УДК 616-079.4 Дифференциальная диагностика
В статье представлен обзор литературы кардиалгического синдрома при хронической скелетно-мышечной боли, отражены «маски» миофасциального болевого синдрома, а также приведен клинический случай с особенностями диагностики коморбидного пациента.
миофасциальный болевой синдром, ишемическая болезнь сердца, кардиалгический синдром
На первичном приеме врача амбулаторного звена особую настороженность вызывают пациенты, которые предъявляют жалобы на боли в области передней грудной клетки, поскольку при ургентной патологии важным является быстрое установление причины болевого синдрома с целью безотлагательного начала лечения [3,15,24,28].
Скрупулезно проведенное молестио-анамнестическое исследование, направленное на выявление признаков опасных для жизни состояний, так называемых "красных флагов", к которым относят боли в грудном отделе позвоночника, вызванные патологией сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, обусловленные патологическими переломами позвонков, ребер, онкологическими и воспалительными поражения позвоночника, а также сосудистыми поражениями спинного мозга [1,14,22,29].
Наиболее часто во врачебной практике боли в грудном отделе позвоночника носят неспецифический характер, достигая в популяции от 60 до 86,8 %, причем чаще выявляется патология скелетно-мышечной системы, к которой относят миофасциальный болевой синдром, артроз дугоотростчатых суставов, спондилез, оссификация передней продольной связки и др. Скелетно-мышечная боль связана с физической нагрузкой и асептическим воспалением различных мягкотканных структур позвоночника. Повышение мышечного тонуса паравертебральных мышц играет ведущую роль в формировании защитного гипертонуса, который становится источником ноцицептивной стимуляции, что может привести к образованию миофасциальных триггерных точек, локальному укорочению или расслабления мышц[7-9,20,21]. Миофасциальные боли могут маскировать разные соматические заболевания, относящиеся к данной анатомической области [2,25]. Наибольший интерес в рамках этой статьи представляют отраженные боли от широчайшей мышцы спины, когда постоянная тупая боль в межлопаточной области и за грудиной. Отраженная боль также может распространяться по задней поверхности плеча и предплечья, вплоть добезымянного пальца и мизинца. Синдром большой грудной мышцы характеризуется локальнойпальпаторной, иногда спонтанной болезненностью в местах прикрепления левой грудной мышцы к грудине, усилением боли во всей мышце при надавливании на триггерные точки в области II–V ребер по парастернальной линии [12]. Считается, что к предрасполагающим факторам, влияющим на патопластикумиофасциальной боли, являются структурные несоответствия, постуральные перегрузки, возникающие при неоптимальном выполнении трудового процесса, включающие психоэмоциональные перегрузки, интенсивное занятия спортом, механическое сдавление мышц, обменные нарушения, заболевания внутренних органов и др. [6,10,16,17,26].
Беспрецедентное бремя пандемии COVID-19, которое вследствие страха, изоляции, вызванных вирусом, нарастания нестабильности международной обстановки привело к существенному росту тревожности и увеличению панических расстройств среди населения нашей планеты [5,13,18]. Многие исследователи среди наиболее частых симптомов панических атак выделяют кардиалгический синдром, частота которого может достигать 50-60%, это проявляется тахикардией, различными болевыми ощущениями за грудиной колющего, ноющие, давящего характера, сопровождается ознобоподобным тремором, гипергидрозом, гипервентиляционным синдромом и чувством тревоги [4,11,19,30].
Схожая клиническая картина кардиалгического синдрома при скелетно-мышечной боли, нарушениях и панических расстройствах, обусловленных тесными нервными связями, вносит определенные сложности в дифференциальную диагностику, а усиливающееся развитие кардиального синдрома коморбидного течения заболеваний объясняет недостаточную эффективность лечения данной группы пациентов.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример:
ПациенткаМ.54года, в феврале 2024 г. поступилав отделение неотложной кардиологииКлинической больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с жалобами на сильные боли в области сердца,иррадиирующие в левую руку, боль в области лопаток, чувство нехватки воздуха,учащенное сердцебиение, ощущение сердцебиения, страх «серьезного заболевания». Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает гипертонической болезнью.Накануне произошла конфликтная ситуация, после которой отмечалачувство нехватки воздуха, тошноты, боли в области лопаток и сердца. Гипотензивную терапию, статины, антиагреганты принимает непостоянно.У кардиолога не состояла на учете.
При объективном осмотре состояние средней степени тяжести, в сознании. Гиперстенического телосложения. Артериальное давление 155/90 мм рт.ст. слева, справа – 154/88 мм рт.ст. ЧСС и пульс – 87 ударов в мин. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание в лёгких при аускультации везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Функция тазовых органов сохранена.
При лабораторных исследованиях в общем анализе крови выявлено незначительноеснижение гемоглобина: эритроциты 5,1х10*12/л, лейкоциты 5,6х10*9/л, тромбоциты 298х10*3/л, гемоглобин 119 г/л, СОЭ 10 мм/ч. Коагулограмма, общий анализ мочи- в пределах нормативных значений. Группа кровиА(II) Rh(-).В биохимическом анализе крови значимых отклонений не выявлено, липидограмма в пределах нормативных значений.Электрокардиография (ЭКГ)- синусоваяаритмия, ЧСС - 54 удара в 1 минуту.Горизонтальное положение электрической оси сердца. Локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости. Нарушение процессов реполяризации миокарда нижней стенки левого желудочка. При эхокардиографии (ЭХО-КГ):нижняя полая вена диаметром 16мм, не расширена, спадается более чем на 50%. Расчетное систолическое давление в правом желудочке 24 мм рт.ст. Жидкость в полости перикарда не обнаружена. Фракция выброса - 65%. Заключение ЭХО-КГ: размеры камер сердца в пределах нормы. Сократительная функция миокарда левого желудочка хорошая. Холтеровское мониторирование сердечного ритма, заключение: мониторирование ЭКГв 12 отведениях и дыхания проведено в течение 2ч.47 мин., из которых 9 мин. занимала физическая активность (3 мин. – интенсивная типа «ходьба», интеграл активности за время наблюдения 2044mg*мин), периоды сна не отмечены.За время наблюдения средняя ЧСС днем 100уд/мин. Минимальная ЧСС- 91 уд/мин. Максимальная ЧСС при физической нагрузке - 115уд/мин.(субмаксимальная ЧСС не достигнута 63%(<80%)). В течение мониторирования наблюдался синусовый ритм сосредней частотой 103уд/мин. АV-проведение в норме. Аритмии не наблюдается. Лестничные пробы не проведены. Средний корригированный QTинтервал (по формуле BazettHC) за сутки 415мс (от 393 до 433мс).При выполнении коронарографииокклюзионной патологии и гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях не выявлено.Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы без изменений.Кардиологом выставлен клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. Функциональный класс 2. Пациентка М. получала медикаментозное лечение (антиагреганты, бета-блокаторы, анальгетики) без значимого эффекта, жалобы на боли в спине, боли между лопатками, ирридиирующими в левую руку, чувство нехватки воздуха сохранялись.Пациентке М.проведена консультация невролога ввидунезначительного улучшения состояния здоровья при проведении всех необходимых методов лабораторного и инструментального кардиологического исследования. При неврологическомосмотре выявлено: глазные щели: D=S. Зрачки OS=OD. Фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Симметричные носогубные складки. Язык по средней линии. Речь, глотание, фонация сохранены. Сила мышц достаточная по 5 баллов. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, живые, с ног D=S с повышенной рефлексогенной зоной. Отмечаетсявыраженный грудной кифоз, паравертебральная болезненность шейно-грудного отдела позвоночника. В области широчайшей мышцы спины(musculuslatissimusdorsi)и большой грудной мышцы (musculuspectoralismajor) пальпируется плотное мышечное уплотнение, болезненное при пальпации, с повышенной чувствительностью, при надавливании отмечается иррадиация боли в левую верхнюю конечность, выявлен положительный симптом «прыжка». Патологические рефлексы отрицательные. Менингеальные знаки не выявлены. Координаторные пробы выполняет с легким промахиванием с обеих сторон. В позе Ромберганеустойчива. Средняя степень интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 60-70 мм.Клинически выраженная тревога по результатам госпитальной шкалы тревоги(Т) и депрессии(Д) (HADS) 1 часть (Т)–11 баллов, 2 часть(Д)– 9 баллов; симптоматическая тревога по результатам оценки шкалы Гамильтона (HAM-A) –24 балла.На серии компьютерных томограмм шейного и грудного отделов позвоночника была выявлена КТ-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейно-грудного отдела позвоночника по типу остеохондроза и деформирующего спондилоартроза. Протрузии межпозвонковых дисковCIV-CV, CV-CVI.
Клинический диагноз:Паническое расстройство на фоне хронической скелетно-мышечной боли, период обострения. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезньI степени, 1 стадии, риск 1. Назначена противотревожнаятерапия,миорелаксанты и антидепрессанты, а также лечебная физкультура, сегментарно-расслабляющий массаж спины, физиотерапия, акупунктура.Проведен курс психологической терапии с клиническим психологом.В результате проведенного медикаментозного лечения наблюдалось снижение уровня тревожностипо результатам госпитальной шкалы тревоги(Т) и депрессии(Д) (HADS) 1 часть (Т)–8 баллов, 2 часть(Д) – 5 баллов; шкалы Гамильтона (HAM-A) –17 баллов.Незначительная интенсивность скелетно-мышечной боли в спине по шкале ВАШ (20мм). Рекомендовано продолжить прием лекарственных препаратов, психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия.
В данном клиническом примеремиофасциальный болевой синдром имел клиническую «маску» микрососудистой стенокардии. Микрососудистая стенокардия (МСС, ранее называлась кардиальная стенокардия Х) — состояние, характеризующееся наличием стенокардиоподобных болей в груди, положительной реакцией на нагрузочные пробы, отсутствием значимого стеноза коронарных артерий при коронарографии, при отсутствии других специфических заболеваний сердца.Понятие МСС в международной классификации болезней(МКБ)-10 отсутствует. Наиболее близкий термин –ишемическая болезнь сердцаангиоспастический вариант. Этиология микрососудистой стенокардии до сих пор неизвестна и, вероятно, является многофакторной. Коронарная микрососудистая дисфункция предлагается в качестве основного патофизиологического механизма развития МСС. У больных с МСС наблюдается изменение соматического и висцерального восприятия боли, а также вегетативные нарушения, помимо ишемии миокарда, сопровождающейся динамическими изменениями вазомоторного тонуса коронарной микроциркуляции с последующими транзиторными эпизодами ишемии[23].
Достаточно сложно определить, что выступает в роли первичного фактора развития хронической скелетно-мышечной боли, приводящей к паническимрасстройствам, или наоборот.В дифференциальной диагностике миофасциального болевого синдрома и ишемической болезни сердца помогают не только инструментально-лабораторные методы исследований, но и сбор жалоб, выяснение анамнеза и осмотр пациента. Клиническая картина остается важной доминантой в диагностическом процессе и наблюдении. Сохранение у пациента жалоб на боли в спине, боли межлопаточной области, иррадиирующие в левую руку, ощущение сердцебиения,чувство страха, а также пальпаторно определяемые большие и малые диагностические критерии миофасциального болевого синдромаговорит о наличии хронической мышечно-скелетной боли. Отсутствие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде заболеваний сердца, гиперхолестеринемии, стеноза и вазоспазма коронарных артерий снижает вероятность у данного пациента документально подтвержденной ишемической болезни сердца. Возникновение общих патогенетических факторов приводит к вегетативным нарушениям. Вегетативный дисбалансболее вероятно связан с тем, что спинальные симпатические центры иннервации сердца локализуются в боковых рогах спинного мозга на уровне от С8 до Д5-6, т.е. в тех же сегментах, в которых заложены центры симпатической иннервации головы, шеи, руки, грудной клетки. В иннервации сердца участвуют нервы, отходящие от 3 шейного и 5-6 верхних грудных симпатических узлов позвоночного столба. Наиболее значительные по величине ветви посылает к сердцу звездчатый узел, который образуется от слияния нижнего шейного и первого грудного ганглиев. В состав этого узла входят симпатические центры от третьего шейного до первого грудного сегментов спинного мозга. Расположен ganglioncervicothoracicum на уровне между поперечным отростком седьмого шейного позвонка и головкой первого ребра.
Другие теории предполагают, что МСС может быть результатом хронического воспалительного состояния в организме, которое может негативно влиять на эндотелий, или локального дисбаланса факторов, регулирующих его функцию[23].
Введение термина «кардиальная стенокардия Х» в конце XXвека было применимо для пациентов с симптомами коронарного синдрома, несмотря на нормальные коронарные сосуды при коронарографии. С тех пор прошло много лет, но определение синдрома и критерии диагностики до сих пор вызывают споры. До 20% пациентов в данной популяции страдает от тревожных расстройств, депрессивных симптомов и нарушений сна гораздо чаще, чем население в целом. Медикаментозное лечение включает в себя ряд препаратов с различным механизмом действия, но их эффективность ограничена[27].
Наличие общих факторов риска играет важную роль в высокой распространенности коморбидноготечения ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической скелетно-мышечной боли, а также панических расстройств.Близкое анатомическое положение и общность иннервации сердца обусловливают триггерное влияние миофасциального болевого синдрома (МБС) на возникновение коронарной вазоконстрикции и нарушений ритма сердца у больных ИБС.Проведенные исследования демонстрируют эффективность мер, направленных на лечение МБС и панических расстройств у пациентов с ИБС: уменьшение количества эпизодов ишемии миокарда. Применение комплексной терапии у пациентов с хроническими скелетно-мышечными болями представляется патогенетически обоснованным.Сочетанная патология требует продолжительного лечения и мультидисциплинарного подхода с рациональной психотерапией и фармакотерапией.
ВЫВОДЫ
Взаимное воздействие на появление и прогрессирование симптомов заболеваний сердечно-сосудистой и нервной системы создает не только определенные диагностические трудности, но и требует профессионализма врача, для того чтобы заподозритьпаническое расстройство на фоне хронической скелетно-мышечной боли под «маской» ишемической болезни сердца, а также требует высокого уровня компетентности для проведения лечения.Важной остается проблема поиска оптимизации методов диагностики и лечения больных с коморбидным течением ишемической болезни сердца и паническими расстройствами на фоне миофасциальногои спондилогенногоболевого синдрома.
1. Баринов А. Н., Яковлева Е. В., Ахмеджанова Л. Т. Клинические проявления, диагностика и лечение скелетно-мышечных болевых синдромов в грудной клетке //Медицинский алфавит. 2022. №. 1. С. 8-14. DOI:https://doi.org/10.33667/2078-5631-2022-1-8-14.
2. Болдин А.В., Тардов М.В., Кунельская Н.Л. Миофасциальный синдром: от этиологии до терапии (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. №1. Публикация 6-3. URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-1/5073.pdf (дата обращения 04.04.2024).DOI:https://doi.org/10.12737/10417 3. Грачёв В. И., Маринкин И. О., Батырев В. В. Боли в груднойклетке //Norwegian Journal of Development of the International Science. 2021. №. 67. С. 39-49.
3. Драпкина О. М. и др. Влияние психосоциальных факторов риска на течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022. Т. 21. №. 5. С. 64-70.DOIhttps://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3280.
4. Колбин А. С. и др. Социально-экономическое и глобальное бремя COVID-19 // Качественная клиническая практика. 2021. №. 1. С. 24-34.DOIhttps://doi.org/10.37489/2588-0519-2021-1-24-34.
5. Новиков Ю. О. Роль неблагоприятных производственных факторов в формировании дорсалгий //Здравоохранение Башкортостана. 2000. №. S4. С. 139–140.
6. Потапов В. Э. и др. Фасет-синдром. Малоинвазивное хирургическое лечение. Клинический случай и обзор литературы //Клиническая практика. 2021. Т. 12. №. 4. С. 92-99.DOI:https://doi.org/10.17816/clinpract81435.
7. Рожков Д.О., Зиновьева О.Е., Баринов А.Н. и др. Миофасциальный болевой синдром у пациенток с хронической неспецифической болью в спине: диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(2):57–63. DOI:https://doi.org/10.14412/2074-2711-2020-2-57-63.
8. Саковец Т.Г., Хузина Г.Р., Барышева Е.Н. Особенности терапии при боли в спине у больных с фасеточным синдромом. Вестник современной клинической медицины. 2021;14(5):74–80. DOIhttps://doi.org/10.20969/VSKM.2021.14(5).74-80.
9. Сирицына Ю.Ч., Сиваков А.П. Миофасциальный синдром: этиология, клиника, принципы лечения//Медицинские новости. 2020. №8. С.13–17;
10. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства в клинической практике - Москва.: МЕД пресс-информ, 2017. - 776 с.
11. Тревел Д., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли: Пер. с англ. В 2 томах //М.: Медицина. – 1989.
12. Фетисов А. О., Пасечник О. А., Ливзан М. А. Проявления хронических неинфекционных заболеваний в период пандемии инфекции COVID-19 на территории Красноярского края //Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2023. №. 3. С. 187-205.DOIhttps://doi.org/10.24412/2312-2935-2023-3-187-205.
13. Хабиров Ф. А., Рахматуллина Э. Ф., Кочергина О. С. Кардиалгия-взгляд невролога //Практическая медицина. 2020. Т. 18. №. 1. С. 45-51.DOI:https://doi.org/10.32000/2072-1757-2020-1-43-49.
14. Яковлева, Е. В. Диагностика и лечение боли в грудной клетке / Е. В. Яковлева, А. Н. Баринов // OpinionLeader. 2020. № 12(41). С. 68-78.
15. Amjad F, Khalid A. Comparative effects of Bowen therapy and tennis ball technique on pain and functional disability in patients with thoracic myofascial pain syndrome. J OrthopSurg Res. 2023 Nov 24;18(1):895. DOI:https://doi.org/10.1186/s13018-023-04379-z. PMID: 37996838; PMCID: PMC10668497.
16. Channarong P, Phongamwong C. Prevalence and risk factors of vitamin D deficiency among patients with chronic myofascial pain syndrome: a cross-sectional study. BMC Nutr. 2023 Nov 14;9(1):129. DOI:https://doi.org/10.1186/s40795-023-00792-z. PMID: 37964354; PMCID: PMC10647172.
17. Coutinho BMC, Anunciação LFC, Landeira-Fernandez J, Krahe TE. Tracking demands for seeking psychological help before and during the COVID-19 pandemic: a quanti-qualitative study. Psicol Reflex Crit. 2023 Aug 29;36(1):22. DOI:https://doi.org/10.1186/s41155-023-00264-0. PMID: 37640891; PMCID: PMC10462552.
18. Dammen T, Arnesen H, Ekeberg O, Friis S. Psychological factors, pain attribution and medical morbidity in chest-pain patients with and without coronary artery disease. Gen Hosp Psychiatry. 2004 Nov-Dec;26(6):463-9. DOI:https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2004.08.004. PMID: 15567212.
19. Desai MJ, Saini V, Saini S. Myofascial pain syndrome: a treatment review. Pain Ther. 2013 Jun;2(1):21-36. DOI:https://doi.org/10.1007/s40122-013-0006-y. Epub 2013 Feb 12. PMID: 25135034; PMCID: PMC4107879.
20. Gupta S, Xiao R, Fainor M, Mauck RL, Smith HE, Gullbrand SE. Level dependent alterations in human facet cartilage mechanics and bone morphometry with spine degeneration. J Orthop Res. 2023 Mar;41(3):674-683. DOI:https://doi.org/10.1002/jor.25407. Epub 2022 Jul 9. PMID: 35770853; PMCID: PMC9800647.
21. Hill A, Joyner CH, Keith-Jopp C, Yet B, Tuncer Sakar C, Marsh W, Morrissey D. Assessing Serious Spinal Pathology Using Bayesian Network Decision Support: Development and Validation Study. JMIR Form Res. 2023 Oct 3;7:e44187. DOI:https://doi.org/10.2196/44187. PMID: 37788068; PMCID: PMC10582804.
22. Jarczewski J, Jarczewska A, Boryczko A, Poniatowski A, Furgała A, Surdacki A, Gil K. Microvascular angina (Cardiac Syndrome X) from a historical overview, epidemiology, pathophysiology to treatment recommendations - a minireview. Folia Med Cracov. 2021 Sep 29;61(3):95-114. DOI:https://doi.org/10.24425/fmc.2021.138954. PMID: 34882667.
23. Kureshi F, Shafiq A, Arnold SV, Gosch K, Breeding T, Kumar AS, Jones PG, Spertus JA. The prevalence and management of angina among patients with chronic coronary artery disease across US outpatient cardiology practices: insights from the Angina Prevalence and Provider Evaluation of Angina Relief (APPEAR) study. ClinCardiol. 2017 Jan;40(1):6-10. DOI:https://doi.org/10.1002/clc.22628. Epub 2016 Nov 7. PMID: 28146269; PMCID: PMC5300688.
24. Landgraf MN, Biebl JT, Langhagen T, Hannibal I, Eggert T, Vill K, Gerstl L, Albers L, von Kries R, Straube A, Heinen F. Children with migraine: Provocation of headache via pressure to myofascial trigger points in the trapezius muscle? - A prospective controlled observational study. Eur J Pain. 2018 Feb;22(2):385-392. DOI:https://doi.org/10.1002/ejp.1127. Epub 2017 Sep 26. PMID: 28952174.].
25. Mizumura K, Taguchi T. Neurochemical mechanism of muscular pain: Insight from the study on delayed onset muscle soreness. J Physiol Sci. 2024 Jan 24;74(1):4. DOI:https://doi.org/10.1186/s12576-023-00896-y. PMID: 38267849; PMCID: PMC10809664;
26. Piegza M, Wierzba D, Piegza J. Cardiac syndrome X - the present knowledge. Psychiatr Pol. 2021 Apr 30;55(2):363-375. English, Polish. DOI:https://doi.org/10.12740/PP/OnlineFirst/113196. Epub 2021 Apr 30. PMID: 34365485.
27. Qintar M, Spertus JA, Gosch KL, Beltrame J, Kureshi F, Shafiq A, Breeding T, Alexander KP, Arnold SV. Effect of angina under-recognition on treatment in outpatients with stable ischaemic heart disease. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2016;2(3):208-214. DOI:https://doi.org/10.1093/ehjqcco/qcw016. Epub 2016 Mar 25. PMID: 28239488; PMCID: PMC5322471;
28. Sforza C, Margelli M, Mourad F, Brindisino F, Heick JD, Maselli F. Spontaneous spleen rupture mimicking non-specific thoracic pain: A rare case in physiotherapy practice. Physiother Theory Pract. 2023 Mar;39(3):641-649. DOI:https://doi.org/10.1080/09593985.2021.2021578. Epub 2022 Jan 4. PMID: 35704038
29. Storer B, Kershaw KA, Braund TA, Chakouch C, Coleshill MJ, Haffar S, Harvey S, Newby JM, Sicouri G, Murphy M. Global Prevalence of Anxiety in Adult Cardiology Outpatients: A Systematic Review and Meta-analysis. CurrProblCardiol. 2023 Nov;48(11):101877. DOI:https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2023.101877. Epub 2023 Jun 17. PMID: 37336306.
