Устоявшиеся представления о влиянии остеопатических техник зачастую не выдерживали проверки экспериментом. Неудивительно, ведь они складывались в эпоху, технологически далекую от нас. Сегодня мы имеем технические возможности, чтобы поближе рассмотреть все элементы краниальной концепции Сатерленда. В данной статье предпринята попытка сравнения воздействий на костную и невральную составляющую Первичного Дыхательного Механизма с помощью оценки вариабельности сердечного ритма.
первичный дыхательный механизм, сфенобазилярный синхондроз, вариабельность сердечного ритма, остеопатия
Цель исследования: сравнить параметры вариабельности сердечного ритма и пальпаторные краниальные феномены в результате проведения классической техники декомпрессии сфенобазилярного синхондроза с авторской техникой С.В. Новосельцева - мягкотканным воздействием на экстракраниальные окончания менингеальных афферентов.
Предпосылками для настоящего исследования стали последние исследования в области анатомии, а также патогенеза мигрени и головной боли мышечного напряжения.
Что касается реализации феномена первичного дыхательного механизма (ПДМ), то следует рассматривать не только интракраниальные, но и экстракраниальные структуры, влияние на которые может изменять характеристики ПДМ.
Известно, что швы мозгового черепа сильно васкуляризованы, и свободные нервные окончания располагаются в них в непосредственной близости к сосудам. Соединительнотканный матрикс межтеменного шва содержит миелинизированные и немиелинизированные нервные волокна, которые заканчиваются свободными нервными окончаниями. Миелинизированные вегетативные волокна являются нейросекреторными по функции (выделяют серотонин) и способствуют вазоконстрикции. Некоторые из миелинизированных волокон могут быть чувствительны к изменению давления и вызывать болевые ощущения [1].
В 2013 году немецкие анатомы описали наличие множества аксонных коллатералей, обеспечивающих передачу сигналов от экстракраниальных структур к менингеальным оболочкам [2]. В результате морфологических и электрофизиологических исследований было установлено, что афферентные волокна тройничного нерва, иннервирующие твёрдую мозговую оболочку, могут формировать функциональные аксонные коллатерали, выходящие из полости черепа через отверстия эмиссарных вен и через височно-затылочный шов. Отверстия же эмиссарных вен расположены в лобной, теменных, затылочных и височных костях.
C другой стороны, нервные волокна сопровождающие веточки средней менингеальной артерии в средней черепной ямке, затем присоединяются к остистому нерву, следуя в его составе к тройничному нерву. По ходу они дают множество отростков к сосудам dura mater и в ростральном направлении.
Ветви блуждающего нерва, иннервирующие твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, также выходят на поверхность [3, 4]. Поэтому даже поверхностно мы можем воздействовать на систему тройничного нерва, вагуса и симпатические волокна nucleus intermediolateralis.
Воздействие на экстракраниальные рецепторы описанных нейронов может приводить к влиянию на менингеальные ноцицепторы и к выбросу нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген-связанный пептид) с последующим действием на артерии твёрдой головной оболочки, вызывая их расширение. Предполагается, что возможность передачи сигнала от чувствительных и болевых рецепторов надкостницы костей черепа, перикраниальных мышц и фасций, окружающих нервы, к мозговым оболочкам может быть анатомической основой для экстракраниального патогенеза мигрени [5].
С.В. Новосельцевым была разработана техника воздействия на экстракраниальные окончания менингеальных афферентов. Особенностью техники является то, что техника не требует специальных пальпаторных навыков и проста в выполнении.
В ходе исследования мы постарались найти корреляции между пальпаторными краниальными феноменами и регистрируемыми показателями вегетативной нервной системы, чтобы попытаться объяснить механизм краниального остеопатического воздействия.
Материалы и методы
В исследовании приняло участие 30 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 40 лет, 17 женщин и 13 мужчин. На момент исследования испытуемые жалоб не предъявляли, не имели хронических патологий в анамнезе и не принимали медикаментов в течении минимум месяца пред исследованием.
Каждому была проведена “техника Новосельцева” и, спустя неделю, 20-ти из испытуемых была проведена техника декомпрессии сфенобазилярного синхондроза (СБС). Непосредственно перед проведением техник и сразу после проводилась оценка параметров первичного дыхательного механизма (частота, амплитуда и сила), а также исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) с ортостатической пробой. Оценка краниального ритма, с целью лучшей дифференцировки, велась по принятой трехбальной системе, но с шагом в 0,5 балла: 0; 0,5; 1; 1,5;….3.
Ниже приводим описание авторской “техники С.В. Новосельцева” (техника находится в процессе патентования).
Техника на экстракраниальных окончаниях менингеальных афферентов краниальных нервов
Положение пациента: лежа на спине.
Положение врача: сидя у изголовья кушетки.
Положение рук врача: локти на столе. Сомкнутые 2-е и 3-и пальцы обеих рук располагаются спереди от ушных раковин в проекции ветвей ушно-височных нервов (CN V). Сомкнутые 4-й и 5-й пальцы обеих рук располагаются позади ушных раковин в проекции экстракраниальных ветвей блуждающих нервов (CN X). 1-е пальцы располагаются с двух сторон от сагиттального шва в проекции менингеальных афферентов CN V.
Коррекция:
- Врач осуществляет цефалическую тракцию обеих рук до момента ощущения остановки движения. В конце тракции врач слегка сводит руки медиально (сближает тенары). Одновременно с этим врач разводит первые пальцы в стороны от сагиттального шва, создавая тракцию менингеальных афферентов.
- После достижения максимальной цефалической тракции, врач разводит 2-5-е пальцы в вентро-дорзальном направлении.
Достигнутые параметры натяжения врач удерживает до появления признаков релиза и начала обратного движения (выталкивания) пальцев рук.
Результаты и их обсуждение
И в опытной, и в контрольной группе выросла общая мощность спектра ВСР (Tp). В опытной группе в 1,38 раза ( Tp2сред/Tp1сред= 1.38), в контрольной (с декомпрессией) в 1,84 раза. То есть, обе техники достоверно дают прирост общей мощности спектра ВСР, и декомпрессия больше, чем техника Новосельцева (p=0,038). Следует отметить, что заключение о большем эффекте декомпрессии сделано с учетом исключения двух статистических выбросов. Без их исключения p>0,05 и различия между техниками нет.
Оценка пальпаторных краниальных феноменов: амплитуды, силы и частоты ритма не выявило никакой значимой динамики в ходе техник. Однако, при выполнении измерений возникло ощущение об их взаимозависимости. Имела место обратная зависимость между частотой и амплитудой ПДМ. Тогда мы ввели новый параметр Качества Краниального Ритма (ККР) ККР=амплитуда*сила/ частота.
Средний ККР значимо вырос после выполнения обеих техник. При использовании техники Новосельцева - в 1,4 раза, при декомпрессии - в 1.53 (после удаления двух выбросов). Достоверного различия между техниками не выявлено (p=0.67).
В опытной группе однонаправленные изменения ККР и Тр (оба уменьшились или оба увеличились) наблюдались у 18 из 30 (60%). В контрольной – у 16 из 20 (80%). Но корреляции между ККР и Тр ни в одной из групп обнаружить не удалось.
В наших предыдущих работах [6, 7, 8] мы убедились, что единственный параметр ВСР, который достоверно изменяется при выполнении остеопатической техники – это общая мощность спектра (Тр). Данное исследование не стало исключением. Никакого специфического сдвига в сторону симпатической или парасимпатической активности не наблюдалось.
В опытной группе LF/HF до техники 1,97, после- 1.90, в контрольной: до – 1,99 после – 2,28. То есть при декомпрессии доля симпатической регуляции даже немного выросла.
Обе техники показали достоверный рост общей мощности вегетативной регуляции сердечного ритма. Это главное. Различия в этом параметре обеих техник есть, но не очень значительные. Возможно, если бы выборка была больше, мы получили бы более точные данные. В нашем случае, большая эффективность декомпрессии связана со способом подсчета.
Но гораздо интереснее в этом исследовании не то, что мы обнаружили, а то, что мы НЕ обнаружили.
В краниальной остеопатии компрессия СБС определяется как резкое снижение амплитуды, силы и ритма ПДМ. Декомпрессия СБС придумана для того, чтобы увеличить амплитуду и силу ритма. Выполнял декомпрессию С.В. Новосельцев. Субъективно, он был доволен качеством выполнения каждой техники. Параметры КР до и после оценивал другой опытный остеопат. В результате обработки данных нами не было выявлено статистически значимого увеличения ни силы, ни амплитуды, ни ритма ПДМ!
Но субъективно оператор ощущал изменения. Знания физики механических колебаний побудили нас ввести некий интегральный показатель качества ритма. Мы прекрасно понимаем, что он неточен, и зависимости там нелинейные, но и числовая 7 бальная оценка параметров, вместо М, Гц и H не годится для того, чтобы найти корреляции с параметрами ВСР в мс^2.
Этот показатель хотя бы изменяется в фазе с мощностью регуляции, но не коррелирует, что говорит о том, что мы нуждаемся в точной количественной оценке показателей ПДМ.
Мы знаем, что наши механорецепторы определяют не абсолютные параметры, а изменения параметров, и там, где оператор чувствует изменения под пальцами, контролер постфактум может не заметить ничего. Поэтому двойное слепое исследование остеопатическими методами может и не дать результатов, даже если они есть.
Мы уже показывали, насколько неточны и зависимы от квалификации пальпаторные ощущения остеопатов [9].
Второе соображение связано с философией остеопатии. Остеопатическое воздействие осуществляет возврат к “заводским настройкам” здоровья, а не двигает систему в определенном направлении. Поэтому воздействие техники на соматическую дисфункцию отличается от воздействия техники на здоровом добровольце.
В ходе обработки данных мы провели корреляционный анализ десятков параметров ВСР, АД (артериальное давление) и пальпаторных данных. Всех со всеми. Иногда попадались корреляции средней силы между неожиданными параметрами аппаратными и пальпаторными. Это говорит лишь о несовершенстве методологии остеопатического исследования. Связи будут найдены, когда мы получим надежный прибор регистрации ПДМ.
Что касается основной цели исследования - отличается ли техника на мягких тканях от техники на костных структурах – можно сказать следующее.
Субъективно многие испытуемые отмечали разницу в ощущениях при проведении техник.
По результатам диагностики в опытной и в контрольной группах изначально были пальпаторно диагностированы по 1 случаю компрессии СБС. В опытной группе после техники на мягких тканях головы по ККР не произошло изменений (ККР2/ККР1 = 1), и по Тр также не отмечались изменения (Тр2/Тр1=1,06). В контрольной группе ККР2/ККР1=20,12 мы получили результат на порядок превосходящий среднестатистический, а по Тр2/Тр1=2,64, что явилось очень хорошим результатом.
Таким образом, прямая декомпрессия СБС в случае компрессии показала по краниальным параметрам лучший результат и очень хороший по ВСР.
Это одно наблюдение из всей выборки, но, пока оно подтверждает остеопатическую концепцию. Целевая техника на дисфункцию, которая «попалась» в единственном случае из 50-ти, оказала беспрецедентное воздействие именно на краниальные параметры. Для испытуемых без компрессии СБС нет никакой разницы между техниками.
Можно ли сделать однозначный вывод об эффективности краниальных техник на основании этого исследования? Конечно нет. По сути, это всего лишь 2 наблюдения испытуемых с компрессией СБС и 48 наблюдений испытуемых без этой дисфункции.
Но тем не менее, некоторые выводы мы сделать можем:
- Остеопатам нужны воспроизводимые и дешевые аппаратные способы оценки Первичного дыхательного механизма.
- Назрела необходимость в собственной методологии исследований, поскольку стандарты «доказательной медицины», созданные для других исследований, нам не подходят.
1. Hanten WP, Olson SL, Hodson JL, et al. The effectiveness of CV-4 and resting position techniques on subjects with tension-type headaches. J Man Manip Ther. 1999;7:64-70.
2. Schueler M., Messlinger K., Dux M. et al. Extracranial projections of meningeal afferents and their impact on meningeal nociception and headache. Pain. 2013;154(9):1622-31. DOI:https://doi.org/10.1016/j.pain.2013.04.040
3. Schueler, M. Innervation of rat and human dura mater and pericranial tissues in the parieto-temporal region by meningeal aff erents / M. Schueler, W.L. Neuhuber, R. De Col, K. Messlinger // Headache. 2014 54:996-1009.
4. Schueler, M. Extracranial projections of meningeal aff erents and their impact on meningeal nociception and headache / M. Schueler, K. Messlinger, M. Dux, W.L. Neuhuber, R. De Col // Pain. 2013;154:1622-1631.
5. Burstein R, Blake P, Schain A et al. Extracranial origin of headache. Curr Opin Neurol. 2017;30:263-271. doi:https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000000437
6. Новосельцев С.В., Назаров В.В., Бигильдинский А.А Влияние непрямой остеопатической коррекции верхнего шейного симпатического ганглия на биомеханический статус, активность и реактивность вегетативной нервной системы / Мануальная терапия, №4 (64), 2016. - С. 45 - 51.
7. Бигильдинский А.А, Новосельцев С.В., Назаров В.В., Дорофеев А.Д. Влияние непрямой остеопатической коррекции солнечного сплетения на статус и реактивность вегетативной нервной системы у здоровых взрослых / Мануальная терапия, №1(73), 2019. - С. 11-16.
8. Бигильдинский А.А, Новосельцев С.В., Назаров В.В. Влияние остеопатической техники ингибиции верхних грудных симпатических узлов на статус и реактивность вегетативной нервной системы у здоровых взрослых / Мануальная терапия, №2(74), 2019. - С. 3-6.
9. Бигильдинский А.А., Новосельцев С.В., Вчерашний Д.Б. Оценка пальпаторных навыков студентов и преподавателей остеопатов. Пилотное исследование: фасциальный уровень / Мануальная терапия, №1 (81), 2021. - С. 33 - 37.
