Россия
УДК 616.857 Мигрень. Головная боль Цефалалгия
УДК 616-007.17 Дистрофия. Дисплазия
Целью данной работы явилась оценка роли патологических изменений позвоночно-двигательного сегмента шейного отдела позвоночника (ПДС ШОП) в развитии головной боли у больных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Материалы и методы. В исследовании приняли участие 130 человек с жалобами на ГБ в возрасте 18 - 59 лет, из них у 100 (76,9%) человек выявлялись клинические проявления ДСТ (основная группа). 30 (23,1%) человек без проявлений ДСТ составили контрольную группу. Наличие ДСТ подтверждалось фенотипированием по таблицам Т.И. Кадуриной. У всех пациентов проводился анализ характера, частоты и интенсивности ГБ, проводилось стандартное неврологическое обследование, мануальное тестирование и нейровизуализационные исследования. В представленном исследовании было выявлено, что в группе пациентов с ДСТ чаще встречается хроническая мигрень, головная боль, ассоциированная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС). В подавляющем числе наблюдений у пациентов с ГБ на фоне ДСТ имеются патологические изменения со стороны шейного отдела позвоночника. Достоверно чаще среди пациентов с ДСТ выявляется функциональная блокада ПДС шейного отдела позвоночника, с формированием миофасциальных триггерных зон в трапециевидных и перикраниальных мышцах. Таким образом, при диагностике и лечении ГБ болей у пациентов с ДСТ необходимо учитывать наличие функциональных нарушений в ПДС ШОП.
мануальная диагностика, вторичная головная боль, шейный отдел позвоночника, дисплазия соединительной ткани
Введение
Головная боль (ГБ) частовстречающийся симптом в ежедневной практике не только неврологов, но и врачей других специальностей. На настоящий моментв Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2018) выделяется две группы ГБ: первичные ГБ, включающие мигрень, головную больнапряжения (ГБН), тригеминальную вегетативную цефалгию идругие первичные ГБ. Другую группу составляют вторичныеГБ, связанные с разнообразной патологией [1]. Диагностические критерии вторичной ГБ представлены в табл. 1.
Таблица 1
Диагностические критерии вторичной ГБ (МКГБ-3, 2018)
|
A. Любая головная боль, отвечающая критерию C |
|
Б. Другое расстройство, подтвержденное как возможная причина головной боли |
|
C. Доказательства причинно-следственной связи включают по крайней мере два из следующих: 1. Головная боль возникла во временном отношении к началу предполагаемой причины. 2. Одно или оба из следующих: а) головная боль значительно усилилась параллельно с ухудшением/усилением предполагаемой причины; б) головная боль значительно уменьшилась параллельно с улучшением предполагаемой причины. 3. Головная боль имеет характерные для предполагаемой причины черты. 4. Существуют другие доказательства причинно-следственной связи. |
|
D. Нет другого диагноза головной боли согласно ICHD-3 |
К вторичным относится и ГБ, провоцируемая патологическими изменениями в шейном отделе позвоночника (ШОП). Необходимо отметить, что частота встречаемости цервикогенной головной боли (ЦГБ) по данным разных авторов варьирует от 2,5 до 70% [3,4 – наша ЦГБ], среди пациентов, страдающих хронической головной болью ЦГБ диагностируется до 20%случаев [2]. С другой стороны, до 70% пациентов, имеющих боль в области ШОП одновременно предъявляют жалобы на имеющиеся головные боли [3].
Под ЦГБ понимается строго односторонняя боль, которая локализуется в шейно-затылочной области с возможным распространением на гомолатеральную лобно-височную и орбитальную области. ЦГБ может сопровождаться слезотечением, фото- и/или фонофобией, что затрудняет диагностику, так как может рассматриваться как проявление мигрени. Как правило, ЦГБ провоцируется длительными статическими нагрузками на ШОП или резкими «неподготовленными» движениями, в то же время выполнение легкой разминки может помочь купировать проявления ЦГБ.
Для постановки диагноза ЦГБ используютсядиагностические критерии, представленные в МКГБ-3 (табл. 2) [1].
Таблица 2
Диагностические критерии цервикогенной головной боли
|
А. Боль, исходящая из области шеи и ощущаемая в одной или нескольких зонах головы и/или лица, отвечающая критериям C и D. |
|
В. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или повреждения в области шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются достоверной или возможной причиной головной боли. |
|
С. Причинная связь головной боли с патологией шейной области основывается по меньшей мере на одном из следующих симптомов: 1) клинические признаки подтверждают, что источник боли располагается в области шеи; 2) прекращение боли после диагностической блокады структур шеи или нервных образований (при адекватном сравнительном исследовании с плацебо). |
|
D. Головная боль прекращается в течение 3 мес. После успешного лечения нарушения или повреждения, вызвавшего болевой синдром. |
Длительное время основная роль в реализации ЦГБ отводилась дегенеративно-дистрофическим изменениям ШОП. В последние годы все чаще обсуждается роль функциональных нарушений в реализации головных болей, в частности, ЦГБ [4-6].
Отдельную категорию составляют пациенты с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), под которой понимается «...генетически детерминированное состояние, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящие к нарушению формообразования органов и систем, имеющие прогредиентное течение» [7].
В ряде работ, посвященных изучению ДСТ, обсуждается ее ассоциация с ГБ [8-15]. В частности, была выявлена взаимосвязь между ДСТ и первичными головными болями (мигрень и ГБН), вторичными ГБ (диссекция сонных и позвоночных артерий, снижение ликворного давления, мальформация Арнольда-Киари 1-го типа, ГБ, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава и др.)[12]. В одном из последних исследований, проведенном MalhotraA, с соавторами в 2020 году было показано, что 66% пациентов, имеющих синдром гипермобильности суставов, предъявляли жалобы на наличие ГБ, боли в ШОП [16]. В то же время, у пациентов с мигренью часто выявляются такие изменения как пролапс митрального клапана [14], синдром гипермобильности суставов [12,13]. Лишь в одной работе нам удалось найти упоминание о роли изменений в ШОП у пациентов с ДСТ [11].ГБ безусловно оказывает отрицательное влияние на качество жизни пациентов, что обусловливает актуальность обсуждаемой темы.Функциональные нарушения ПДС ШОП рассматриваются как один из возможных патогенетических механизмов развития ГБ у пациентов с ДСТ.
Целью данной работы явиласьоценка ролипатологических изменений ПДС ШОП в развитии ГБ у больных с ДСТ.
Материалы и методы
Висследовании приняли участие 130 человекс жалобами на ГБ в возрасте 18 -59 лет, из них в основную группу вошли 100 (76,9%)человек с имеющимися клиническими проявлениями ДСТ и 30 (23,1%) человек без проявлений ДСТ составили контрольную группу.Наличие ДСТ подтверждалось фенотипированием по таблицам, предложенными Т.И. Кадуриной. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения в исследование: жалоба на наличие головной боли, клинические проявления ДСТ для основной группы, возраст от 18 до 59 лет. Критерии исключения: возраст моложе 18 лет и старше 59 лет, ревматологическиезаболевания, онкологическая патология, травмы позвоночника в анамнезе, беременность. У всех пациентов проводился анализ эпизодов ГБ, анализировался дневник ГБ оценивалась интенсивность ГБ с использованием визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ боли), проводилось стандартное неврологическое обследование, а также мануальное тестирование. Кроме того, пациентам проводили нейровизуализационные исследования: рентгенографию ШОП с функциональными пробами, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и ШОП при наличии показаний.
Статистический анализ проводился с использованием среды для статистических вычислений R 4.3.1 (R FoundationforStatisticalComputing, Вена, Австрия).Различия считали статистически значимыми при p <0,05.
Результаты
В исследование было включено 100 пациентов с ДСТ и ГБ и 30 пациентов с ГБ, у которых не было ДСТ. Средний возраст пациентов женского пола составил 37,9±12,8,у пациентов мужского пола 40,5±8,7. Среди пациентов основной группы по сравнению с контрольной чаще выявлялись такие изменения со стороны опорно-двигательного аппарата как синдром гипермобильности суставов(p<0,001), ДВНЧС (p=0,003) и плоскостопие (p=0,002).
Распространенностьвариантов ГБпредставлена в табл.3.
Таблица 3
Нозологические формы головной боли в группах
|
Тип ГБ |
Основная группа (%) |
Контрольная группа (%) |
р |
|
Мигрень без ауры |
17 |
33,3 |
р=0,072 |
|
Мигрень с аурой |
2 |
0 |
р>0,0999 |
|
Хроническая мигрень |
22 |
0 |
p=0,002 |
|
Мигрень без ауры, связанная с менструацией |
1,2 |
0 |
p>0,999 |
|
Менструальная мигрень |
1,2 |
0 |
p>0,999 |
|
ГБН |
41 |
33,3 |
p=0,526 |
|
Возможная ГБН |
2 |
0 |
p>0,999 |
|
Новая ежедневная персистирующаяГБ |
3 |
0 |
p>0,999 |
|
ЦГБ |
35 |
26,7 |
p=0,508 |
|
Лекарственно индуцированная головная боль (ЛИГБ) |
5 |
0 |
р=0,589 |
|
ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) |
32 |
3 |
р=0,019 |
|
Невралгия затылочного нерва |
0 |
1 |
р=-0,231 |
|
ГБ в сочетании с мальформацией Арнольда-Киари 1 типа |
4 |
0 |
р=0,573 |
У части пациентов диагностировались сочетанные варианты ГБ: у 49 (49%) человек в основной группе и 10 (33,3%) – в контрольной группе (табл.4).
Таблица 4
Частота сочетаний различных вариантов ГБ
|
Варианты сочетания типовГБ |
Основная группа (n/%) |
Контрольная группа (n/%) |
р |
|
ГБН + мигрень |
41 (41%) |
10 (33,3%) |
0,526 |
|
ГБН + ДВНЧС |
54 (54%) |
12 (40%) |
0,214 |
|
Мигрень + ДВНЧС |
54 (54%) |
12 (40%) |
0,214 |
|
ЦГБ + ГБН |
66 (66%) |
18 (60%) |
0,664 |
|
ЦГБ + мигрень |
66 (66%) |
18 (60%) |
0,664 |
|
ЦГБ + ДВНЧС |
58 (58%) |
11 (36,7%) |
0,06 |
Все пациенты предъявляли жалобы не только на наличие головной боли, но и в той или иной мере на боль или дискомфорт в ШОП. Положительныетесты флексии и ротации статистически значимо чаще выявлялись среди пациентов основной группы (p <0,001).Проведенное мануальное тестирование позволило диагностировать наличие функциональных блокад (ФБ) позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) ШОП.Среди пациентов с ДСТ была отмечена статистически значимо более высокая частота ФБ в сегментах С0-СI (p <0,001), СIV-СV (p=0,008) и СV-СVI (p=0,008), а также тенденция к более высокой частоте ФБ в ПДС СIII-СIV (p=0,091) и СVII-ThI (p=0,067). Более детализированное поуровневое расположение ФБ у пациентов основной и контрольной групп представлено следующим образом: С0-СI 90% и43,3% (р <0,001), СI-СII 85% и 73,3% (р=0,173), СII-СIII 98% и 96,7% (p=0,548), СIII-СIV 87% и 73,3% (р=0,091), СIV-СV 39% и 13,3%(р=0,008), СV-СVI 39% и 13,3% (р=0,008), СVI-СVII 22% и 20% (р>0,999), СVII-ThI 12% и 0% (p=0,067). Кроме того, у пациентов обеих групп диагностировались миофасциальные триггерные зоны (МФТЗ) в надостной, трапециевидной, перикраниальных и ременных мышцах, при этом активные МФТЗ в трапециевидных и перикраниальных мышцах значимо чаще регистрировались в основной группе (p <0,001).
При анализе рентгенограмм были выявлены следующие изменения (рис. 1).
Рис. 1. Изменения, выявленные при рентгенографии ШОП у пациентов в группах
На рис. 2 показаны частоты встречаемости нестабильности ПДС ШОП у пациентов в группах.
Рис. 2. Частота встречаемости нестабильности в ПДС ШОП в группах
Нестабильность вПДС ШОП у пациентов основной группы статистически значимо чаще выявлялся на уровне С3-С4 (p=0,001), С4-С5 и С5-С6 (p <0,001).
Обсуждение
Головная боль и дисплазия соединительной ткани являются актуальными проблемами современной медицины. При этом,чаще всего в рутинной клинической практике ДСТ рассматривается,как преморбидное состояние, «благоприятное» для развития различных патологических состояний. В представленном исследовании было выявлено, что в группе пациентов с ДСТ чаще встречается хроническая мигрень,головная боль, ассоциированная с ДВНЧС. В подавляющем числе наблюдений у пациентов с ГБ на фоне ДСТ имеются патологические изменения со стороны шейного отдела позвоночника.Достоверно чаще среди пациентов с ДСТ выявляется ФБ ПДС шейного отдела позвоночника, с формированием МФТЗ в трапециевидных и перикраниальных мышцах. Описанные изменения развиваются на фоне нарушений статики ШОП и наличия нестабильности. В группе пациентов с ДСТ ГБ нозологически неоднородна и чаще, чем в контрольной группе сочетается с патологией ШОП. Кроме того, среди пациентов с ДСТ статистически значимо реже частотадиагностирования мигрени без ауры и чаще диагностируется хроническая мигрень и головная боль, ассоциированная с ДВНЧС.
Таким образом, при диагностике и лечении ГБ болей у пациентов с ДСТ необходимо учитывать наличие функциональных нарушений в ПДС ШОП.
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS).The International Classification of Headache Disorders. 3nd edition // Cephalalgia. 2018; 38 (1): 1-211. DOI:https://doi.org/10.1177/0333102417738202.
2. Bogduk N. The Neck and Headaches. NeurolClin. 2014; 32 (2): 471-487. DOI:https://doi.org/10.1016/j. ncl.2013.11.005.
3. Nilsson N. The prevalence of cervicogenic headache in a random population sample of 20-59 year-old. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(17):1884-1888. DOI:https://doi.org/10.1097/00007632-199509000-00008.
4. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. М.: Медицина; 1993. [Levit K., Zahse J., Yanda V. Manual medicine. M.: Medicine; 1993 (in Russ.)].
5. Губеев Б.Э., Хайбуллина Д.Х. Особенности клиники головных болей у детей с функцио-нальными нарушениями позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. Практическаямедицина. 2013;1(66):121-124. [Gubeev B.E., Khaibullina D. Kh. Clinical features of headaches in children with functional disorders of the spinal motor segments of the cervical spine. Prac-tical medicine. 2013;1(66):121-124 (in Russ.)]
6. Девликамова Ф.И., Хайбуллина Д.Х., Максимов Ю.Н., Губеев Б.Э. Цервикокраниалгия: множество причин, одна проблема. РМЖ. 2019;9:4-10. [Devlikamova F.I., KhaybullinaD.Kh., Max-imovYu.N., Gubeyev B.E. Cervicocranialgia: a multitude of reasons, but only one issue. RMJ. 2019;9:4-10(in Russ.)]
7. Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ). Дисплазии соедини-тельной ткани. [Клинические рекомендации Российского научно-медицинского общества терапев-тов. Терапия. 2018; 6 [24]:10-58; Russian scientific medical society of therapists. Connective tissue dys-plasia. [Clinical recommendations of the Russian scientific and medical society of physicians. Terapiya. 2018; 6 [24]:10-58 (in Russ.)] https://doi.org/ dx.doi.org/10.18565/
8. Иванова Д.С., Викторова И.А., Кочимов Р.Ш., Адырбаев А.М Диагностика и тактика веде-ния пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани, головной болью и нарушениями чувствительности: литературный обзор. Терапия.2020;6(40):124-130. [Ivanova D.S., Viktorova I.A., KochimovR.Sh., Adyrbaev A.M. Diagnosis and management of patients with signs of connective tissue dysplasia, headache and sensory disturbances: literaturer view.Therapy.2020;6(40):124-130.(InRuss.) https://doi.org/10.18565/therapy.2020;6.124-13
9. Нестеровский Ю. Е., Заваденко Н.Н. Мигрень и недифференцированная дисплазия соеди-нительной ткани у детей и подростков. Вопросыпрактическойпедиатрии. 2013;8(4):54-59. Ссылка-активнана 17.02.2023 [Nesterovsky Yu. E., Zavadenko N.N. Migraine and undifferentiated connective tissue dysplasia in children and adolescents. Voprosyprakticheskojpediatrii. 2013;8(4):54-59. Accessed 17.02.2023 (In Russ.)] https://medi.ru/info/2339/
10. Мадякин П. В., Девликамова Ф. И. Болевой синдром как проявление недифференциро-ванной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков, занимающихся балетом и художе-ственной гимнастикой. Медицинский альманах. 2011;(1):139-142 Ссылка активна на 17.02.2023 [Madyakin P. V., Devlikamova F. I. Pain syndrome as a manifestation of undifferentiated connective tissue dysplasia in children and adolescents involved in ballet and rhythmic gymnastics. Medicinskijal'manah. 2011;(1):139-142 Accessed 17.02.2023 (In Russ.)] URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bolevoy-sindrom-kak-proyavlenie-nedifferentsirovannoy-displazii-soedinitelnoy-tkani-u-detey-i-podrostkov-zanimayuschihsya-baletom-i
11. Martin V.T. Pace A, Ruiz Maya T, Colman R, Gelb BD, Mehta L, Kontorovich AR. Headaches in hypermobility syndromes: A pain in the neck? Am J Med Genet A. 2020; Dec;182(12):2902-2908. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/ajmg.a.61873
12. Martin VT, Neilson D. Joint hypermobility and headache: the glue that binds the two together--part 2. Headache. 2014; Sep;54(8):1403-11. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/head.12417
13. Bendik EM, Tinkle BT, Al-shuik E, Levin L, Martin A, Thaler R, Atzinger CL, Rueger J, Martin VT. Joint hypermobility syndrome: A common clinical disorder associated with migraine in women. Cepha-lalgia. 2011;Apr;31(5):603-13. https://doi.org/10.1177/0333102410392606.
14. Cavalcanti CE, de Castro Júnior AN. Cefaléiaenxaquecosa e síndrome do prolapso da válvula mitral. A propósito de 50 casos [Migraine headache and syndrome of mitral valve prolapse. Report of 50 cases]. ArqNeuropsiquiatr. 1994;Sep;52(3):358-62. Portuguese. https://doi.org/https://doi.org/10.1590/s0004-282x1994000300012
15. Мансуров Д. М., Хайбуллина Д.Х. Некоторые особенности головной боли напряжения у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Российский журнал боли. 2020;18(S):28-29. Ссылка активна на 17.02.2023 [MansurovD. M., KhaibullinaD. Kh. Some features of tension headache in patients with connective tissue dysplasia. Rossijskijzhurnalboli. 2020;18(S):28-29 Accessed 17.02.2023 (In Russ.)]https://www.elibrary.ru/item.asp?id=48034270
16. Malhotra A, Pace A, Ruiz Maya T, Colman R, Gelb BD, Mehta L, Kontorovich AR. Headaches in hypermobility syndromes: A pain in the neck? Am J Med Genet A. 2020; Dec;182(12):2902-2908. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/ajmg.a.61873
