Рассмотрены проблемные теоретические и экспериментальные аспекты, место и использование в современной медицине склеротома, склеротомной боли с позиций неврологии и эмбриологии. Ключевые слова: таксономия боли от Международной ассоциации по изучению боли (IASP), склеротом,
таксономия боли от Международной ассоциации по изучению боли (IASP), склеротом, склеротомные боли, соматические отраженные боли
Склеротомная боль (СБ) описывается в литературе как особая глубинная боль, ощущаемая в соматических тканях на расстоянии от источника СБ, находящегося также в соматических тканях. Пациенты сравнивают ее с зубной болью из-за тупого, ноющего, мозжащего характера и эмоционально негативного сопровождения или описывают как «тошнотворную» из-за выраженных вегетативных реакций (головокружение, тошнота). Дополнительными явлениями в зоне СБ указывают изменения мышечного тонуса, текстуры и цвета тканей, болезненность при пальпации поверхностных и/или глубинных структур (мышц, костных выступов) [2, 18].
СБ следует отнести к проблематичным терминам ввиду ряда причин, которые будут рассмотрены далее. Предположительно, это явилось причиной отсутствия СБ в актуальной версии Таксономии боли Международной ассоциации по изучению боли (IASP), в которой приводится систематизация болевых синдромов согласно современным достижениям в алгологии [12].
Термин СБ происходит из представления о склеротоме, как о структуре, идентичной дерматому и миотому, то есть метамерам тела с сегментарной иннервацией спинным мозгом. Понятие «склеротом» предложили В. Инман и Дж. Сондерс (V. Inman and J. Saunders) в 1944 г [11]. Вдохновленные экспериментами Келлгрена и других исследователей [11, 14] они повторили опыты по отраженной боли от структур опорно-двигательного аппарата, обнаружили, как им показалось верным, четкую метамерную закономерность расположения отраженных болей, и ввели понятие «склеротом», проиллюстрировав его соответствующей схемой, которая стала эталоном для всех последующих изображений склеротома. Таким образом, по аналогии с рядом ученых, которые создали представление о дерматоме по метамерному рисунку высыпаний у больных с опоясывающим лишаем, зон анестезии при последовательной ризотомии у обезьян [3], В. Инман и Дж. Сондерс предложили схемы отраженной боли как доказательство существования склеротома. В дальнейшем отраженную боль в структурах опорно-двигательного аппарата стали называть склеротомной или отраженной склеротомной (Zacharia Isaac, Curtis W. Slipman) [25] и рассматривать СБ с позиций «эмбриональной» памяти.
СБ в Таксономии IASP, вероятнее всего, представлена ее аналогом - отраженной соматической болью. В изданиях IASP не удается установить фактическую замену СБ отраженной соматической болью [12], однако, в других источниках между ними ставится знак равенства [26].
Термины «склеротом» и «СБ» по настоящий момент широко встречаются в медицинской литературе, в основном по заболеваниям опорно-двигательного аппарата и анестезиологии, и используются с позиции 1) сегментарной иннервации и 2) эмбрионального единства структур опорно-двигательного аппарата [24].
1. Склеротом и СБ с позиции сегментарной иннервации.
Первоначальное представление о склеротоме как о зоне опорно-двигательного аппарата, иннервируемой одним сегментом спинного мозга, оказалось наиболее прочным среди таковых. В знаменательной статье В. Инман и Дж. Сондерс [11], где авторами предложено понятие «склеротом», приведены опыты с надкостницей, капсулами суставов, связочным аппаратом и фасцией. Описания и обсуждения вариантов отраженной боли от этих структур в статье нет, а дана схема склеротома, на которой авторы выборочно представили рисунки метамеров костей конечностей, верхнего и нижнего плечевого пояса. Можно сделать предположение, что схема стала источником утрированного, «вырванного» из контекста статьи, определения склеротома как «участка кости, иннервируемого одним сегментом спинного мозга» [24]. Названное определение противоречит клинической картине при СБ - пациент не может локализовать, находится ли СБ в пределах мышц, связок, фасций или кости. Как бы там ни было, раскрашенная из черно-белого в цветное, нарисованная заново, с внесением модификаций - например, включение в схемы склеротома связочных структур скелета, - исходная иллюстрация склеротома всегда просматривается в ее репродукциях (рис. 1). Парадокс изображения склеротома состоит в том, что оно существует автономно от других изображений отраженных соматических болей, включая СБ, хотя является частным вариантом изображения отраженной соматической боли, ограниченным пределами некоторых костей скелета. Лучше обстоит дело со СБ, в схемах которых почти не делается различия с отраженными соматическими болями, схож перечень территорий, включая голову, позвоночник, грудную клетку [1].
Если проанализировать схемы отраженной соматической боли, в том числе СБ и склеротомов, за период от времени создания первых схем до сегодняшнего момента, а это около 130 лет, то можно отметить, что они отображают различный рисунок распределения болей от мышц, связок, сухожилий, суставов, межпозвонковых дисков, надкостницы, а значит единой схемы склеротома не создано. В развитие темы «сегментарного» склеротома существуют попытки назвать отдельные части склеротома собственными названиями, например, «фасциотом», «остеотом» (наиболее соответствует изображению склеротома), а также идеи объемного рисунка склеротомов в форме многоугольников в толще соматических тканей [8, 27]. Как мы уже упоминали выше, СБ ощущается в глубоких слоях сомы диффузно, из-за чего выделение частей склеротома носит скорее теоретический характер. Учитывая, что схемы отраженных склеротомных паттернов широко используются в практике [4, 13, 16, 20], было бы полезным создание карт других симптомов, которые сосуществуют в месте локализации отраженной боли и не делать различий между склеротомом, СБ и отраженной соматической болью, 
объединив их по названием последней.
Рис. 1. Схемы дерматома (a), миотома (b), склеротома (c): исходное В. Инмана и Дж. Сондерса, 1944 г. (1) и современное (2) [1, 14].
Рис. 2. Преимущество схемы с частотным распределением паттерна отраженной боли от диска С2-3 (Б) перед обычной схемой (А) [5].
Наилучшим графическим представлением отраженных болей, а значит и склеротома, является градуированная карта, где паттерн боли от какой-либо структуры опорно-двигательного аппарата обозначен в виде зоны, состоящей из участков с разной частотой встречаемости у разных индивидов или у одного, но при разной интенсивности боли (рис. 2). Такая карта на основе популяционной вариабельности носит универсальный характер за счет обобщения индивидуальных различий и устраняет один из критикуемых недостатков изображений склеротома – «идеализированность», т. е. игнорирование вариабельности, которой, следует заметить, не лишены и рисунки дерматома и миотома [15, 21, 22, 28].
Перечисленные проблемы в вопросах «сегментарного» склеротома и СБ, как нам представляется, являются менее значимыми по сравнению с той, которая касается патогенетических основ СБ и склеротома - СБ как доказательство существования склеротома имеет ряд недочетов теоретического и экспериментального обоснования и проявляет сегментарную иннервацию метамера тела совершенно иным способом, чем доказательства дерматома и миотома.
Согласно определению в неврологии, сегмент спинного мозга представляет собой участок спинного мозга, образующий пару корешков, то есть это отрезок серого вещества спинного мозга без проводящих путей, межсегментарные короткие связи белого вещества, корешки и спинномозговые нервы, расположенные в его пределах. Базовые модели сегментарной иннервации миотома и дерматома были получены воздействием на сегментарные структуры, относящиеся в периферической нервной системе, в основном на спинномозговой нерв, которое вызывало либо дефицит (вычитание, выпадение) функции нервной системы – например, появление паралича или анестезии, либо ирритацию (раздражение, гиперфункцию) – например, появление сокращения мышцы или болей в коже [8]. В отличие от этого, СБ в эксперименте при раздражении корешков получить не удалось [8], хотя известно, что опорно-двигательный аппарат имеет богатую болевую иннервацию и других «входов» в спинной мозг кроме задних корешков спинного мозга от соматических структур нет.
Одна из загадок «сегментарного» склеротома состоит в том, что непонятно, является ли СБ доказательством его существования. Возможно, были проигнорированы факты экспериментов по корешковой боли, которые показывали, что спровоцированная сегментарная боль носит не только поверхностный, но и глубокий характер, часто распространяется за границы дерматомов, что даже дало повод говорить о существовании «динатомов» – зон метамеров тела для корешковой боли [19, 25, 26]. Тогда глубокая боль, как часть поверхностно-глубинного болевого синдрома при радикалгии, вероятно, и есть доказательство «сегментарного» склеротома, а если сепарировать из карт динатомов глубокую боль, то у нас появится возможность увидеть, как выглядит искомый склеротом [6, 17].
Нейропластические изменения в заднем роге спинного мозга, с формированием центральной сенситизации, гипервозбудимости нейронов рога, которые предполагаются в качестве основного звена патогенеза СБ, наблюдаются при любой хронической боли, поэтому, это скорее универсальная, неспецифическая реакция нервной системы на боль. Специфическое же реагирование клеток заднего рога состоит, вероятно, в том, от каких чувствительных структур поступает болевая информация, а также в какие нейрональные микро- и макросети центральной нервной системы она передается и там перерабатывается. «Расщепление» боли при стимуляции тканей опорно-двигательного аппарата с возникновением СБ имеет непонятный биологический смысл и патогенез. Последний чаще описывается как возникновение иллюзии, ошибочного, аберрантного восприятия головным мозгом сбоев деятельности нейронов в заднем роге спинного мозга [10].
2. Склеротом и СБ с позиции связи структур, развивающихся из склеротома эмбриона.
Рис. 3. Склеротом на ранней (А) и поздней (Б) стадиях развития. Латеральный склеротом является зачатком для дистальных частей ребер, некоторых сухожилий; дорсальный - дорсальной части дуг и остистых отростков позвонков; центральный - поперечных отростков, ножек и вентральных частей дуг позвонков, проксимальных частей ребер; медиальный (менинготом) - мозговых оболочек и кровеносных сосудов мозговых оболочек позвоночника; вентральный - тел позвонков и межпозвонковых дисков [4].
Ввиду того, что в понятие СБ включают боль, исходящую (источник СБ, локальная соматическая боль) и ощущаемую (собственно отраженная склеротомная боль) в пределах структур опорно-двигательного аппарата или только костно-связочно-фасциальных тканей, то между источником и местом СБ, а также между соматическим тканями в месте СБ, гипотетически предполагается связь, согласно их происхождению из одного и того же тканевого зачатка эмбриона – склеротома, и некая «эмбриональная память» о своем происхождении [24].
Во-первых, нужно отметить, что правомочность включения мышц в описание СБ является сомнительной. Мышцы не могут быть объединены эмбриологическим происхождением с костями и связками в пределах именно склеротома. На ранних этапах развития эмбриона существует общие клетки-предшественницы для всего опорно-двигательного аппарата - клетки сомита, из которых далее образуется дерматомиотом и склеротом, то есть, когда склеротом сформирован, его клеточный пул уже отделен от клеток-предшественниц мышц. Сказанное дает формальный повод говорить скорее не о СБ, а о сомитной боли, если бы таковая была когда-нибудь постулирована. Но, так как сомит содержит еще и клетки-предшественницы для дермы, которая не входит в опорно-двигательный аппарат, то идея эмбриологического единства на стадии сомита структур опорно-двигательного аппарата является не логичной (рис. 3) [4].
Во-вторых, если проследить в какие клетки и структуры превращается склеротом в сформированном организме, то обнаруживается, что он образует позвоночный столб, фиброзное кольцо межпозвонковых дисков, затылочную кость (из так называемых затылочных сомитов, состоящая из клеток, идентичных склеротомным). Интересно, что склеротом Инмана и Сондерса, который включает только кости конечностей, тазовые кости и лопатки, развивается из латеральной мезодермы стенки тела и дермы (часть лопатки), а не из склеротома [4].
Рис. 4. Омонимы и полисемия «sclerotome».
Результатом развития представлений о склеротоме в разных аспектах привело к многоплановому пониманию терминов, где используется слово «sclerotome». Омонимы и полисемия «sclerotome» создает дополнительные трудности при их использовании в контексте склеротома и СБ (рис. 4).
Исходя из вышеизложенного, проблематика СБ представляется актуальной и оставляет пока нерешенными многие вопросы - существует ли метамерная болевая иннервация глубинных частей сомы, как она устроена, верно ли предположение о том, что СБ являются доказательством существования склеротома и каков ее патогенез? Современные методы генетической идентификации клеточных элементов в нервной системе, экспериментальных моделей, компьютерной симуляции процессов, вероятно, уже в скором времени прольют свет на загадку склеротома и СБ.
1. Ballantyne J.C., Fishman S.M., Rathmell J.P. Bonica's Management of Pain. 5th Edition. Philadelphia: LWW, 2018. 1896 p.
2. Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain // Pain. 2009; № 147(1-3):17-19. doi:https://doi.org/10.1016/j.pain.2009.08.020.
3. Bogduk N. The physiology of deep somatic pain // Australasian Musculoskeletal Medicine. 2002; № 7:6-15.
4. Carlson B.M. Human Embryology and Developmental Biology: With STUDENT CONSULT Online Access. 6th Edition. USA: Elsevier, 2018. 496 p.
5. Cooper G., Bailey B., Bogduk N. Cervical zygapophysial joint pain maps // Pain Med. 2007; № 8(4):344-353. doihttps://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2006.00201.x.
6. Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Clinical Anesthesia and Management of Pain. Lippincott-Raven: Philadelphia, 1998. p. 879-914.
7. Feinstein B., Langton J.N., Jameson R.M., Schiller F. // Experiments on pain referred from deep somatic tissues. Journal of Bone and Joint Surgery. 1954; № 36-A(5):981-997.
8. Gebhart G.F., Schmidt R.F. editors. Encyclopedia of Pain. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2013. 4425 p.
9. Graven-Nielsen T., Arendt-Nielsen L. Musculoskeletal Pain: Basic Mechanisms& Implications. IASP. Kindle Edition. 2015. 546 p.
10. Graven-Nielsen T., Arendt-Nielsen L. Musculoskeletal Pain: Basic Mechanisms& Implications. Washington: IASP PRESS, 2015. 546 p.
11. Inman V.T., Saunders J.B.D. Referred pain from skeletal structures // The Journal of Nervous and Mental Disease. 1944; № 99:660-7.
12. International Association for the Study of Pain (IASP). Recommendations for Pain Treatment Services. Access on 14 March. 2011. http://www.iasppain.org /AM/Template.cfm?Section=Pain_Treatment_Facilities.
13. Jackson R.P. The facet syndrome. Myth or reality? // Clin Orthop Relat Res. 1992; № (279):110-121.
14. Kellgren J. H. On the distribution of pain arising from deep somatic structures with charts of segmental pain areas // Clinical Science. 1939; № 4:35-46.
15. Leoni D., Falla D., Heitz C., et al. Test-retest Reliability in Reporting the Pain Induced by a Pain Provocation Test: Further Validation of a Novel Approach for Pain Drawing Acquisition and Analysis // Pain Pract. 2017; № 17(2):176-184. doihttps://doi.org/10.1111/papr.12429.
16. Marks R. Distribution of pain provoked from lumbar facet joints and related structures during diagnostic spinal infiltration // Pain. 1989; № 39(1):37-40. doihttps://doi.org/10.1016/0304-3959(89)90173-5.
17. McCall I.W., Park W.M., O'Brien J.P. Induced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects // Spine (Phila Pa 1976). 1979; № 4(5):441-446. doihttps://doi.org/10.1097/00007632-197909000-00009.
18. Merskey H., Bogduk N. Classification of Chronic Pain. Seattle: IASPPress, 1994. р. 94-95.
19. Murphy D.R., Hurwitz E.L, Gerrard J.K., Clary R. Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain: Does the pain necessarily follow a specific dermatome? // Chiropractic and Osteopathy. 2009; № 17(9). p. 1-9. doihttps://doi.org/10.1186/1746-1340-17-9.
20. Pappas J.L., Kahn C.H., Warfield C.A. «Facet Block and Neurolysis». In: Waldman W., editors. Interventional Pain Management. Philadelphia: Dannemiller Memorial Educational Foundation, 1996. p. 284-303.
21. Rigoard Ph. Atlas of anatomy of the peripheral nerves. The Nerves of the Limbs. Switzerland: Springer International Publishing, 2017. p. 28-32.
22. Schirmer C.M., Shils J.L., Arle J.E., et al. Heuristic map of myotomal innervation in humans using direct intraoperative nerve root stimulation // J Neurosurg Spine. 2011; № 15(1):64-70. doihttps://doi.org/10.3171/2011.2.SPINE1068.
23. Schwarzer A.C., Aprill C.N., Derby R., Fortin J., Kine G., Bogduk N. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? // Spine (Phila Pa 1976). 1994; № 19(10):1132-1137. doihttps://doi.org/10.1097/00007632-199405001-00006.
24. Seffinger M. Foundations of Osteopathic Medicine: Philosophy, Science, Clinical Applications, and Research. 4th Edition. Philadelphia: LWW, 2019. 1024 p.
25. Slipman C.W., Derby R., Simeone F.A., Mayer T.G. Interventional Spine: An Algorithmic Approach. 2007; 613-20.
26. Slipman C.W., Plastaras C.T., Palmitier R.A., Huston C.W., Sterenfeld E.B. Symptom provocation of fluoroscopically guided cervical nerve root stimulation. Are dynatomal maps identical to dermatomal maps? // Spine (Phila Pa 1976). 1998; № 23(20):2235-2242. doihttps://doi.org/10.1097/00007632-199810150-00019.
27. Stecco C., Pirri C., Fede C., et al. Dermatome and fasciatome // Clin Anat. 2019; № 32(7):896-902. doihttps://doi.org/10.1002/ca.23408.
28. Wolff A.P., Groen G.J., Crul B.J. Diagnostic lumbosacral segmental nerve blocks with local anesthetics: a prospective double-blind study on the variability and interpretation of segmental effects // Reg Anesth Pain Med. 2001; № 26(2):147-155. doihttps://doi.org/10.1053/rapm.2001.21436.
