В статье описаны диагностические находки и способы остеопатического лечения пациентов, имеющих обонятельные и вкусовые нарушения после перенесенной коронавирусной инфекции.
коронавирусная инфекция, обонятельные нарушения, остеопатия, восстановление обоняния
В числе осложнений и остаточных явлений перенесенной коронавирусной инфекции, регистрируются обонятельные нарушения в виде снижения остроты обоняния и (или) спутанность запахов. Согласно зарубежным источникам, количество пациентов, инфицированных вирусом SARS-CoV-2 с нарушением обонятельной функции, составило 85,6% [11]. По данным метаанализа J. Saniasiaya et al., проведенном на 27 492 пациентов потеря обоняния на постковидном этапе выявлена у 47,85% пациентов [15].
Нередко возникают обонятельные иллюзии, при которых может ощущаться запах, нехарактерный для объекта. Например, описан случай, когда соленый огурец приобрел запах арбуза. Помимо неудобств, отсутствие обоняния может спровоцировать несчастные случаи, так как человек не в состоянии воспринимать запахи опасного характера: запах гари, газа, кислот, щелочей, несвежей пищи [6, 12, 17]. Также следует упомянуть и о том, что не менее 80% всего объема вкусовых ощущений определяются информацией с обонятельных нервов [1, 5]. Потеря обонятельных и вкусовых ощущений оказывает существенное негативное влияние на качество жизни.
На ранних этапах эпидемии представления о патогенетических механизмах формирования обонятельных расстройств включали вирусное поражение обонятельной зоны слизистой носовой полости, являющейся входными воротами для вируса [8]. В последствии в механизм обонятельных расстройств было включено поражение структур головного мозга, связанных с обонятельными центрами. В частности, было выявлено поражение обонятельной луковицы [7].
Меры традиционного характера, направленные на устранение обонятельных нарушений, включают назначение медикаментозных средств, включающих стероидные [16] и нестероидные противовоспалительные средства [13], антибиотики [14], витамин А [9], сульфат цинка [10]. В отечественной медицине получен опыт частичного устранения постковидных обонятельных поражений с использованием биорегуляционных препаратов [2].
Не исключено, что обонятельные (и вкусовые) нарушения могут устраняться другими медицинскими методами. Например, с использованием остеопатической коррекции.
Цель исследования: определить результативные лечебные подходы остепатической коррекции у пациентов с постковидными расстройствами обоняния и вкусовых ощущений.
Материалы и методы
В процессе клинической практики в период с 2020 по 2022 гг. было выявлено 5 пациентов с обонятельными (табл. 1, стр. 3, 4) и вкусовыми (табл. 1, стр. 6) нарушениями после перенесенной коронавирусной инфекции с давностью нарушений от 2 месяцев и более. Умеренные обонятельные и вкусовые нарушения были выявлены у молодых женщин не старше 30 лет (табл. 1, стр. 1, 2, 3, 6). У пациентов старше 37 лет выявлены существенные обонятельные поражения в сочетании с обонятельными иллюзиями (табл. 1, стр. 1, 2, 4, 5).
Все пациенты обращались за помощью ранее, в доковидный период. Поэтому появилась возможность проанализировать преморбидное состояние, предшествовавшее коронавирусной инфекции. Обращает внимание наличие у всех пациентов вертеброгенного нарушения кровообращения головного мозга (табл. 1, стр. 8), возникшего в следствие хлыстовой травмы различной давности и краниального нарушения кровообращения за счет стрейнов клиновидной кости нефизиологического типа (табл. 1, стр. 7). Это наблюдение подтверждает концепцию полиорганного поражения при коронавирусной инфекции с манифестацией поражения в тех органах и регионах тела, где существовал определенный преморбидный фон, обуславливавший снижение фунциональной и энергетической активности тканей.
Существенное же поражение бронхолегочной системы коронавирусной инфекцией указывает на большое количество заболеваний дыхательных путей в человеческой популяции. В доковидный период количество заболеваний нижних дыхательных путей превышало даже количество сердечно-сосудистых заболеваний [3].
Данные пациентов с обонятельными и вкусовыми нарушениями после перенесенной коронавирусной инфекции
Таблица 1
|
Номер строки |
Признак |
A |
B |
C |
D |
E |
|
1 |
Пол |
ж |
м |
м |
ж |
ж |
|
2 |
Возраст, лет |
29 |
37 |
42 |
38 |
30 |
|
3 |
Умеренные обонятельные нарушения |
|
|
|
|
+ |
|
4 |
Существенные обонятельные нарушения |
|
+ |
+ |
+ |
|
|
5 |
Обонятельные иллюзии |
|
+ |
+ |
+ |
|
|
6 |
Вкусовые нарушения |
+ |
|
|
|
|
|
Преморбидное состояние |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Нарушение кровообращения головного мозга на краниальном уровне |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
8 |
Нарушение кровообращения головного мозга на вертебральном уровне |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
9 |
Заболевания органов ЖКТ |
|
|
+ |
+ |
+ |
|
10 |
Заболевания органов БЛС |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
|
11 |
Заболевания органов МПС |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
12 |
Заболевания ПЭО |
|
|
+ |
|
|
Условные обозначения: «м» - мужской пол, «ж» - женский пол, «A», «B», «C», «D», «E» - обозначение пациентов, «+» - наличие признака, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, БЛС – бронхолегочная система, МПС – мочеполовая система, ПЭО – периферические эндокринные органы.
В качестве базовой остеопатической методики использовался метод устранения обонятельных дисфункций по Ж.-П. Барралю [1]. Метод коррекции ольфакторных нарушений по Ж.-П. Барралю включает 2 этапа: на первом этапе производится механическое раздражение ольфакторной зоны носовой полости (находится в нижнем носовом ходе) ватной турундой (рис. 1). На втором этапе, по мере выявления дисфункций в краниальной области, производятся жидкостные трасты, направленные на восстановление двигательной функции тканей. После введения турунды в верхнюю носовую раковину носовой полости на необходимую глубину при пальпации краниума, согласно классической методике, происходит активация корковой обонятельной зоны (область 3-го нейрона), находящейся в гиппокампальной извилине. Для устранения поражений производятся жидкостные трасты.
Результаты и их обсуждение
Первоначально для коррекции обонятельных нарушений использовалась классическая методика по Ж.П. Барралю [1]. Эффективность коррекции обонятельных нарушений составляла 20% за каждый сеанс. Количественные данные были определены со слов пациентов.
В процессе работы выявлено, что коррекция обонятельных нарушений по Ж.-П. Барралю имеет ограничения: пациенты, имеющие чувствительную слизистую оболочку отказывались от введения турунды в носовую полость до уровня ольфакторной зоны (6-7 см). К числу таких пациентов относились все женщины.
Выполнение же методики по Ж.-П. Барралю без механического раздражения ольфакторной зоны полости носа привело к существенному падению эффективности метода: эффективность восстановления обонятельной функции составило не более 10%.
Для нивелирования этого ограничения была разработана модифицированная методика. Она заключалась в замене механического (физического) раздражения ольфакторной зоны полости носа химическими раздражителями. На роль химических раздражителей были выбраны ароматические эссенции (эфирные масла), распространяющиеся через аптечную сеть.
Было взято 2 группы аромасредств. В 1-ю группу были включены интенсивные запаховые раздражители, во 2-ю группу включены эфирные масла слабой интенсивности. К первой группе были отнесены эфирные масла апельсина, душицы и шалфея, ко второй группе: пихтовое масло и эфирная эссенция корицы.
Эфирные масла первой группы были выбраны на роль раздражителей ольфакторной зоны носовой полости. Эфирные эссенции второй группы играли роль эталонов запахов, имеющих довольно слабую запаховую интенсивность.
В оценках можно было ориентироваться не только на сообщения пациентов, но и определять, на каком расстоянии от носа пациент располагает флакон с запаховым раздражителем. Таким образом появилась возможность ввести в методику количественный критерий (расстояние от кончика носа пациента до флакона с запаховым раздражителем). Эфирное масло корицы играло роль только запахового раздражителя; масло пихты дополнительно к эталонному маркеру выявляло запаховые галлюцинации и их динамику в процессе работы. Эфирные масла первой группы применялись на ватной турунде, эссенции из второй группы использовались во флаконе.
Из первой группы пациент должен был выбрать одну позицию исходя из двух требований: запах должен был ощущаться и не должен был вызывать отторжения. После выбора одного запаха из 3-х предлагаемых выбранная эфирная эссенция наносилась на ватную турунду и для формирования раздражения ольфакторной зоны пациент располагал запаховый раздражитель рядом с носом, но не касаясь кожи и слизистой. Это требование обусловлено тем, что эссенции эфирных масел в чистом (неразбавленном) виде способны вызвать химический ожог тканей.
Второй этап классического метода (по Ж.-П. Барралю) был оставлен без изменений: производились жидкостные трасты в тех зонах мозга, которые активировались после раздражения ольфакторной зоны.
В модифицированном методе добавился 3 этап, в виде оценки обонятельной функции с помощью эфирных масел 2 группы.
В процессе химического раздражения ольфакторной зоны какой-либо разницы в активации краниальных структур (на основе пальпаторных ощущений оператора), в сравнении с механическим раздражением, выявлено не было. По результативности же разница была заметна: эффективность каждого сеанса повысилась до 30%. Возможным объяснением этого феномена может являться два фактора:
- Химический способ активирует большее количество обонятельных рецепторов.
- Запаховые раздражители дополнительно возбуждают те обонятельные клетки, которые не расположены в обонятельной зоне.
Единственным ограничением модифицированного метода является потенциальное аллергические действие запаховых раздражителей. Поэтому перед исследованием нужно выяснять у пациентов аллергоанамнез. В группе исследования такого рода препятствий не возникало.
В процессе пальпаторных исследований пациентов, обоняние которых было активировано запаховыми раздражителями были выявлены различные структуры головного мозга (табл. 2). Во всех случаях обнаружена активация участков коры головного в проекции парагиппокампа (корковые представители обоняния) (табл. 2, стр. 1, 2): при этом сторона поражения в формировании интенсивности обонятельной дисфункции была несущественной. Возможно потому, что работа паррагиппокампальных извилин обоих полушарий головного мозга является содружественной. Коммутация их совместной работы может осуществляться через передние отделы мозолистого тела. Такое впечатление создалось по мере улучшения остроты обоняния, коррелируемого не только с исчезновением поражения парагиппокампальных извилин головного мозга, но также и с восстановлением функции мозолистого тела.
Пальпаторные находки в краниальном регионе у пациентов с обонятельными и вкусовыми нарушениями после перенесенной коронавирусной инфекции
Таблица 2
|
Номер строки |
Признак |
A |
B |
C |
D |
E |
|
1 |
Парагиппокампальная извилина правого полушария головного мозга |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
2 |
Парагиппокампальная извилина левого полушария головного мозга |
|
|
|
+ |
+ |
|
3 |
Поражение передней части мозолистого тела |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
4 |
Поражение извилин в нижней части затылочных долей головного мозга, превалирование фазы инспир (рис. 1) |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
5 |
Увеличение амплитуды ПГМ в проекции левой височной области в фазе инспир |
|
|
+ |
|
|
Условные обозначения: ПГМ – паренхима головного мозга.
Рис. 1. Зона извилин в нижней части затылочных долей мозга в саггитальной проекции. Предполагается как зона памяти обонятельной информации.
У пациента «С» в процессе действия запаховых раздражителей также происходило повышение активности левой височной доли головного мозга. Со слов пациента, многим запахам и вкусовым ощущениям он находит образы. Образность восприятия и может объяснять вовлечение височной доли, так как в ней находится корковый анализатор образного восприятия [4]. Такая находка может быть расценена как случайная и объясняться особенностями мышления пациента «С». К патогномоничным симптомам постковидного поражения краниальных структур этот симптом не имеет отношения.
Результативность остеопатической коррекции обонятельных и вкусовых постковидных нарушений и их взаимосвязь с краниальными дисфункциями
Таблица 3
|
Номер строки |
Признак |
A |
B |
C |
D |
E |
|
1 |
Поражение кровообращения в парагиппокампальной извилине правого полушария головного мозга |
- |
- |
- |
- |
- |
|
2 |
Поражение кровообращения в парагиппокампальной извилине левого полушария головного мозга |
- |
- |
- |
- |
- |
|
3 |
Поражение передней части мозолистого тела |
- |
- |
- |
- |
- |
|
4 |
Поражение извилин в нижней части затылочных долей головного мозга |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
|
|
Результат лечения |
|
|
|
|
|
|
5 |
Вкусовые нарушения |
- |
- |
- |
- |
- |
|
6 |
Обонятельные нарушения |
- |
- |
- |
- |
- |
|
7 |
Обонятельные иллюзии |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
|
8 |
Количество выполненных сеансов |
2 |
6 |
10 |
8 |
2 |
Условные обозначения: «+» - наличие признака, «-» - отсутствие признака.
Результаты проведенной терапии можно считать частичными: острота обоняния было восстановлена у всех пациентов (табл. 3). Обонятельные иллюзии у пациентов «B», «C», «D» устранить с использованием остеопатических методов, не удалось.
У пациента «С» удалось избавиться от обонятельных иллюзий с использованием метода пассивного развития памяти. Метод заключается в том, что перед пациентом, тренирующим пассивную память находится несколько десятков (до 50-ти) различных фигур. Пациент запоминает все фигуры и закрывает глаза. В это время помощник забирает одну фигуру. Затем пациент открывает глаза и осматривает композицию, отыскивая недостающую фигуру.
Эффективность такого метода дает основание думать, что: 1) обонятельные иллюзии формируются на уровне нейронных связей; 2) врачи-остеопаты не располагают возможностями влиять на нейронные связи головного мозга; 3) возможности изменить порядок взаимодействия нейронов лежит в области психологии с применением соответствующих тренинговых систем, когда результаты формируются не за счет внешних воздействий, а за счет собственных усилий пациента.
1. Барраль Ж.-П., Круабье А. Мануальная терапия черепно-мозговых нервов. СПб., Издательский дом ООО «Институт клинической прикладной кинезиологии».-347с.
2. Владимирова Т.Ю., Барышевская Л.А., Куренков А.В. Возможности коррекции поствирусной обонятельной дисфункции при COVID-19. Ж. Медицинский совет. №18, 2021.-С.10-17.
3. Малиновский Е.Л., Новосельцев С.В., Смирнов В.В. Соматические дисфункции грудного отдела позвоночника. Часть I. Висцеро-соматические дисфункции, особенности остеопатической, клинической и инструментальной диагностики// Российский остеопатический журнал. №3-4 (22-23), 2013.-С.7-14.
4. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство для врачей// Л., Медицина, 1989.-320с.
5. Холмс Б. Наука о самом малоизученном человеческом чувстве/ Боб Холмс. М., «Альпина Паблишер», 2019.-348с.
6. Boesveldt S, Postma EM, Boak D, Welge-Luessen A, Schopf V, Mainland JD, et al. Anosmia-A Clinical Review. Chem Senses. 2017; 42(7):513-23.
7. Claire Hopkins, Jerome R. Lechien, Sven Saussez. (2021). More that ACE2? NRP1 may play a central role in the underlying pathophysiological mechanism of olfactory dysfunction in COVID-19 and its association with enhanced survival. Medical Hypotheses. 146, 110406.
8. David H. Brann, Tatsuya Tsukahara, Caleb Weinreb, Marcela Lipovsek, Koen Van den Berge, et. al.. (2020). Non-neuronal expression of SARS-CoV-2 entry genes in the olfactory system suggests mechanisms underlying COVID-19-associated anosmia. Sci. Adv.. 6, eabc5801.
9. Duncan R.B., Briggs M. Treatment of uncomplicated anosmia by vitamin A. Arch Otolaryngol. 1962;75(2):116-124.
10. Henkin R.I., Schecter P.J., Friedewald W.T., et al. A double blind study of the effects of zinc sulfate on taste and smell dysfunction. Am J Med Sci. 1976;272(3):285-299.
11. Jerome R. Lechien, Carlos M. Chiesa-Estomba, Daniele R. De Siati, Mihaela Horoi, Serge D. Le Bon, et. al.. (2020). Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 277, 2251-2261.
12. Kollndorfer K, Reichert JL, Bruckler B, Hinterleitner V, Schopf V. Self-esteem as an important factor in quality of life and depressive symptoms in anosmia: A pilot study. Clin Otolaryngol. 2017;42(6): 1229-34.
13. Philpott C.M., Erskine S.E., Clark A, et al. A randomised controlled trial of sodium citrate spray for non-conductive olfactory disorders. Clin Otolaryngol. 2017;42 (6):1295-1302.
14. Reden J, Herting B, Lill K, et al. Treatment of postinfectious olfactory disorders with minocycline: a double-blind, placebo-controlled study. Laryngoscope. 2011; 121(3):679-682.
15. Saniasiaya J, Islam MA, Abdullah B. Prevalence of Olfactory Dysfunction in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Meta-analysis of 27,492 Patients. Laryngoscope. 2020, Nov, 20.
16. Seo B.S., Lee H.J., Mo J.H., et al. Treatment of postviral olfactory loss with glucocorticoids, Ginkgo biloba, and mometasone nasal spray. Arch Otolaryngol? Head Neck Surg. 2009;135(10):1000-1004.
17. Temmel AF, Quint C, Schickinger-Fischer B, Klimek L, Stoller E, Hummel T. Characteristics of olfactory disorders in relation to major causes of olfactory loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128(6):635-41.
