мышц, наблюдалось облегчение симптомов дВНЧС [11,12].
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) окклюзионных вмешательств (наложения шин, корректировка окклюзии) для лечения дВНЧС говорят о том, что стабилизирующие окклюзионные шины уменьшают мышечную боль при жевании по сравнению с отсутствием лечения [14,32]. Стабилизирующие шины вызывали аналогичное улучшение боли ВНЧС по сравнению с физиотерапией, поведенческой медициной и иглоукалыванием [32], фармакологическим лечением [12]. Окклюзионные шины уменьшают болевые симптомы и увеличивают MMO и диапазон движений [16].
Окклюзионные каппы в сочетании с НПВП показали лучшее облегчение орофациальной боли после 3 недель терапии по сравнению с окклюзионными каппами отдельно или в сочетании с сухим иглоукалыванием [36].
Лечебная физкультура
Лечебная физкультура необходима для улучшения силы, подвижности, координации и уменьшения боли в суставах и мышцах [15]. Методы лечебной физкультуры для лечения ВНЧС результативны за счет улучшения мышечной функции и восстановления местного кровотока [15]. Упражнения подразделяются на сегментарные локальные (для конкретных мышечно-скелетных нарушений краниоцервикальной и орофациальной областей) и аэробные (для глобального оздоровления) [28].
Ряд исследований не выявляет доказательств различий клинической эффективности при сравнении методов лечебной физкультуры (упражнения на укрепление мышц, упражнения на растяжку, упражнения на открытие челюсти, постуральные упражнения и мобилизационные упражнения) и окклюзионной терапии дВНЧС [15]. Оба метода лечения снизили интенсивность мышечной и суставной боли [15,19].
Другие исследования говорят о том, что вмешательства, основанные на лечебной физкультуре или мануальной терапии, играют роль в лечении смещения диска без репозиции [17,20,28].
После упражнений увеличивается ММО больше по сравнению с шинами [17], а добавление упражнений на растяжку жевательных мышц к программам физиотерапии в лечении дВНЧС результативнее обычных программ физиотерапии [26]. Упражнения на растяжку при мышечной боли ВНЧС предполагают улучшение боли и подвижности челюсти по сравнению с обучением и транскраниальной стимуляцией постоянным током, а также улучшение боли по сравнению со стабилизирующей шиной [18,32].
Орофациальная миофункциональная терапия может уменьшить выраженность суставного шума по сравнению с окклюзионной шиной, но доказательства неопределенны [14].
Было обнаружено, что применение одних только аэробных (изотонических) упражнений не было результативным для уменьшения боли, связанной с дВНЧС, поэтому их следует рассматривать в дополнение к локализованным упражнениям [28].
Мануальная терапия
Мануальная терапия включает спектр подходов, применяемых к разным областям тела [22]: вмешательства на суставы (мобилизации суставов) или на мягкие ткани [31] (растяжение мышц или снятие давления с триггерных точек), терапевтические упражнение, вмешательства на нервы, называемые нейродинамическими методами лечения [28]. Эти техники запускают нейрофизиологические механизмы, отвечающие за облегчение боли и снижение мышечной активности [31].
Методы постизометрической мышечной релаксации (ПИР) и миофасциального релиза в одинаковой степени снижают электрическую активность жевательных мышц в состоянии покоя нижней челюсти [21] и интенсивность спонтанной боли в жевательных мышцах [27].
Систематический обзор мануальной терапии, применяемой специально к краниомандибулярным структурам (краниомандибулярная мануальная терапия [CMMT]), при дВНЧС показал снижение боли и улучшение ММО по сравнению с исходным уровнем, но остается неясной эффективность CMMT относительно других видов консервативной терапии. СММТ может рассматриваться в дополнение к другим методам лечения [22].
Было обнаружено, что вмешательства мануальной терапии облегчают миофасциальную боль, улучшают функции суставов [25], улучшают MMO, повышают подвижность мышц нижней челюсти [33].
Мануальная терапия (МТ) относительно лечения окклюзионной шиной (ОСТ) может быть результативнее для улучшения ММО, но менее эффективна для облегчения боли [35]. МТ более эффективна для облегчения боли и расслабления мышц по сравнению с физиотерапией [33]. Массаж при боли, повышенном напряжении жевательных мышц, ограничении подвижности нижней челюсти демонстрирует лучший анальгетический эффект, чем мануальная терапия (ПИР) [21].
Сочетание мануальной терапии и шины или электротерапии улучшает диапазон движений, уменьшает боль и окклюзионные нарушения, улучшает лечение [24], протоколы лечебной физкультуры в сочетании с методами мануальной терапии и электротерапии дают лучшие результаты в лечении дВНЧС [25].
Физиотерапевтическое лечение
Поскольку дВНЧС включает в себя состояния боли с отличающимися клиническими проявлениями, лечение также включает в себя отличающиеся терапевтические стратегии [28], которые положительно влияют с точки зрения центральной сенсибилизации боли ВНЧС [18] и направлены на увеличение диапазона движений в суставах [2], улучшение силы и нервно-мышечной координации [25].
Лазерная терапия
Лазерная терапия красным или ближним инфракрасным светом благотворно воздействует на клетки или ткани, способствуя высвобождению эндогенных опиоидов, улучшению восстановления тканей и клеточного дыхания, увеличению вазодилатации и болевого порога, а также уменьшению воспаления [30].
Большинство исследований говорят о том, что лазерное лечение результативно облегчает боли как при миогенной [29], так и при артрогенной дВНЧС [30]. Однако между включенными исследованиями не было единых стандартов для настроек параметров лазера, что дает неоднозначные выводы об эффективной дозировке [29,30].
Низкоуровневая лазерная терапия (НИЛТ), недавно названная фотобиомодуляционной терапией (PBMT), оказывает биостимулирующее и анальгезирующее действие без тепловой реакции, эффективна в увеличении диапазона движений нижней челюсти [31], улучшении ММО [37]. Эффективность электротерапии для облегчения боли при дВНЧС не подтверждена из-за противоречий результатов, наблюдаемых в зависимости от типа дВНЧС, выбора параметров (интенсивность и частота) [31].
Электротерапия
TENS – электрическая стимуляции кожи для контроля боли.
TENS показывает функциональное улучшение амплитуды открывания рта и снижение электромиографической активности передней височной и жевательной мышц. Однако исследования, сравнивающие TENS с другими методами физической медицины (ультразвуком и лазером), показали эквивалентные результаты [39].
Часть исследований показали, что TENS и низкоуровневая лазерная терапия не эффективны в уменьшении боли или увеличении ММО [33], тогда как в других выявлено значительное улучшение диапазона движений и облегчение боли при обоих методах лечения [34,40].
Результаты метаанализа показали, что НИЛТ краткосрочно эффективнее, чем TENS при лечении боли, вызванной ТМД. Лучшие результаты выявлены с более высокими длинами волн [38].
Иглоукалывание
Терапия иглоукалыванием состоит из влажных (врачи) и сухих (физиотерапевты) вмешательств для лечения симптомов дВНЧС. Влажное иглоукалывание (инъекции) включает применение фармакологических веществ, например местных анестетиков или ботулотоксина, тогда как сухое иглоукалывание использует твердые иглы без вещества. В зависимости от клинических обоснований при применении игл различают акупунктуру или сухое иглоукалывание триггерных точек.
Клиническое обоснование сухого иглоукалывания было связано с тем, что триггерные точки в мышцах головы и шеи способны воспроизводить симптомы при дВНЧС. В отдельных исследованиях сообщалось, что сухое иглоукалывание триггерных точек жевательных мышц действенно для уменьшения болевых симптомов при миофасциальной дВНЧС или бруксизме во сне. Сухое иглоукалывание показало лучшие клинические результаты, чем фармакологическое медикаментозное лечение, однако количество и частота сеансов, дозировка и локализация мышц остаются неизвестными [28].
Сочетание электротерапии и сухого иглоукалывания эффективно для уменьшения боли при миалгиях височно-нижнечелюстного сустава [25], для лечения дВНЧС эффективно сочетание мануальной терапия, программы лечебной физкультуры и методов электротерапии [25].
Психологическая терапия
Совпадения когнитивных и психосоциальных факторов предполагает направление к специалисту пациентов, устойчивых к консервативным мерам, при подозрении, что симптомы относятся к региональному болевому синдрому. Психологическая коррекция включает снятие у пациента эмоционального напряжения, тревоги, ятрогенных состояний, парафункций [2].
В исследовании, где сравнивались любая психологическая терапия (когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), поведенческая терапия (ПТ), терапия принятия и ответственности (АП), осознанность) с альтернативным лечением (стоматологические устройства, лекарства, физиотерапия), нет достаточных доказательств эффективности психологических терапий при болезненном ВНЧС. Необходимы исследования выбора типа психологической терапии [7].
В других исследованиях психологические методы лечения снижают интенсивность боли у людей с дВНЧС, имеют равный эффект по сравнению со стандартным лечением (окклюзионная конструкция, упражнения для челюсти, консультирование и фармакологическое лечение) и многообещающи в качестве дополнения к лечению болезненных ВНЧС, а сочетание психологического лечения и стандартного лечения лучше в снижении боли, чем методы в отдельности [23].
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Учитывая сильную связь между ВНЧС и когнитивными аспектами, важно проводить обучение и успокоение пациентов, однако во время стоматологического приема время ограничено, поэтому результаты лечения зависят от понимания и готовности пациента к сотрудничеству [3,6,16].
КПТ направлена на изменение неадаптивных мыслей, поведения и эмоциональных реакций, связанных с болью и симптомами дВНЧС, улучшение механизмов преодоления боли [3]. КПТ помогает пациентам с дВНЧС осознавать боль, парафункциональную активность, нефункциональный контакт зубов (например, стискивание), она предназначена для того, чтобы вызвать добровольное избегание и ограничение использования рта для применения терапевтического воздействия на основную причину [6].
Систематические обзоры показывают, что КПТ может быть альтернативой стандартным лечебным вмешательствам при дВНЧС или дополнением [3,4,6] при адаптации лечения к психологическим характеристикам пациента [31], снижая показатели боли, улучшая функции челюсти [3].
В литературе сообщается, что КПТ, как отдельный метод лечения дВНЧС, не лучше других стандартных вмешательств, однако необходимы дальнейшие исследования [31].
Для управления поведением пациента после лечения в области цифровой терапии разрабатываются приложения для смартфонов, поддерживающие КПТ, а также исследуется сочетание КПТ с традиционными методами лечения [6]. Цифровая терапия (DTx) - это подмножество цифрового здравоохранения, которое часто сочетается с методами искусственного интеллекта (ИИ) и системами машинного обучения [5].
DTx - подразделение цифрового здравоохранения и определяется как «поведенческое лечение на основе данных, предоставляемое онлайн». В клинической области DTx разработан для лечения хронических заболеваний, болезней, требующих поведенческого контроля (которые часто требуют систематического управления), а также сбора и анализа данных [6].
Результаты этого исследования показали, что участие в повторяющейся КПТ в приложении для смартфона в сочетании с традиционными методами лечения уменьшает боль, способствует увеличению степени открывания рта и улучшает звуки суставов при дВНЧС, однако роль приложения, как DTx, требует дальнейшего подтверждения [6].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для пациентов с дВНЧС рекомендовано многопрофильное лечение [25,28] с тщательным рассмотрением консервативных методов лечения [21,22,37]. Лечение ВНЧС требует объединенных навыков физиотерапевтов и стоматологов, а также иногда психологов и других медицинских специалистов [6,21,24,35].
Хотя было показано, что все эти терапевтические подходы положительно влияют на центральную сенсибилизацию боли ВНЧС, в научной литературе по этому вопросу до сих пор нет единого мнения, требуются рандомизированные сравнительные клинические исследования [18].
Сочетание методов лечения часто дает лучшие результаты. Например, поверхностная электромиография в сочетании с физиотерапией или комбинация мануальной терапии с окклюзионной шиной и консультированием при дВНЧС приводят к улучшению более чем на 90% [33].
