Мышечно-фасциальная тазовая боль (МФТБ) является основным компонентом хронической тазовой боли (ХТБ) и часто не определяется должным образом медицинскими работниками. Чтобы полностью понять природу и функцию тазового дна, необходимо изучить его в самом глобальном аспекте, учитывая многочисленные виды деятельности, кроме урологической, гинекологической и кишечной: стабилизация таза, участие в дыхании, ходьбе. Необходимо рассматривать тазовое дно как мышечно-фасциальную единицу с синергетической и антагонистической активностью мышечных пучков, в том числе более или менее переплетающихся, с множественными функциями, а не только с функцией закрытия тазовой чаши. Также мышцы тазового дна связаны с отдаленными частями тела, такими как стопы и шея, посредством миофасциальных связей. Поэтому функциональные нарушения в отдаленных участках, например плоскостопие, спазм дыхательной диафрагмы или напряжение твердой мозговой оболочки спинного мозга может привести к дисфункциям тазового дна и мышечно-фасциальной боли. В свою очередь дисфункции тазового дна также повлияют на статику и динамику тела.
мышечно-фасциальная тазовая боль, тазовая боль, остеопатическое лечение
Введение
Мышечно-фасциальная тазовая боль (МФТБ) – часто нераспознанный и нелеченый компонент хронической тазовой боли (ХТБ). Мышечно-фасциальная боль характеризуется наличием триггерных точек, болезненностью при пальпации и локальной или отраженной болью.
Практическим врачам часто приходится сталкиваться со случаями возникновения у женщин хронических болевых синдромов в области таза и внизу живота. Если у такой пациентки обнаруживаются органический процесс в гениталиях, например, эндометриоз, то общепринято, что тазовые боли связаны с гинекологическими проблемами, и лечение должно быть направлено на ликвидацию именно этого патологического процесса. Однако у трети пациенток боли после оперативного лечения эндометриоза сохраняются, что объясняют длительностью течения генитального эндометриоза, который приводит к нарушению нормальной взаимосвязи между периферией и центром, вследствие чего страдает функциональное состояние центральной нервной системы и особенно ее вегетативного отдела из-за длительной патологической эфферентной импульсации, вызванной болями [2].
Если у пациентки не выявляется явного патологического процесса в гениталиях, то тазовые боли часто связывают с желудочно-кишечными заболеваниями либо с психосоматической патологией. Также среди причин тазовой боли рассматриваются поражения крестцового и копчикового нервных сплетений, наружного кожного нерва бедра, полового или запирательного нервов [3].
Прямой связи между интенсивностью боли и выраженностью гинекологических проблем чаще всего нет. Нередко хронический процесс в гениталиях сохраняется, а тазовая боль то появляется, то проходит у части больных вообще без лечения. В других случаях на фоне эффективного лечения гинекологических проблем тазовая боль остается.
Многие женщины локализуют боль не только во внутритазовых структурах, но и в поясничной области. Известно, что зоны Захарьина – Геда для органов малого таза соответствует дерматомам T10-L1 (по симпатическим афферентным волокнам) и S2-5 (по парасимпатическим афферентным волокнам). Также импульсы из пораженных сегментов позвоночника и околопозвоночных тканей, переключаясь через сегментарный аппарат спинного мозга, могут вызвать отраженные боли в области таза и половых органов. При пунктировании межпозвонковых дисков Т7-Т10 воспроизводились боли в нижней части живота, а из дисков Т11-Т12 боли воспроизводились в паховой области и промежности [4]. При раздражении иглой подвздошно-поясничной связки боль иррадиировала в паховую область, ягодицу и поясницу [5]. Показано значение затруднения венозного и лимфатического оттока из малого таза, а также травмы крестца и копчика [6]. При целенаправленном обследовании практически у всех женщин с тазовой болью определяются триггерные точки во внутренних мышцах и фасциях таза, а при лечебном воздействии на них боли часто исчезают [7, 8].
Однако большинство врачей при обследовании пациенток с хроническим болевым синдромом в области таза и внизу живота уделяют минимальное внимание состоянию мышц и фасций. Связано это с тем, что мышечно-фасциальной боли уделяется минимальное внимание при обучении студентов и молодых врачей. Часто мышечная болезненность рассматривается в отрыве от биомеханики таза, позвоночника и конечностей, что непозволительно, учитывая активную роль тазовых мышц при движении.
Оценки распространенности мышечно-фасциальной тазовой боли варьируют от 14-23% женщин с ХТБ [9] до 58,3% [10] и до 78% среди женщин с интерстициальным циститом [11].
При целенаправленном обследовании миофасциальные триггерные точки в мышцах тазового дна, обнаружены у 85 % пациентов, страдающих урологическими, колоректальными и гинекологическими синдромами тазовой боли [12]
Тазовая боль может исходить из следующих соединительнотканных структур [7]:
- мышцы тазового дна;
- мышцы тазобедренного сустава и таза, находящиеся в непосредственной анатомической близости: грушевидная, внутренняя запирательная, подвздошно-поясничная, гребенчатая, наружная запирательная, малая ягодичная мышцы;
- связок и надкостницы костей таза,
- фасции нервов и сосудов органов малого таза;
- связки и капсулы суставов (подвздошно-крестцового, лобкового, тазобедренного);
- связки и соединительнотканные оболочки внутренних органов.
ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И БИОМЕХАНИКИ МЫШЦ И ФАСЦИЙ ТАЗОВОГО ДНА
Поперечнополосатые мышцы промежности играют противоречивую двойную роль: они должны одновременно закрывать выход из таза и быть в состоянии избирательно открывать то или иное отверстие. Этой двойной функцией объясняется большое количество мышц промежности, их разнообразие и склонность к гипертонусу [13]. Имеющиеся у женщин отверстия для мочеполового тракта и прямой кишки, являются слабыми местами промежности. В покое тазовое дно сохраняет куполообразную форму, напоминающую дыхательную диафрагму, а при сокращении тазовое дно поднимается вперед-вверх (к лобку), а при расслаблении смещается в задне-нижнем направлении (к крестцовой кости и седалищной кости), смещение около 3 см. Во время этого действия копчик совершает передне-верхнее и задне-нижнее движение. Когда тазовое дно сокращается, внутренние органы поднимаются, а аноректальный угол становится острым [14].
Фасция внутренней запирательной мышцы имеет утолщение, которое идет на уровне середины мышцы от подвздошногребешкового возвышения до седалищной ости и имеет вид сухожильной дуги, к которой крепится мышца, поднимающая задний проход. Напряжение внутренней запирательной мышцы (например, при ходьбе) натягивает сухожильную дугу и, соответственно, мышцу, поднимающую задний проход. Меняется положение органов малого таза.
Основная мышца тазового дна - мышца, поднимающая задний проход. В ней выделяют 3 части. Лобково-прямокишечная мышца. Отходит от верхней и нижней ветвей лобковой кости, соединяется позади прямой кишки с лобково-прямо-кишечной мышцей противоположной стороны, образуя петлю - Не прикрепляется ни к каким костным структурам. Слабость этой мышцы - недержание мочи. Подвздошно-копчиковая мышца. Начинается от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, прикрепляется к латеральной поверхности копчика, зигзагообразно переплетаясь с волокнами лобково-копчиковой мышцы. Слабость - способствует пролапсу влагалища. Лобково-копчиковая мышца. Отходит от задней поверхности лобковой кости и передней части запирательной фасции, прикрепляется к латеральной поверхности копчика.
В родах мышца, поднимающая задний проход, растягивается в 3,3 раза [14].
Рис.1. Женские половые органы и мышцы тазовой диафрагмы [15]
Роль мышц области малого таза
Грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца и подвздошно-поясничная мышца хорошо известны как источники хронической тазовой боли скелетно-мышечного происхождения. Кроме того, гребенчатая мышца [16], наружная запирательная мышца [17] или малая ягодичная мышца [18] также могут быть потенциальным источником хронической тазовой боли, поскольку эти структуры, поддерживающие тазобедренный сустав и таз, находятся в непосредственной анатомической близости.
Грушевидная и внутренняя запирательная мышцы начинаются в полости малого таза и крепятся к бедренной кости, участвуя в движениях тазобедренного сустава. Поэтому дисфункция тазобедренного сустава может стать причиной дисфункции костей и суставов таза и наоборот [19].
Внутренняя запирательная мышца берет начало на седалищно-лобковой ветви и запирательной мембране таза и прикрепляется к медиальной поверхности большого вертела бедренной кости. Благодаря своему уникальному расположению (данная мышца связана с другими мышцами тазового дна) она играет важную роль в поддержании тазового дна, а также восстановлении его функции. Фасция внутренней запирательной мышцы имеет утолщение, которое идет на уровне середины мышцы от подвздошно-гребешкового возвышения до седалищной ости и имеет вид сухожильной дуги, к которой крепится мышца, поднимающая задний проход. Напряжение внутренней запирательной мышцы (например, при ходьбе) натягивает сухожильную дугу и, соответственно, мышцу, поднимающую задний проход. Таким образом, дисфункция тазобедренного сустава может стать причиной дисфункции тазового дна и наоборот. Тренировки внутренней запирательной мышцы приводят к усилению мышц тазового дна [20].
Тазовое дно и диафрагма структурно и функционально взаимосвязаны между собой посредством мышечных и фасциальных связей. Это единое функциональное целое, которое включает в себя диафрагму (в том числе ее ножки), большие поясничные мышцы, внутренние запирательные мышцы, глубокие мышцы живота и их фасциальные связи, межреберные и многораздельные мышцы поясницы, квадратные мышцы поясницы, грудно-поясничный отдел позвоночника (Тh6–Тh12 позвонки + соответствующие ребра, L1–L5 позвонки) и костные компоненты тазового пояса.
Мышцы тазового дна (МТД) физиологически действуют как экспираторные мышцы в синергии с переднебоковыми мышцами живота, сокращаясь во время выдоха и расслабляясь во время вдоха [21].
Поперечная мышца живота и внутренняя косая мышца живота активируются во время всех сокращений мышц тазового дна. Невозможно эффективно сокращать тазовое дно, сохраняя при этом расслабление глубоких мышц живота. Среднее повышение внутрибрюшного давления на 10 мм рт. ст. (лежа на спине) было зарегистрировано во время максимального сокращения мышц тазового дна [22].
В ответ на произвольные сокращения мышц малого таза у здоровых женщин повышается активность прямой мышцы живота, внутренних косых и поперечных мышц живота [23].
Мышцы тазового дна и постура
Другая важная функция тазового дна – постуральная, опять же вместе с дыхательной диафрагмой и мышцами живота. Мышечные группы, способные удерживать пояснично-грудной и пояснично-крестцовый отделы, должны быть активированы, чтобы позволить поворот туловища, встать или сесть или просто оставаться в ортостатическом положении, а также кашлять и чихать. В частности, все мышцы живота (дыхательная диафрагма, поперечная и косая), тазовое дно (и другие связанные мышцы, такие как запирательные, грушевидные, приводящие) и большая ягодичная мышца должны быть активированы одновременно. Среди указанных мышечных участков имеется миофасциальная непрерывность. Мышца диафрагмы через поперечную мышцу и поперечную фасцию кпереди, а грудопоясничная фасция сзади сливается с передним краем тазового дна (лобком) и задним (крестцом). Прямая мышца живота и ее фасциальная система сливаются на уровне лобкового симфиза с приводящими мышцами, активируемыми сокращением тазового дна. Тазовое дно находится в анатомической непрерывности с большой ягодичной мышцей, которая также участвует в сокращениях таза. Сокращения тазового дна позволяют распределять нагрузки от туловища и верхних конечностей к нижним конечностям и наоборот при ходьбе и в положении стоя благодаря упомянутым анатомическим связям. На это же положение стоп влияет мышечное напряжение тазового дна, влияющее на тонус мышц-ротаторов бедра. Мышцы тазового дна являются частью механизма стабилизации туловища. Их функция взаимозависима с другими мышцами этой системы [24].
Hodges P.W. и др. для оценки постуральной и дыхательной функции мышц тазового исследовал анальную и вагинальную электромиографическую активность (ЭМГ) с поверхностными электродами во время движений рук. ЭМГ-активность мышц тазового дна увеличивалась до активности дельтовидной мышцы для стабилизации туловища [25].
Сокращение мышц тазового дна и втягивание живота во время ходьбы могут избирательно активировать локальные мышцы, стабилизирующие туловище [26].
Таким образом, учитывая описанные выше связи диафрагмы и мышц тазового дна, можно предположить, что любое напряжение в этих мышцах, вероятно, будет влиять на способность любой из диафрагм нормально функционировать. Кроме того, отсутствие нормального движения диафрагмы у лиц с нарушениями паттерна дыхания лишает внутренние органы и брюшную полость ритмической стимуляции (внутреннего «массажа»), которая может быть важна для поддержания нормального тазового кровообращения. Тазовая боль и застойные явления коррелируют с хроническим напряжением мышц тазового дана, хронической гипоксией, а также накоплением метаболитов, таких как молочная кислота и калий [27]
Мышцы тазового дна и суставы таза
Поскольку мышцы тазового дна соединены со всеми тремя костями таза внутри, любые проблемы со слабостью или напряжением в тазовом дне будут влиять на выравнивание всех трех этих костей. Дисфункция крестцово-подвздошного сустава может быть причиной дисфункции тазового дна.
Любой тип дисбаланса мышц тазового дна может вызвать боль. Если мышцы не сбалансированы, более напряженные мышцы будут смещать таз, что может изменить положение крестцово-подвздошного сустава, создавая трение и ограничивая его движение. Несбалансированные мышцы также могут привести к миофасциальным ограничениям и триггерным точкам в мышцах, создавая дополнительную боль [28].
При ходьбе совершается движение в обоих подвздошно-крестцовых суставах и лобковом симфизе, с той стороны, где нога впереди – натягивается преимущественно крестцово-бугорная, крестцовоостистая и пупартова связки, а там, где нога сзади – натягивается подвздошно-поясничная связка [29].
Мышцы тазового дна активны на протяжении всего цикла ходьбы, при этом всплески активности происходят фазе опоры на одну ногу [30].
К седалищному бугру крепятся:
• мышцы тазового дна (седалищно-пещеристая, поверхностная поперечная мышца промежности, глубокая поперечная мышца промежности),
• мышцы бедра (двуглавая, полуперепончатая, полусухожильная, большая приводящая),
• крестцово-бугорная связка, к которой крепятся нижние волокна большой ягодичной мышцы и продолжением которой являются сухожилию двуглавой мышцы бедра. Повышенное напряжение двуглавой мышцы бедра изменяет натяжение крестцово-бугорной связки, что влияет на функцию крестцово-подвздошного сустава.
В конечном счете, дисфункция движения крестца изменяет натяжение связок матки или тазового дна и может привести к боли в промежности [30].
Таким образом, напряжение фасций мышц бедра может вызвать дисфункцию и дисбаланс мышц тазового дна.
В области лобкового симфиза крепятся:
• мышцы и фасции тазового дна (седалищно-пещеристая, луковично-губчатая, поднимающая задний проход),
• прямая мышца живота, пупартова связка, к которой крепятся косые мышцы живота,
• приводящие мышцы бедра (длинная, малая, гребешковая, тонкая).
Таким образом, напряжение мышц и фасций передней брюшной стенки и приводящих мышц бедра может вызвать дисфункцию лобкового симфиза и дисбаланс мышц тазового дна.
Роль висцеральных связок и фасций в области малого таза
Фасции укрепляют и поддерживают стенки органов, а связки фиксируют органы, также связки играют роль опоры для некоторых мышц.
Связки и фасции в области малого таза имеют важную особенность – в них содержатся мышечные волокна, так как фасция, покрывающая мышцу, поднимающую задний проход, происходит из редуцированного участка лобково-копчиковой мышцы [32,33]. Степень контрактильности (способности сокращаться) зависит от общего тонуса организма, уровня половых гормонов (особенно прогестерона и, в меньшей степени, эстрогена).
Рис. 2. Поддерживающие структуры матки [7,15]
В местах фиксации органов к стенкам таза внутритазовая фасция приобретает характер плотных связок. В их образовании принимают участие наряду с коллагеновыми и эластиновыми волокнами мышечные пучки, отходящие от мышечного слоя матки, мочевого пузыря или прямой кишки [34,35].
Круглая связка матки состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров, в диаметре 3-5 мм, длина их 10-12 см. Эти связки отходят от углов матки (немного кпереди и ниже места отхождения труб), идут под передним листком широкой связки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки веерообразно разветвляются и прикрепляются к клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди); во время беременности круглые связки утолщаются и удлиняются. При беременности круглые связки матки растягиваются, что может вызвать болезненные ощущения в боку и паху при движениях. Кроме того, раздражение дистальной части круглой связки в месте выхода из пахового канала может вызвать спазм внутренней части круглой связки, что приведет к смещению матки и глубинной боли в нижней части живота [14,31].
Рис.3. Круглая связка матки при беременности
Если имеется соматическая дисфункция мест прикрепления, то тонус связок изменяется. Например, при соматической дисфункции крестцово-копчикового сочленения меняется тонус крестцово-бугорных, крестцово-остистых и крестцово-маточных связок. В свою очередь изменение тонуса крестцово-маточных связок приведет к смещению матки.
При соматической дисфункции лобкового симфиза меняется тонус лобково-пузырной связки и паховой связки.
Фасции мышц тазовой диафрагмы соединяются с фасциями брюшной полости, мышц, ограничивающих брюшную полость, приводящих мышц ноги, большой ягодичной мышцы, запирательной и грушевидной мышц, экстензоров бедра, поэтому напряжение этих фасций может вызвать дисфункцию и дисбаланс мышц таза.
Туннельный синдром полового нерва
В составе полового нерва имеются как афферентные (чувствительные, сенсорные), так и эфферентные (двигательные, моторные) волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов. Являясь каудальным отделом крестцового сплетения (S2(3) - S4) ПН (n. pudendus) выходит через foramen infrapiriforme (подгрушевидное отверстие), из полости малого таза вместе с a. pudenda interna (внутренней половой артерией). Затем он огибает сзади spina ischiadica (седалищную ость) или крестцово-остистую связку и через foramen ischiadicum minus (малое седалещное отверстие) входит в fossa ischiorectalis (седалищно-прямокишечную ямку), где ложится на поверхность fascia obturatoria (запирательной фасции) и затем проходит через канал Алкока (который формируется расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы). У foramen ischiadicum majus (большого седалищного отверстия) от n. pudendus отходит ветвь - n. perforans ligamentum tuberososacrum, которая прободает соответствующую связку и направляется вниз в область седалищного бугра, ложась под m. glutaeus maximus (большую ягодичную мышцу). Достигнув нижнего края m. glutaeus maximus, прободающая ветвь огибает мышцу и направляется через фасцию к коже ягодичной области.
Половой сосудисто-нервный пучок, состоящий из полового нерва, внутренней половой артерии и вены, выходит из полости малого таза в ягодичную область через подгрушевидное отверстие, ограниченное нижним краем грушевидной мышцы, крестцово-остистой связкой и верхней близнецовой мышцей. Далее он огибает седалищную ость и вновь входит в полость таза через малое седалищное отверстие ближе к крестцово-бугорной связке вместе с толстым брюшком внутренней запирательной мышцы, далее ложится на поверхность запирательной фасции и затем проходит через канал Алкока (который формируется расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы).
В ягодичной области половой сосудисто-нервный пучок проходит под плотной фасцией большой ягодичной мышцы. На этом участке длиной 2-3 см сосудисто-нервный пучок окружен клетчаткой и окутан фасциальным футляром из париетального листка тазовой фасции, который фиксирован отрогами к крестцово-остистой связке и седалищной ости [36].
Таким образом, основные коллекторы вен задней стенки таза заключены в узкие малоподатливые костно-мышечно-фасциальные образования. Если имеется попеременное сокращение и расслабление мышц (внутренней запирательной, большой ягодичной), то вены то сдавливаются, то расслабляются, что способствует оттоку.
В том случае, если человек долго сидит в неподвижном положении, внутренняя запирательная мышца перестает выполнять роль насоса, что способствует развитию венозного стаза в бассейне половой вены.
Напряжение крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок также может быть причиной компрессии полового сосудисто-нервного пучка. Наиболее подвержены компрессии сосуды, питающие нерв, а также вены и лимфатические сосуды, так как в них относительно малое внутрисосудистое давление и слабая выраженность мышечного слоя, в результате развивается отек нерва и нарушение его функции [37].
При месячных приток крови в малый таз увеличивается. Если отток нарушен, то развивается венозный стаз в бассейне половой вены, что может быть причиной развития тазовой боли [38-39].
Тазовые боли при дисфункции крестцово-копчикового сочленения
У пациенток с дисфункцией крестцово-копчикового сочленения характерно усиление боли в положении сидя и при наклоне туловища вперед. Объясняется это тем, что крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки натягиваются при флексии крестца, например, когда человек сидит или при наклоне туловища вперед [40]. Если имеется травма копчика, то вызванное этим напряжение крестцово-бугорной связки ограничивает флексию крестца. Человеку с травмой копчика неудобно сидеть на двух ягодицах, он стремится перенести вес тела на одну ягодицу, например, положив ногу на ногу [7]. Возникающие при этом боли могут усиливаться при вставании со стула, что объясняется напряжением большой ягодичной мышцы, которая частично крепится к латеральным отделам копчика, крестца и крестцово-бугорной связке. Еще одна причина флексии крестца и, соответственно, избыточного напряжения крестцово-бугорной связки – поясничный гиперлордоз вследствие слабости прямой мышцы живота.
К надкостнице копчика прикрепляется внутренний листок твердой мозговой оболочки спинного мозга, который краниально срастается с краями затылочного отверстия и телами 1-го и 2-го шейных позвонков. Поэтому очень часто у пациентов с травмой копчика имеются боли в области шеи и головные боли [41].
Тазовые боли при дисфункции лобкового симфиза и паховой связки
У пациенток часто определяется дисфункция лобкового симфиза вследствие тонусно-силового дисбаланса мышц, имеющих прикрепление к тазовым костям. Паховая связка имеет особенность прикрепления к лобковой кости: часть волокон прикреплена к гомолатеральной кости, а часть, перекинувшись через лобковый симфиз, – к противоположной. Если одна лобковая кость выше другой, то паховая связка с этой стороны натягивается и становится болезненной [41].
Боль при избыточном натяжении паховой связки локализуется в области лобковой кости, в нижней части живота. Частой причиной скручивания таза, смещения лобковых костей и болезненности паховой связки – односторонняя функциональная слабость портняжной мышцы. Характерна боль при поднятии ноги, например, при попытке надеть носки стоя, т.к. портняжная мышца является агонистом этого движения [7].
Заключение
Мышечно-фасциальная тазовая боль является основным компонентом хронической тазовой боли у женщин и часто не определяется должным образом медицинскими работниками. Чтобы полностью понять природу и функцию тазового дна, необходимо изучить его в самом глобальном аспекте, принимая во внимание его многочисленные виды деятельности, кроме урологической, гинекологической и кишечной: стабилизация таза, участие в дыхании, ходьбе. Сегодня можно рассматривать тазовое дно как мышечно-фасциальную единицу с синергетической и антагонистической активностью мышечных пучков, в том числе более или менее переплетающихся, с множественными функциями, а не только с функцией закрытия тазовой чаши.
1. ACOG Committee on Practice Bulletins--Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2004 Mar;103(3):589-605. PMID: 14990428.
2. Бегович Ё., Солопова А.Г., Хлопкова С.В., Сон Е.А., Идрисова Л.Э. Качество жизни и особенности психоэмоционального статуса больных наружным генитальным эндометриозом. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(2):122-133. Begovich E., Solopova A.G., Khlopkova S.V., Son E.A., Idrisova L.E. Quality of life and psychoemotional status in patients with external genital endometriosis. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2022;16(2):122-133. (In Russ.)
3. Митичкина Т.В. Клинико-патогенетические варианты болевого синдрома паховой области: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новокузнецк, 2003. - 25 с
4. Луцик А.А. Грудной остехондроз / А.А. Луцик, И.Р. Шмидт, М.А. Пеганова. - Новосибирск: Издатель, 1998. - 280 с.
5. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертебрология): Руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 672 с.
6. Сулим Н.И. Кашин С.М. Особенности течения и лечения кокцигогений / Н.И. Сулим, С.М. Кашин // Мануальная терапия. - 2002. - № 1. - С. 42 - 49.
7. Стефанади А.В. Миофасциальные хронические тазовые боли у женщин // Бюллетень ВСНЦ РАМН. 2006. № 5. С. 176-180 [Stefanadi A.V., Miofascial'nye hronicheskie tazovye boli u zhenshhin // Bjulleten' VSNC RAMN. 2006. №5. S. 176-180 (in Russian)
8. Meister MR, Sutcliffe S, Badu A, Ghetti C, Lowder JL. Pelvic floor myofascial pain severity and pelvic floor disorder symptom bother: is there a correlation? Am J Obstet Gynecol. 2019 Sep;221(3):235.e1-235.
9. Tu FF, As-Sanie S, Steege JF. Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female chronic pelvic pain clinic. J Reprod Med. 2006 Mar;51(3):185-9. PMID: 16674013.
10. Montenegro ML, Mateus-Vasconcelos EC, Rosa e Silva JC, Nogueira AA, Dos Reis FJ, Poli Neto OB. Importance of pelvic muscle tenderness evaluation in women with chronic pelvic pain. Pain Med. 2010 Feb;11(2):224-8. doi:https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2009.00758.x. Epub 2009 Dec 9. PMID: 20002593.
11. Bassaly R, Tidwell N, Bertolino S, Hoyte L, Downes K, Hart S. Myofascial pain and pelvic floor dysfunction in patients with interstitial cystitis. International Urogynecology Journal. 2010;22(4):413-418.
12. Moldwin RM, Fariello JY. Myofascial trigger points of the pelvic floor: associations with urological pain syndromes and treatment strategies including injection therapy. Curr Urol Rep. 2013 Oct;14(5):409-17. doi:https://doi.org/10.1007/s11934-013-0360-7. PMID: 23943509.
13. Барраль Ж.-П., Мерсьер П. Висцеральные манипуляции. Пер. с фр. / Ж.-П. Барраль, П. Мерсьер. - Иваново: МИК, 1999. - 287 с.
14. Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann N Y Acad Sci. 2007 Apr;1101:266-96. doi:https://doi.org/10.1196/annals.1389.034. Epub 2007 Apr 7.
15. Неттер Ф. Атлас анатомии человека. / Ф.Неттер. - 6-е изд. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2019. - 624 с.
16. Giphart JE, Stull JD, Laprade RF, Wahoff MS, Philippon MJ. Recruitment and activity of the pectineus and piriformis muscles during hip rehabilitation exercises: an electromyography study. Am J Sports Med. 2012 Jul;40(7):1654-63. doi:https://doi.org/10.1177/0363546512443812. Epub 2012 Apr 20. PMID: 22523373.
17. Kim SH, Kim DH, Yoon DM, Yoon KB. Clinical effectiveness of the obturator externus muscle injection in chronic pelvic pain patients. Pain Pract. 2015 Jan;15(1):40-6. doi:https://doi.org/10.1111/papr.12138. Epub 2013 Nov 5. PMID: 24308439.
18. Beck M, Sledge JB, Gautier E, Dora CF, Ganz R. The anatomy and function of the gluteus minimus muscle. J Bone Joint Surg Br. 2000 Apr;82(3):358-63. doi:https://doi.org/10.1302/0301-620x.82b3.10356. PMID: 10813169.
19. Lee DW, Lim CH, Han JY, Kim WM. Chronic pelvic pain arising from dysfunctional stabilizing muscles of the hip joint and pelvis. Korean J Pain. 2016 Oct;29(4):274-276. doi:https://doi.org/10.3344/kjp.2016.29.4.274. Epub 2016 Sep 29. PMID: 27738508; PMCID: PMC5061646.
20. Tuttle, Lori J. PT, PhD; DeLozier, Elizabeth R. SPT; Harter, Kimberly A. SPT; Johnson, Stephanie A. SPT; Plotts, Christine N. SPT; Swartz, Jessica L. SPT. The Role of the Obturator Internus Muscle in Pelvic Floor Function. Journal of Women's Health Physical Therapy: January/April 2016 - Volume 40 - Issue 1 - p 15-19.
21. Talasz H, Kremser C, Talasz HJ, Kofler M, Rudisch A. Breathing, (S)Training and the Pelvic Floor-A Basic Concept. Healthcare (Basel). 2022 Jun 2;10(6):1035.
22. Neumann P, Gill V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(2):125-32.
23. Madill SJ, McLean L. Relationship between abdominal and pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions in healthy continent women. Neurourol Urodyn. 2006;25(7):722-30.
24. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Man Ther. 2004 Feb;9(1):3-12.
25. Hodges PW, Sapsford R, Pengel LH. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn. 2007;26(3):362-71.
26. Lee AY, Baek SO, Cho YW, Lim TH, Jones R, Ahn SH. Pelvic floor muscle contraction and abdominal hollowing during walking can selectively activate local trunk stabilizing muscles. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016 Nov 21;29(4):731-739. doi:https://doi.org/10.3233/BMR-160678. PMID: 26966824.
27. Talasz H, Kremser C, Talasz HJ, Kofler M, Rudisch A. Breathing, (S)Training and the Pelvic Floor-A Basic Concept. Healthcare (Basel). 2022 Jun 2;10(6):1035. doi:https://doi.org/10.3390/healthcare10061035. PMID: 35742086; PMCID: PMC9222935.
28. Chaitow L. Chronic pelvic pain: Pelvic floor problems, sacro-iliac dysfunction and the trigger point connection. - Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2007: 11327-339.
29. Giovanis A, Zeszutek S. Somatic Dysfunctions of Hip and Pelvis Overlooked in a Case of Vulvodynia. J Am Osteopath Assoc. 2020 Nov 1;120(11):792-795. doi:https://doi.org/10.7556/jaoa.2020.140. PMID: 33021627.
30. Williams AMM, Sato-Klemm M, Deegan EG, Eginyan G, Lam T. Characterizing Pelvic Floor Muscle Activity During Walking and Jogging in Continent Adults: A Cross-Sectional Study. Front Hum Neurosci. 2022 Jun 30;16:912839. doi:https://doi.org/10.3389/fnhum.2022.912839. PMID: 35845247; PMCID: PMC9279930
31. Tettambel MA. An osteopathic approach to treating women with chronic pelvic pain. J Am Osteopath Assoc. 2005 Sep;105(9 Suppl 4):S20-2. PMID: 16249362.
32. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии / Д.Н. Лубоцкий. - М.: Медгиз, 1953. - 648 с.
33. Chin HY, Peng CW, Wu MP, Chen CH, Feng YT, Fong TH. Attachment of the levator ani muscle extends to the superior ramus of the pubic bone through electrophysiological and anatomical examinations. Sci Rep. 2021 May 4;11(1):9483.
34. Кованов В.В. Практическое руководство по топографической анатомии / В.В. Кованов, Ю.М. Бомаш - М.: Медицина, 1967. - 431 с.
35. Chin HY, Peng CW, Wu MP, Chen CH, Feng YT, Fong TH. Attachment of the levator ani muscle extends to the superior ramus of the pubic bone through electrophysiological and anatomical examinations. Sci Rep. 2021 May 4;11(1):9483.
36. Кованов В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В. Кованов, А.А. Травин. - М.: Медицина, 1983. - 496 с.
37. Стефаниди A.B., Москвитин A.B., Елисеев Н.П. Туннельные невропатии, структура, клиническая биомеханика и патофизиология периферических нервов // Мануальная терапия. 2011: 2; С. 57-65.
38. Tuckey B, Srbely J, Rigney G, Vythilingam M, Shah J. Impaired Lymphatic Drainage and Interstitial Inflammatory Stasis in Chronic Musculoskeletal and Idiopathic Pain Syndromes: Exploring a Novel Mechanism. Front Pain Res (Lausanne). 2021 Aug 23;2:691740. doi:https://doi.org/10.3389/fpain.2021.691740. PMID: 35295453; PMCID: PMC8915610.
39. Origo D, Tarantino AG. Osteopathic manipulative treatment in pudendal neuralgia: A case report. J Bodyw Mov Ther. 2019 Apr;23(2):247-250. doi:https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2018.02.016. Epub 2018 Feb 17. PMID: 31103103.
40. Капанджи А.И. Позвоночник: Физиология суставов / А.И.Капанджи. - М.: Эксмо, 2009. - 344 с.
41. Стефаниди А.В., Сороковиков В.А., Балабанова Н.В., Шарова Т.В. Дуральное напряжение в патогенезе болевого синдрома. - Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2003. № 4. С. 86-90
42. Acland RD. The inguinal ligament and its lateral attachments: correcting an anatomical error. Clin Anat. 2008 Jan;21(1):55-61. doi:https://doi.org/10.1002/ca.20579. PMID: 18092366.
