Введение
В конце декабря 2019 года появились первые сообщения о вирусной инфекции в Ухане, столице провинции Хубэй, Китай. Уже через месяц, в январе 2019 года все чаще стал использоваться термин «новый коронавирус». 11 февраля 2020 года обозначение «коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома» (SARS-CoV-2) стало официальным названием штамма вируса, который ранее назывался коронавирусом 2019-nCoV, и тогда же Всемирная организация здравоохранения официально переименовала болезнь в COVID-19.
Полный геном SARS-CoV-2 из Ухани, Китай, был представлен 17 января 2020 года в базе данных Национального центра биотехнологии (NCBI) и представляет собой коронавирус с одноцепочечной РНК, похожий на атипичную пневмонию [2, 33].
Клинические формы COVID-19
Передача вируса происходит от человека к человеку воздушно-капельным путем. Первоначально «тихая» репликация вируса COVID-19, после которой заболевание развивается в два основных этапа.
На этапе репликации, попадая в организм, вирус связывается с рецепторами хозяина и проникает в его клетки посредством эндоцитоза, вирус ведет к высвобождению внутриклеточной РНК и экзоцитозу вирионов. При проникновении вируса внутрь эпителиальной клетки легочной альвеолы, он образует цепочки РНК-полимеразы. Новые вирусные частицы проникают в соседние эпителиальные клетки. Данная асимптоматическая фаза длится 2-3 дня [1, 2].
После репликации вируса через 3-5 дней наступает первый этап заболевания и появляются симптомы: лихорадка (88,7% случаев), кашель (57.6%) и одышка (45,6%), недомогание (29,9% случаев), усталость (28,2%), неврологические симптомы (20,8%), миалгия (16,9%), головные боли, диарея, аносмия [2].
Через 5-7 дней после появления симптомов вирус перестает размножаться и наступает второй этап заболевания. На этом этапе происходит иммунная реакция вызванная высвобождением цитокинов. На втором этапе у больных может проявиться острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) или полиорганная дисфункция, что может повлечь необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [2, 5, 6].
Входные ворота возбудителя - эпителий верхних дыхательных путей. Рецепторы АСЕ2 представлены на клетках дыхательного тракта, обонятельном нейроэпителии, эпителии почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца и ЦНС. Коронавирус SARS-CoV-2 проникает в клетки-мишени, используя ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (АПФ2). Высокий уровень экспрессии рецепторов к АПФ2 обнаружен в разных органах и тканях человека, что объясняет мультиорганное повреждение при COVID-19 [23].
Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки 2 типа (АТ2) легких, что определяет развитие пневмонии [22]. По определению Всероссийского общества пульмонологов (2006), пневмонии - это группа острых инфекционных (вирусных или бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [26].
Клинические варианты и проявления COVID-19:
1. Бессимптомная форма.
2. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.
3. Пневмония без дыхательной недостаточности.
4. Пневмония с дыхательной недостаточностью.
5. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
6. Сепсис.
7. Септический шок.
Также возможны дополнительные клинические формы в виде внутренних тромбозов и тромбоэмболий. При этом по степени тяжести течения коронавирусной инфекции COVID-19 можно выделить следующие [3, 4, 26]:
• легкая – с поражением только верхних дыхательных путей,
• среднетяжелая (пневмония без дыхательной недостаточности),
• тяжелая (пневмония с дыхательной недостаточностью, ОРДС)
• крайне тяжелая (сепсис, септический шок).
Анализ клинических проявлений COVID-19 показывает преобладание легочных и системных форм в его течении [3–5].
В одном из исследований при изучении более 1000 случаев COVID-19 преобладающими симптомами были лихорадка и сухой кашель, при этом 80% страдали только легкой или средней степенью заболевания и примерно 13% страдали тяжелым заболеванием [2].
Наиболее частыми симптомами в начале болезни были лихорадка (98%), кашель (76%) и миалгия или утомляемость (44%) [13–15].
Осложнения при COVID-19. Цитокиновый шторм
Одним из самых тяжелых осложнений, которые могут возникнуть во время COVID-19, является цитокиновый шторм – форма синдрома системной воспалительной реакции, вызванная инфекцией SARS-CoV-2 [15,16,19].
Система иммунного ответа – это сложный механизм, реагирующий на множество патогенов. Противовирусный иммунный ответ в норме активирует воспалительные пути иммунной системы, элементами этого ответа являются цитокины и хемокины. Они вырабатываются врожденным иммунитетом (макрофагами) и приобретенным (Т-, В-лимфоцитами).
Цитокиновый шторм (CS) после заражения SARS-CoV-2 считается чрезмерной реакцией организма. Высвобождение цитокинов в кровоток приводит к иммунной атаке организма на собственные ткани. Нарушается баланс между прокоагулянтами и антикоагулянтами в результате чего происходит микротромбоз сосудов и диссеминирующее внутрисосудистое свертывание крови, что может привести к полиорганному повреждению кровеносных сосудов печени, почек и легких [5,21].
В настоящее время нет единого мнения о постковидном синдроме. На основании исследования [41] хронический COVID-19 определяется, как наличие симптомов, выходящих за пределы 3 недель от их первоначального появления. В международной классификации болезней (МКБ-10) внесена рубрика U09.9 «Состояние после Covid-19 неуточненное» (постковидный синдром).
Исследование [6], в котором оценивались стойкость симптомов COVID-19 среди 143 пациентов, выписанных из больницы, показало, что только 12,6% полностью избавились от них через 60 дней.
Несмотря на тропизм к легочной ткани, вирус SARS-CoV-2 атакует разные органы и системы организма человека, приводя к развитию сердечно-сосудистых, почечных, желудочно-кишечных, печеночных, метаболических, двигательных, нейрокогнитивных и психических расстройств, т.е. к полиорганной недостаточности [23,25,28].
Наиболее частыми симптомами, проявляющимися после COVID-19, являются усталость, одышка, боль в груди. Помимо общих симптомов, сообщалось о дисфункции конкретных органов, в первую очередь легких, сердца, головного мозга. С точки зрения патогенеза, эти осложнения могут быть следствием прямой инвазии вируса в ткани (возможно, опосредованной присутствием рецептора ангиотензинпревращающего фермента) и цитокинового шторма, связанного с ним повреждения иммунной системы, состояния гиперкоагуляции с множественными тромбами в системе микроциркуляции, ветвей легочных артерий и вен разного калибра [6, 23].
У 6% пациентов, перенесших COVID-19, через 3 месяца после выписки наблюдались стойкие симптомы легочной дисфункции, а у 71% были рентгенологические отклонения, такие как утолщение интерстициальной ткани и фиброза легочной ткани [6].
При возникновении пневмонии, связанной с SARS-CoV-2, после репликации вируса происходит обширное тканевое повреждение эндотелиальных и эпителиальных структур, что приводит в дальнейшем к интерстициальному отеку богатых белком жидкостей, отложение фибрина и образования гиалиновых мембран. Нарушается клеточный гомеостаз: апоптоз и некроз в пневмоцитах 2 типа. Далее происходит диффузное альвеолярное повреждение, что запускает механизм с усилением пролиферации фибробластов. Одновременно с экссудацией-пролиферацией и фиброзом высвобождаются противовоспалительные медиаторы/цитокины, которые запускают патологический механизм нарушения легочного кровотока, обструкции легочных сосудов и повышению несоответствия вентиляции и перфузии, что приводит к гипоксемии. Важно, что легочные поражения могут усугубляться с течением времени [7,8].
Выявляемые на фоне вирусной инфекции SARSCoV-2 патологические изменения в легких и дыхательной мускулатуре следует учитывать при разработке программ реабилитации и выборе методов восстановления функций организма [11,17,23].
Значительный интерес вызывает связь COVID-19 с сердечными осложнениями, включая острое повреждение миокарда и миокардит, аритмии и острый коронарный синдром. Последние данные показывают, что рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2, который коронавирус использует для проникновения в клетки, экспрессируется в сердце.
Вирус SARS-CoV-2 может дестабилизировать состояние сердечно-легочной системы и спровоцировать появление новых сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [12]. Кардиологические проявления COVID-19 также включают в себя широкий спектр ССО и тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [23].
Известно, что, вирус COVID-19, как и SARS-CoV, использует рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) для проникновения внутрь клеток. Вирусное подавление рецепторов ACE2 приводит к эндотелиальной дисфункции с ассоциированным гипервоспалением и способствуют нарушению гематоэнцефалического барьера [16, 15].
У многих пациентов наблюдаются долгосрочные психоневрологические нарушения после острого повреждения легких. Сообщалось о длительных когнитивных нарушениях, новых или ухудшающихся симптомах психического здоровья и снижении качества жизни [14,23]. Это необходимо учитывать в реабилитации пациентов с постковидным синдромом.
Физическая функция организма человека определяется как способность выполнять основные и инструментальные действия повседневной жизни. Физическая функция - это интегрированный результат скоординированной реакции многих систем органов. У пациентов с постковидным повреждением легочной, сердечной, нервно-мышечной систем следует рассматривать, как критически важные системы органов, которые могут влиять на физическое функционирование [12,32].
Лечение COVID-19
Большинство пациентов с COVID-19 имеют легкое или умеренное заболевание, однако 5-10% имеют тяжелое и даже опасное для жизни течение вирусной инфекции. Смертность составляет около 2% [30, 31]. Поэтому существует необходимость в эффективном и специфическом противовирусном лечении.
В настоящее время поддерживающие меры, такие оксигенация, гидроксихлорохин, фавипиравир, кортикостероиды, плазма выздоравливающих и вакцины [29] являются доступной терапией COVID-19. При тяжелой гипоксемии комбинация антибиотиков, α-интерферона, лопинавира и ИВЛ может эффективно смягчить симптомы вирусной инфекции, вызванной SARS-Cov-2 [30].
Основные терапевтические вмешательства направлены на определение наиболее эффективного режима лечения COVID-19. Большинство пациентов являются либо бессимптомными носителями, которые, несмотря на отсутствие симптомов, потенциально могут заразить других, вступающих в тесный контакт, либо имеют легкое гриппоподобное заболевание, которое нельзя отличить от простой инфекции верхних дыхательных путей. В сложных случаях может потребоваться лечение иммуномодулирующими препаратами и плазмообменная терапия. Вакцины «Спутник V», «Ковивак» от COVID-19 вызывают формирование приобретенного иммунитета, общая эффективность этих препаратов составляет более 90% [30,31].
Задачи и методы медицинской реабилитации после COVID-19
В настоящий момент недостаточно доказательной базы для оптимальной программы реабилитации пациента с коронавирусом. Программа реабилитации пациентов при коронавирусе зависит от тех функциональных нарушений, которые представлены у конкретных пациентов [10].
Задачами медицинской реабилитации после COVID-19 являются [10,11,17,23]:
- восстановление функции внешнего дыхания;
- восстановление и поддержание стабильности гемодинамических параметров;
- профилактика тромбозов и тромбоэмболий;
- профилактика осложнений гипокинезии: восстановление объема мышечной массы, силы мышц (включая дыхательные мышцы) и физической работоспособности, повышение мобильности и повседневной физической активности больного;
- нормализация психологического статуса;
- коррекция нарушений сна, улучшение когнитивного статуса;
- повышение иммунитета и резистентности организма;
- улучшение качества жизни больного и возвращение его в общество;
- вторичная профилактика осложнений постковидного синдрома.
Методы респираторной реабилитации пациентов с постковидным синдромом
По оценкам ВОЗ, около 14% случаев заболеваний связаны с тяжелой респираторной инфекцией, при которых может потребоваться госпитализация, а 5% требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии [24]. Сроки восстановления больного, перенесшего COVID-19, напрямую зависят от проводимых мер респираторной реабилитации. Отказ от нее в ранние сроки может негативно повлиять на регресс последствий вирусного повреждения легочной ткани. Необходимо в кратчайшие сроки нормализовать паттерн дыхания, восстановить физическую активность и работу остальных органов и систем. Важно это учитывать при выборе респираторной реабилитации больных Covid-19 на разных этапах (см. Табл. 1).
Таблица 1.
Методы респираторной реабилитации больных COVID-19 на разных этапах медицинской реабилитации [23]
|
Этапы реабилитации |
Методы респираторной реабилитации |
||||
|
Тренировка дыхательных мышц |
Инспираторные тренажеры |
НМЭС |
Вибрационно- компрессионная терапия |
Тренировка верхней и нижней группы мышц |
|
|
I этап |
Да, но ограничено |
Нет |
Да |
Нет |
Да, но ограничено |
|
II этап |
Да |
Да |
Да |
Да |
Да |
|
III этап |
Да |
Да |
Да |
Да |
Да |
Сокращение: НМЭС — нейромышечная электрическая стимуляция.
Реабилитационные мероприятия, проводимые у больных с пневмониями, вызванными короновирусной инфекцией, разделяются на несколько этапов: I этап проходит в стационарных условиях и направлен на предупреждение дыхательной недостаточности, улучшение дренажной функции легких активацию дыхательной мускулатуры и предупреждение ранних осложнений, II этап - в стационарных или амбулаторных условиях, направлен на восстановление нормальной легочной вентиляции, предупреждение развития пневмофиброза, III этап направлен на восстановление внешнего дыхания и укрепление дыхательной мускулатуры [26].
Роль мануальных методов лечения дыхательных осложнений
При COVID-19 целью легочной реабилитации является минимизация инвалидности и улучшение качества жизни за счет снятия симптомов одышки, уменьшения состояния беспокойства, сохранения функций организма [11].
Для респираторной реабилитации наиболее актуальными являются первые два месяца после острого периода короновирусной инфекции - это время «терапевтического окна». Восстановительные мероприятия направлены прежде всего на улучшение вентиляции легких, дренажной функции бронхов, кровообращения и лимфооттока, а также на повышение общей выносливости пациентов [17]. В настоящее время недостаточно исследований, подтверждающих эффективность мануальных техник, используемых в реабилитации больных с постковидным синдромом. Однако существует научно-практическая доказательная база эффективности реабилитации больных, перенесших пневмонию [36]. Основываясь на этом научном опыте, можно рекомендовать остеопатическую манипулятивную терапию использовать в респираторной реабилитации больных с постковидным синдромом, как эффективный дополнительный метод восстановления физических и когнитивных функций организма [36, 6].
В литературе [34] описаны физиотерапевтические подходы, основанные на адаптивности диафрагмы, дыхательной мускулатуры. Респираторная реабилитация улучшает структурные и метаболические характеристики дыхания, активизирует работу сердечно-легочной системы [9]. Обычно используются велотренажеры и велоэргометры для верхних конечностей или тренажеры дыхания (с различными сопротивлениями, которые необходимо преодолевать во время вдоха). Также используется тренировка диафрагмы с целью увеличения объема легких при помощи дыхательных упражнений, активизирующих вспомогательную дыхательную мускулатуру («брюшное дыхание») [26].
Роль мануальных методов лечения дыхательных осложнений заключается в том, чтобы не допустить формирование необратимых изменений в легочной ткани, восстановить функцию внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода тканями, органами и системами [27].
С целью улучшения аэрации, эластичности легочной ткани и бронхов рекомендуется включать мобилизацию грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии: миофасциальный релиз диафрагмы, коррекция мышечных триггеров инспираторной мускулатуры, техники лимфатической помпы [23], техники пальпаторного сегментарного дыхания [26].
Использование методов мануальной терапии при пневмонии впервые было описано в 1918 году во время пандемии испанского гриппа. Смертность больных, получавших стандартную медицинскую помощь, оценивалась в 33% в сравнении с 10% смертностью у больных, которых лечили мануальные терапевты [36]. В докладе, представленном на собрании Американской остеопатической ассоциации в Чикаго в 1919 году, сообщалось о высоких показателях успешного лечения врачей-терапевтов во время пандемии испанского гриппа 1918 г., что могло быть связано с использованием ими метода мануальной терапии [37].
Остеопатические манипулятивные техники (ОМТ) в реабилитации пациентов с респираторными нарушениями являются эффективным дополнительными методом восстановления дыхательной функции организма, усиления лимфооттока и иммунологической защиты больных, перенесших пневмонию, ассоциированную с короновирусной инфекцией (COVID-19) [6, 26].
В доступной нам научной литературе по респираторной реабилитации наиболее эффективными признаны следующие техники:
- техника мануальной коррекции торакоабдоминальной диафрагмы;
- техника ингибиции участков легких;
- техника миофасциального релиза;
- техники постизометрической релаксации мышц;
- техники “лимфатической помпы”;
- техники мобилизации грудного отдела позвоночника и техники коррекции соматических дисфункций ребер.
Техника мануальной коррекции торакоабдоминальной диафрагмы направлена на прямое растяжение мышечных волокон диафрагмы. У пациентов получавших терапию с применением данной методики подвижность диафрагмы улучшилась на 95% [18, 20, 35].
Техника ингибиции отдельных участков легких (осуществляет сам пациент) увеличивает интерстициальное пространство между различными слоями тканей, что приводит к активации циркуляции жидкостей, улучшению биохимического обмена в тканях и уменьшает одышку [26].
Техники ингибиции шейных и грудных вегетативных ганглиев способствуют улучшению микроциркуляции крови, восстанавливают соединительные ткани организма, подавляют боль (Ерофеев Н.П, 2009). Мануальные техники эффективны при активации вспомогательной дыхательной мускулатуры и поддержания высокой функциональной готовности максимального количества легочных сегментов (верхнее, среднее, нижнегрудное дыхание) [26].
Техника миофасциального релиза или пассивного растяжения лестничных, верхних трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных мышц, прямых мышц живота. Эти мышцы являются дополнительными мышцами вдоха, их активация улучшает параметры дыхания. В исследовании [39] один тридцатиминутный сеанс терапии улучшает выносливость дыхательной мускулатуры и положительно повлиял на увеличение объема грудной клетки [40].
Респираторная реабилитация в комплексе с мануальной терапией с использованием техники постизометрической релаксации мышц (ПИР) снижает гипертонус мышц и улучшает подвижность суставов грудного отдела [41]. В исследовании [40] оценивалось непосредственное влияние растяжения дыхательных мышц на кинематику грудной клетки и электромиографическую активность дыхательных мышц. Активное сокращение мышц пациента и приложенная оператором противодействующая сила показали, что увеличились гибкость мышц и диапазон движений позвоночника в шейном и грудном отделах.
В 2016 году было проведено исследование влияния техники «лимфатической помпы» (LPT) на повышение иммунитета и лечение пневмонии. Эти техники усиливают ток лимфы через лимфатическую систему, активируя врожденный иммунитет. В исследовании приняли участие 406 человек. Результаты показали, что у пациентов, получавших наряду с традиционным лечением терапию с применением LPT техник, сократились сроки принятия антибиотиков, улучшились показатели дыхания и как следствие уменьшилась продолжительность пребывания в больнице. [42, 43].
Техники мобилизации грудного отдела позвоночника и техники коррекции соматических дисфункций ребер влияют не только на биомеханику дыхания, устраняя ограничение экскурсии грудной клетки, но регулируют активность симпатической нервной системы [44]. Пилотное рандомизированное контролируемое исследование [44] влияния техник поднятия ребер на вегетативную нервную систему (ВНС) показало значимое снижение альфа-амилазы в слюне у пациентов основной группы, получавшей ОМТ на ребрах, что свидетельствует о снижении активности симпатической нервной системы.
Заключение
На основании анализа научных данных о долгосрочных последствиях для дыхательной, физической, когнитивной функций организма человека, его психического здоровья после перенесенного Covid-19 предполагается, что постковидный синдром будет сохраняться еще длительное время. Нарушения в дыхательной системе и других системах органов человека будут проявляться, как функциональные нарушения. Таким образом, актуальной становится необходимость восстановительного лечения пациентов, перенесших новую короновирусную инфекцию, а также предупреждение развития отдаленных последствий COVID-19.
Особенно важен мультидисциплинарный комплексный подход к физической реабилитации данной категории пациентов с применением методов мануальной медицины. Это позволит предупреждать ранние осложнения, сократить сроки лечения и повысить собственную резистентность организма у пациентов, перенесших новую короновирусную инфекцию.
Разработка новых подходов к восстановительному лечению пациентов с постковидным синдромом с использованием методов мануальной терапии и остеопатии является актуальной научно-практической задачей современной медицины.
