С целью определения оптимальных критериев, оценивающих эффективность отдельной процедуры мануального воздействия, обследованы 35 пациентов с бронхиальной астмой. Установлено, что изменения функции внешнего дыхания после процедур мануального воздействия по показателям, полученным методом общей плетизмографии и методом спирометрии, были разнонаправленными. Бронхиальное сопротивление (Raw) достоверно снизилось и удельная проводимость бронхов (Sgaw) возросла (-19,50,52 и +23,93,9% соответственно; p < 0,05), при одновременном уменьшении функциональной остаточной емкости на 8,500,98%. Субъективное ощущение одышки также достоверно снизилось (VAS= - 14,810,8%; p < 0,01). Бронходилатационная реакция после выполнения мягких мануальных техник по показателю SGaw коррелировала с динамикой VAS (r=0,642, p<0,05). При этом, традиционно определяемые показатели ФВД снизились (ПОСвыд -12,01,8%, ОФВ1 = –9,65,1%), что при общепринятой оценке трактуется как ухудшение ФВД. Следовательно, непосредственная оценка мануального воздействия должна строиться на клинических и функциональных показателях, отражающих направленное мануальное воздействие на патогенетические механизмы заболевания.
мягкое мануальное воздействие, мануальная терапия, бронхиальная астма, функция внешнего дыхания
Мягкие мануальные техники (ММТ), как один из вариантов мануального воздействия на пациента, относится к простым медицинским услугам, «представляющим собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющим самостоятельное законченное значение» [4].
ММТ широко применяются в комплексном лечении больных при широком круге заболеваний и патологических состояний [1, 2]. Однако научное обоснование методик ММТ остается пока недостаточным, что отмечают многие исследователи [3, 6].
ММТ, по-прежнему, остается, с точки зрения разработки медицинских технологий, недифференцированной процедурой с общим описанием мануальных воздействий, так как действие отдельных приемов, их сочетание, дозировка с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания пока недостаточно подтверждены доказательными научными исследованиями и не отвечают критериям воспроизводимости [3].
Общепризнано лечебное действие ММТ, в механизме которого выделяют нервно-рефлекторный, гуморальный и механический компоненты [1-3]. Малоисследованными остаются вопросы оценки эффективности процедур с использованием ММТ. В немногочисленных научных исследованиях, выполненных за последние 10 лет, показано, что различные приемы ММТ и их сочетания имеют разную эффективность и по-разному субъективно оцениваются пациентами. Субъективная оценка у детей особенно грудного возраста затруднена [6].
Методы дозирования процедур ММТ описываются в основном субъективными критериями. Считается, что характер ответных реакций определяется силой, темпом и длительностью манипуляций, при этом характер возможных ответных реакций одни авторы представляют формулой 3х3х3х3, где каждая цифра 3 обозначает: механизмы лечебного действия, дозировку (сила, темп, длительность), характер ответных реакций. Очень слабым методическим моментом ММТ остается воспроизводимость интенсивности и продолжительности процедур - даже одним и тем же специалистом [3].
С учетом вышеизложенного, нужно заметить, что медицинская практика нуждается в выработке объективных критериев клинической и функциональной эффективности как отдельной процедуры ММТ, так и курсового лечения в целом. Необходимо провести последовательное научное обоснование ММТ как алгоритмизированной процедуры с учетом следующих критериев:
- объективная оценка состояния пациента;
- алгоритм индивидуального подбора методики и приемов ММТ;
- непосредственная и отдаленная оценка эффективности.
Для этого необходимо определить механизмы удельного веса механического и человеческого фактора, разделить элементы психотерапевтического и мануального воздействия на пациента.
На примере пациентов с обструктивными заболеваниями легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.) известно, что в обязательный ежедневный мониторинг за контролем состояния и эффективности лекарственной терапии, входит многократное определение состояния функции внешнего дыхания (запись кривой поток-объем, или определение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), или измерение пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд)). [5]. Пациентам рекомендуется осуществлять мониторинг функции внешнего дыхания (ФВД) в ответ на все значимые события в течение суток (прием лекарств, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, воздействие аллергенов, холодного или теплого воздуха, физиотерапевтические процедуры и др.). Определение данных показателей требует от пациентов выполнения форсированных дыхательных маневров, что предъявляет максимальные требования ко всем группам дыхательной мускулатуры (основная, дополнительная и вспомогательная) и рефлекторно поддерживает на высоком уровне, за счет выраженной турбулентности воздушных потоков, неспецифическую гиперреактивность бронхов, что способствует развитию спазма гладкой мускулатуры бронхов.
Важно отметить, что бронхообструктивный синдром формируется за счет четырех основных механизмов: спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперпродукция бронхиального секрета и дискриния [5]. И у каждого пациента вклад различных механизмов будет индивидуален. При составлении плана лечения с включением мануальных воздействий необходимо учитывать цели назначения процедуры массажа, механизм действия отдельных приемов массажа и их непосредственное и отдаленное воздействие на различные механизмы бронхообструкции при разных клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы.
С целью определения оптимальных критериев, оценивающих эффективность отдельной процедуры мануального воздействия обследованы 35 пациентов с бронхиальной астмой. Атопический вариант заболевания был диагностирован у 20% пациентов, смешанный (атопический в сочетании с другими клинико-патогенетическими вариантами) – у 80% больных. Среди обследованных больных легкое течение заболевания диагностировано у 74%, среднетяжелое – у 26% пациентов. Большая часть больных (70%) легкого и среднетяжелого течения была включена в исследование в состоянии ремиссии, остальные – в состоянии затихающего обострения. Основной механизм бронхообструкции у подавляющего числа пациентов (более 90%) по данным клинического и функционального обследования был представлен спазмом гладкой мускулатуры крупных и средних бронхов на фоне неспецифической гиперреактивности бронхов.
Основу методики процедуры ММТ составили многолетние общепринятые рекомендации [1-3].
Процедуру медицинского массажа начинали с воздействия на область спины. Прием поглаживания выполняли в направлении от нижнего края ребер (ХI, ХII) к затылку, плечам и подмышечным впадинам. В поперечном направлении массаж осуществляли от позвоночника по межреберным промежуткам к подмышечным линиям и обратно. Затем проводили растирание и разминание мышц спины, плечевого пояса в продольном и поперечном направлениях. Приемы прерывистой и непрерывной вибрации выполняли с учетом уровня неспецифической гиперреактивности бронхов. Заканчивали ММТ области спины поверхностным поглаживанием. ММТ передней стенки грудной клетки проводили в положении больного лежа на спине. Направление движений от нижнего края реберных дуг к ключицам, плечам и подмышечным ямкам, с дугообразным обходом молочных желез у женщин. Выполнялась тщательная обработка грудины, над- и подключичных областей. Использовали приемы поглаживания, кругового растирания, продольного разминания. Заканчивали процедуру ММТ специальными дыхательными упражнениями (дыхательные упражнения «с помощью»), которые заключались в сжатии нижней трети грудной клетки на максимально плавном выдохе. Продолжительность процедуры составляла до 15 мин.
После процедуры производилась запись ФВД: сначала проведение общей плетизмографии, не требующей выполнения форсированных дыхательных маневров (запись бронхиального сопротивления Raw, и удельной проводимости Sgaw, объемов легких), затем запись спирограммы определение кривой поток-объем с регистрацией ОФВ1 и ПОСвыд с выполнением форсированных дыхательных движений. Субъективную оценку выраженности одышки оценивали визуально-аналоговой шкале (VAS) [5].
Дозировка и рецептура процедуры ММТ учитывала широкий спектр факторов: время воздействия, число повторений, сила воздействия, сочетание приемов мануального воздействия, субъективное восприятия пациента и оценка оператора, местная и общая реакции, изменения функции внешнего дыхания и пр. и была направлена на восстановление бронхиальной проводимости
Анализ результатов исследования ФВД до и после процедуры ММТ показал, что изменения данных, полученных методом общей плетизмографии и методом спирометрии, были разнонаправленными. Бронхиальное сопротивление (Raw) достоверно снизилось и удельная проводимость бронхов (Sgaw) возросла (-19,5±0,52 и +23,9±3,9% соответственно; p < 0,05), при одновременном уменьшении функциональной остаточной емкости на 8,50±0,98%. Субъективное ощущение одышки также достоверно снизилось (VAS= - 14,8±10,8%; p < 0,01). Броходилатационная реакция после ММТ по показателю SGaw коррелировала с динамикой VAS (r=0,642, p<0,05). При этом, традиционно определяемые показатели ФВД снизились (ПОСвыд -12,0±1,8%, ОФВ1 = –9,6±5,1%), что при общепринятой оценке трактуется как ухудшение ФВД.
Очевидно, достигнутое под влиянием процедуры ММТ расслабление поперечнополосатой мускулатуры (дополнительная и вспомогательная дыхательная мускулатура) в области грудной клетки способствовало снижению скоростных показателей ФВД, для определения которых требуется волевое усилие и проводятся форсированные дыхательные маневры. В то время как для определения Raw, Sgaw и функциональной остаточной емкости форсированного дыхания не требуется. Однонаправленные изменения функциональной остаточной емкости с Raw, Sgaw, функциональной остаточной емкости и VAS свидетельствовали о положительном влиянии процедур ММТ и достижении исходно определенных целей мануального воздействия (снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов).
Таким образом, оценка с использованием традиционных и рекомендуемых показателей ФВД (ПОСвыд, ОФВ1), существенно отличалась от реально достигнутого в ходе мануального воздействия состояния гладкой мускулатуры бронхов, и наоборот показатели бодиплетизмографии достоверно объективизировали положительный эффект процедуры и достоверно коррелировали с субъективной оценкой пациентов.
Расчет параметров сложности и организации значений DRaw показал, что эффект процедуры ММТ на снижение бронхиального сопротивления (DRaw) оценен как простой детерминированный (H=0,9573; R=0,345; O=0,5050), а в отношении скоростных показателей эффект определялся вероятностно-детерминированной моделью. То есть, целенаправленное управление решением конкретной лечебной задачи (уменьшение нарушений бронхиальной проходимости - снижение бронхиального сопротивления) достигалось путем направленного применением процедуры ММТ. Можно также предположить, что под влиянием ММТ происходит подпороговая дегрануляция тучных клеток с высвобождением небольших количеств биологически активных веществ, которые не приводят к клинической манифестации бронхообструктивного синдрома, но несколько снижают показатели форсированного выдоха [5]. Необходимо также учитывать влияние постуральных реакций, при нахождении пациента в исходном положении лежа [3].
Таким образом, непосредственная оценка мануального воздействия должна строиться на клинических и функциональных показателях, отражающих направленное мануальное воздействие на патогенетические механизмы заболевания. По результатам исследования был разработан алгоритм индивидуального подбора курса ММТ (схема 1).
1. Еремушкин М. А. Медицинский массаж. Теория и практика. - СПб, Наука и техника, - 2009 . - 544 с.
2. Еремушкин М. А. Основы мануальной техники массажа. М.: Триада-Фарм, 2004. 160 с.
3. Матвеев С.В., Потапчук А.А., Дидур М.Д. Массаж в детском возрасте: руководство для врачей. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 368 с.
4. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (ред. от 05.03.2020) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарег. в Минюсте России 07.11.2017 №48808)
5. Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд.,перераб. и доп. - М. : Литтерра, 2017. - Т. 1. - 640 с.
6. Field T. Pediatric Massage Therapy Research: A Narrative Review. Children (Basel). 2019 Jun 6;6(6):78. DOI:https://doi.org/10.3390/children6060078
