В статье представлены материалы исследования влияния остеопатического лечения на показатели гемодинамики, дыхательной функции, длительности респираторной поддержки новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. В исследовании принимало участие 28 детей, нуждающихся в респираторной поддержке и введении сурфактанта. По результатам исследования, на фоне остеопатического лечения отмечается значительное сокращение длительности респираторной поддержки, нахождения новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии.
остеопатическое лечение, респираторный дистресс-синдром новорожденных, респираторная поддержка
Актуальность
В России ежегодно более 110 тысяч детей рождаются преждевременно. Одной из ведущих причин заболеваемости недоношенных детей является респираторный дистресс-синдром новорожденных. Встречаемость состояния обратно пропорциональна сроку гестации при рождении. В основе синдрома лежит незрелость легочной ткани в комбинации с нарушением выработки и выделения легочного сурфактанта [1]. Часто дыхательные расстройства возникают после неблагоприятных воздействий: внутриутробные инфекции, асфиксии в родах, постнатальной гипоксии. Дефицит сурфактанта приводит к спадению альвеол на выдохе с последующим формированием ателектазов легких. Как следствие, уменьшается функциональная остаточная емкость легких, дыхательный объем, увеличивается отношение мертвого анатомического пространства к легочному объему. На фоне нарастающей дыхательной недостаточности развиваются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся тахикардией, легочной гипертензией, нарушением циркуляции крови.
Диагноз респираторного дистресс-синдрома ставится на основании клинической картины и рентгенологического обследования грудной клетки [2]. Оценку степени выраженности дыхательной недостаточности при респираторном дистресс-синдроме проводят по шкале Сильвермана-Андерсен. При этому учитываются следующие признаки: 1) состояние верхней части грудной клетки; 2) ретракция межреберных промежутков; 3) ретракция мечевидного отростка; 4) раздувание крыльев носа; 5) стон на выдохе («стонущее дыхание»).
В настоящее время основной стратегией лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных является интубация трахеи и инвазивная искусственная вентиляция легких в комбинации с эндотрахеальным введением сурфактанта. Выбор режима ИВЛ в каждом случае остается сложной задачей, требующей учета различных факторов. Высокая степень инвазивности ИВЛ приводит к развитию осложнений в виде бронхолегочной дисплазии и внутрибольничных пневмоний [3]. Уменьшение количества дней респираторной поддержки позволит снизить частоту возникновения осложнений [4].
Остеопатические методы диагностики и лечения позволяют выявить и скорректировать нарушение функции органов грудной и брюшной полости, снижая потребность в длительной респираторной поддержке и парентеральном питании.
Цель исследования: оценить влияние остеопатического лечения на выхаживание новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Задачи исследования:
1.Выявить часто встречающиеся соматические дисфункции у новорожденных с дистресс-синдромом.
2.Оценить эффективность остеопатического лечения дистресс-синдрома новорожденных.
3.Сравнить динамику клинических показателей и длительность нахождения новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Материалы и методы
Работа проводилась на базе бюджетного учреждения «Нижвартовский окружной клинический перинатальный центр» с января 2021 года по май 2022 года. В ходе исследования проведено обследование 28 новорожденных детей с диагнозом – дистресс-синдром новорожденных. Все дети находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных перинатального центра.
Критерии включения в исследование: дети, рожденные путем естественных родов, срок гестации – 35-36 недель, необходимость в ИВЛ после родов, роды без акушерского пособия, масса тела от 2000 до 3000 гр.
Критерии исключения: дети, рожденные путем кесарева сечения, многоплодная беременность, преэклампсия у матери, избыток массы тела у матери, отсутствие необходимости в ИВЛ, срок гестации менее 35 и более 36 недель.
Участники случайным образом были распределены на две группы. Группу сравнения (СГ) составили 14 детей, получавшие рекомендованный объем лечения – ИВЛ, введение сурфактанта, энтеральное и парентеральное питание. В основную группу (ОГ) вошли 14 детей, получающих комплексное лечение – рекомендованные мероприятия + остеопатическое лечение.
Методы исследования
Анамнестический метод
Для оценки анамнестических данных и клинических показателей у новорожденных с функциональными запорами был разработан опросник с указанием жалоб на нарушение дыхания, цианоз, запоры, снижение рефлексов, срыгивания.
Показатели искусственной вентиляции легких
Учитывались параметры работы аппарата искусственного дыхания, необходимые для достаточной респираторной поддержки новорожденного: PiP – давление аппарата ИВЛ, создаваемое на каждом вдохе (мм.вод.ст.) – низкий показатель свидетельствует о лучшем состоянии легочной ткани; FiO2 – концентрация дополнительного кислорода (N=21%); ДО (дыхательный объем, мл) – объем дыхательной смеси, полученный легкими (N=5-7 мл/кг); спонтанная частота дыхания – количество дыхательных движений в минуту без дыхательной поддержки
Показатели гемодинамики
Для оценки гемодинамики использовались следующие показатели: частота сердечных сокращений в минуту (ЧСС), систолическое артериальное давление (сАД), диастолическое артериальное давление (дАД), среднее артериальное давление (срАД).
Показатели нуждаемости в дополнительной поддержке
В качестве показателей нуждаемости в дополнительной поддержке использовались: продолжительность нахождения в ОРИТ (дни), продолжительность респираторной поддержки (дни), продолжительность парентерального питания (дни), продолжительность катетеризации крупных вен (дни).
В исследовании остеопатического статуса особое внимание уделялось выявлению дисфункций краниосакральной системы, внутрикостных повреждений затылочной кости, внутрикостных повреждений крестца, соматических дисфункций органов грудной полости и желудочно-кишечного тракта. Использовались общепринятые схемы остеопатического обследования [5, 6, 7, 8, 9, 10].
Обследование краниосакральной системы заключалось в оценке ритма, амплитуды и силы краниосакрального механизма, выявлении шовных дисфункций костей черепа, внутрикостных повреждений, оценке синхронности движений затылочной кости и крестца.
При обследовании органов грудной клетки оценивалось состояние легких, средостения, дополнительно оценивалось состояние гортанно-глоточного блока.
При обследовании органов желудочно-кишечного тракта определялось отделов тонкой и толстой кишки (двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки и их брыжейки, слепой и сигмовидной кишки).
Участники группы сравнения получали парентеральное и энтеральное питание, респираторную поддержку, внутривенные инфузии через катетер в крупной вене.
В основной группе дополнительно проводилось остеопатическое лечение с учетом обнаруженных соматических дисфункций.
Обе группы (контрольная и основная) в течение всего периода исследования находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
В рамках методологии остеопатического лечения было выделено три последовательных этапа: 1) улучшение показателей краниосакрального механизма; 2) нормализация подвижности (мобильности и мотильности) внутренних органов грудной и брюшной полости; 3) нормализация гемо- и ликвородинамики для улучшения функции оси «кишечник-мозг», функции вегетативной нервной системы. На каждом этапе остеопатического лечения применялись специфические техники.
Остеопатическое лечение проводилось 1 раз в 3-4 дня, подбор техник, используемых на каждом сеансе, определялся индивидуально, в соответствии с возможностями организма детей, с клиническими проявлениями и выявленными соматическими дисфункциями.
Методы статистической обработки результатов
Статистическая обработка результатов проводилась в Microsoft Office Excel и с помощью пакета STATISTICA 9.0. Для оценки значимости различия частоты остеопатических дисфункций и других частотных параметров до и после лечения использовался критерий хи-квадрат Пирсона. Для анализа межгрупповых различий применяли непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Критический уровень статистической значимости нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.
Результаты исследования
По результатам сбора анамнеза жизни было установлено, что у всех обследованных детей отмечались признаки гастроинтестинальной недостаточности (срыгивания) (100%), нарушения дыхания (100%), снижение рефлексов (100%), запоры (100%).
Анализ показателей искусственной вентиляции легких
В основной группе показатели искусственной вентиляции легких составили: ЧД M(SD) = 80,6(8,43) в минуту; PiP M(SD) = 19 (0,94) мм.вод.ст; FiO2 M(SD) = 54(5,68)%; ДО M(SD) = 16,1(0,88) мл/кг
В группе сравнения показатели искусственной вентиляции легких составили: ЧД M(SD) = 76,6(7,89) в минуту; PiP M(SD) = 18,6(1,35) мм.вод.ст; FiO2 M(SD) = 53,5(7,47)%; ДО M(SD) = 16,2(2,3) мл/кг.
Показатели гемодинамики
В основной группе показатели гемодинамики составили: ЧСС M(SD) = 187,2(15,41) в минуту; сАД M(SD) = 93,4(14,06) мм.рт.ст.; дАД M(SD) = 61,1(14,74) мм.рт.ст.; срАД M(SD) = 66,7(10,04) мм.рт.ст.
В группе сравнения показатели гемодинамики составили: ЧСС M(SD) = 186,6(11,19) в минуту; сАД M(SD)= 104,3(10,02) мм.рт.ст; дАД M(SD) = 68,2(9,58) мм.рт.ст.; срАД M(SD) = 75,7(11,37) мм.рт.ст.
Показатели нуждаемости в дополнительной поддержке
Показатели нуждаемости в дополнительной поддержке оценивались после проведенного лечения и перевода новорожденных из отделения реанимации и интенсивной терапии.
Анализ остеопатического статуса
У всех обследованных детей выявлены внутрикостные повреждения затылочной кости (100 % основной группы и 90% контрольной), и у большинства внутрикостные повреждения крестца (80% в основной и 70% в контрольной группе).
При остеопатическом обследовании внутренних органов обнаружено, что в обеих группах у 100% детей выявлялись соматические дисфункции средостения, легких, гортанно-глоточного блока, а также дисфункция тонкой кишки и её брыжейки. Дисфункция сигмовидной кишки выявлялась в 100% случаев в основной группе и 90% в контрольной.
При обследовании краниосакральной системы признаки компрессии сфенобазилярного симфиза (низкие показатели ритма, амплитуды и силы краниосакрального механизма) обнаружены у 70% пациентов основной группе и 60% контрольной.
Основная и контрольная группы по характеристикам остеопатического статуса были сопоставимы и не имели достоверных различий.
Оценка динамики жалоб после лечения
Остеопатическое лечение показало эффективность в уменьшении частоты встречаемости таких жалоб, как срыгивание (χ2 = 12,9; p <0,001), задержка стула (χ2 = 7,9; p <0,01), нарушения дыхания (χ2 = 5,2; p <0,05), снижения рефлексов (χ2 = 5,2; p <0,05) в основной группе. В группе сравнения, где дети получали стандартную терапию, после лечения незначительно изменилась частота встречаемости жалоб на срыгивания (χ2 = 0,5; p >0,05) и нарушения дыхания (χ2 = 3,5; p >0,05).
Оценка динамики показателей искусственной вентиляции легких после лечения
В ОГ после проведенного лечения показатели искусственной вентиляции легких составили: ЧД M(SD) = 53,2(10,16) в минуту (p= 0,037); PiP M(SD) = 15,5 (1,27) мм.вод.ст (p = 0,0023); FiO2 M(SD) = 24,5(4,11)% (p = 0,013); ДО M(SD) = 19,1(1,19) мл/кг (p= 0,025).
В СГ после проведенного лечения показатели искусственной вентиляции легких составили: ЧД M(SD) = 68,4(8,32) в минуту (p = 0,04); PiP M(SD) =17,2(1,26) мм.вод.ст (p = 0,04); FiO2 M(SD) = 35,5(8,32)% (p = 0,083); ДО M(SD) = 18,5(1,35) мл/кг. (p=0,02).
По результатам оценки показателей искусственной вентиляции легких можно отметить улучшение показателей в обеих группах участников. В основной группе, по отношению к группе сравнения, отмечались более выраженные показатели улучшения: снижение частоты дыхания (в ОГ – на 27,4 в минуту; в СГ – на 8,2 в минуту); снижение давления на вдохе (PiP) (в ОГ – на 3,5 мм.вод.ст; в СГ – на 1,4 мм.вод.ст); уменьшение необходимости в дотации дополнительного кислорода (FiO2) (в ОГ – на 29,5%, в СГ – на 18%).
Оценка динамики показателей гемодинамики после лечения
В ОГ после проведенного лечения показатели гемодинамики составили: ЧСС M(SD) = 130(7,48) в минуту (p=0,00327); сАД M(SD) = 67,5(5,36) мм.рт.ст.(p=0,004); дАД M(SD) = 42,2(9,33) мм.рт.ст.(p=0,003011); срАД M(SD) = 50,3(8,04) мм.рт.ст. (p=0,000785).
В группе сравнения показатели гемодинамики составили: ЧСС M(SD) = 162(20,04) в минуту (p=0,037); сАД M(SD)= 80(5,94) мм.рт.ст (p=0,013); дАД M(SD) = 55,8(9,5) мм.рт.ст. (p=0,009432); срАД M(SD) = 63,9(9,89) мм.рт.ст. (p=0,023473).
В обеих группах отмечались статистически значимые изменения показателей гемодинамики. В основной группе, в отношении группы сравнения, отмечались более выраженные изменения следующих показателей: уменьшение ЧСС (в ОГ – на 57,2 в минуту, в СГ – на 24,6 в минуту); снижение уровня дАД (в ОГ на 18,9 мм.рт.ст, в СГ – на 12,4 мм.рт.ст).
Показатели нуждаемости в дополнительной поддержке после лечения
Участники основной группы в среднем провели в отделении реанимации и интенсивной терапии 9,8 дней, из них в течение 8,6 дней получали респираторную поддержку, в течение 8,1 дней получали парентеральное питание, в течение 9,2 дней нуждались в катетеризации крупной вены.
Участники группы сравнения в среднем провели в отделении реанимации и интенсивной терапии 17,1 дней, из них в течение 15,05 дней нуждались в респираторной поддержке, в течение 14 дней получали парентеральное питание, в течение 15 дней нуждались в катетеризации крупной вены.
Анализируя полученные данные, можно отметить значительное сокращение дней пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии участников основной группы. Так, разница между днями пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 7,3 дня, респираторной поддержки – 6,5 дней, парентерального питания – 5,9 дней, длительность катетеризации крупной вены – 5,8 дней.
Оценка динамики показателей остеопатического статуса после лечения
В результате остеопатического лечения удалось достичь коррекции компрессии СБС у всех детей (χ2 = 16,36; p <0,001), коррекции внутрикостных повреждений затылочной кости в 80% случаев (χ2 = 20; p <0,001). В группе сравнения эти показатели остались практически неизменными, внутрикостные повреждения сохранялись в тех же процентных соотношениях (χ2 = 1,05-2,22; p >0,05).
За период лечения в основной группе удалось добиться коррекции соматических дисфункций гортанно-глоточного комплекса (χ2 = 13,33; p <0,001), тонкой кишки (χ2 = 10,76; p <0,001), легких (χ2 = 16,36; p <0,001), сигмовидной кишки (χ2 = 12,9; p <0,001). В контрольной группе не было выявлено влияния лечения на дисфункции гортанно-глоточного комплекса (χ2 = 0,2; p >0,05), тонкой кишки (χ2 = 0,6; p >0,05), легких (χ2 = 0,6; p >0,05), сигмовидной кишки (χ2 = 0,3; p >0,05).
На фоне остеопатического лечения отмечено улучшение параметров краниосакрального механизма в основной группе детей, по сравнению с исходным данными, что выражалось в достоверно значимом увеличении его амплитуды и силы. Амплитуда увеличилась в 1,6 раза (p = 0,001), сила в 1,5 раза (p = 0,022) по сравнению с показателями до лечения. Показатели изменения ритма краниосакрального механизма в основной (p = 0,096) и контрольной (p = 0,780) группах оказались статистически незначимыми.
Выводы
1. Для обследованных детей с функциональными запорами характерна высокая частота встречаемости внутрикостных повреждений затылочной кости (100%), дисфункций средостения (100%), дисфункций кишечника (100%), дисфункций гортанно-глоточного комплекса (100%), дисфункций легких (100%).
2. Остеопатическое лечение более эффективно в коррекции признаков гастроинтестинальной недостаточности, нарушений дыхания, чем стандартная схема терапии дистресс-синдрома новорожденных. Остеопатическое лечение привело к достоверному снижению частоты выявленных соматических дисфункций в основной группе по сравнению с группой сравнения.
3. После проведенного остеопатического лечения отмечено достоверное улучшение параметров гемодинамики и искусственной вентиляции легких. Показателем эффективности добавления остеопатического лечения к стандартной схеме лечения можно считать значительное сокращение дней пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии участниками основной группы, уменьшение в основной группе дней респираторной поддержки, парентерального питания.
Практические рекомендации
Для оптимизации лечения дистресс-синдрома новорожденных предлагается реализовать следующие рекомендации:
- включить остеопатическую диагностику и лечение в схему лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных;
- проводить остеопатическое обследование в полном объеме, акцентируя внимание на обследовании кишечника, легких, средостения, показателях краниосакрального механизма;
- акцентировать внимание на улучшении показателей гемодинамики и искусственной вентиляции легких.
1. Рюмин В. Е., Кинжалова С. В., Чистякова Г. Н., Ремизова И. И., Шакирова К. П. Использование неинвазивной респираторной поддержки в лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных / / Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020; 17(5):71-79. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-5-71-79
2. Завьялов О.В., Маренков В.В., Дементьев А.А., Пасечник И.Н. Неинвазивная вентиляция легких при лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных детей. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021;20(3):92-99. https://doi.org/https://doi.org/10.20953/1726-1678-2021-3-92-99
3. Сулейменова И.Е., Махашова А.М., Омирбекова Н.Б., Асылбекова А.К., Алтынбекова М.Ж. Респираторный дистресс-синдром новорожденных: современный взгляд на проблему. Вестник Казахского национального медицинского университета. 2018;1:137-138.
4. Серпик В.Г., Ягудина Р.И., Ионов О.В., Куликов А.Ю., Проценко М.В. Фармакоэкономическая оценка различных вариантов лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021;20(4):155-161. https://doi.org/10.20953/1726-1678-2021-4-155-161
5. Егорова И.А., Михайлова Е.С. Краниальная остеопатия. Руководство для врачей 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2013. 500 с., ил.
6. Остеопатия в разделах. Часть I: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И.А. Егоровой. СПб.: СПбМАПО, 2016. 160 с.
7. Остеопатия в разделах. Часть II: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И.А. Егоровой. СПб.: СПбМАПО, 2017. 224 с.
8. Остеопатия в разделах. Часть III: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И.А. Егоровой. СПб.: СПбМАПО, 2014. 206 с.
9. Остеопатия в разделах. Часть IV: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И.А. Егоровой. СПб.: СПбМАПО, 2016. 280 с.
10. Остеопатия в разделах. Часть VI: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И.А. Егоровой. СПб.: СПбМАПО, 2017. 120 с.
