В статье представлены материалы исследования влияния комплексных реабилитационных мероприятий с включением остеопатического лечения на динамику симптомов у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами. В исследовании принимали участие пациенты обоих полов в возрасте от 23 до 49 лет, длительность лечения от 6 до 8 недель. Определено, что при включении остеопатического лечения у пациентов уменьшается количество предъявляемых жалоб, нормализуются показатели вегетативного статуса, уменьшается частота выявления соматических дисфункций.
остеопатическое лечение, тревожно-фобическое расстройство, вегетативные проявления
Актуальность
В условиях современного городского сообщества создается большое количество предпосылок для развития различных видов тревожно-фобических расстройств. Практически каждый четвертый человек хотя бы раз в жизни испытывал симптомы тревожного расстройства, заболеваемость ими составляет 17,7 % в год, а распространенность колеблется от 0,6 до 2,7% [1]. По другим данным, около 33,7 % жителей развитых стран в течение жизни страдают от тревожных расстройств, причем у женщин данная патология встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [13].
По МКБ-10, тревожно-фобические расстройства – группа расстройств, при которых тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), в настоящее время не являющимися опасными.
Сложность в выявлении распространенности и эффективной помощи при этой патологии вызвана многофакторностью ее развития, наличием различных форм и большим количеством сопутствующих вегетативных проявлений. Раннее начало лечения затрудняется низкой информированностью специалистов первичного звена, настороженным отношением пациентов к методикам психотерапии.
Развитие тревожного расстройства происходит при взаимодействии биологических, психологических факторов и факторов окружающей среды. Нейробиологическими субстратами тревожных расстройств являются дисфункции гиппокампа и миндалины. Есть данные, что у пациентов с тревожными расстройствами регистрируется патологическое возбуждение в области миндалевидного тела и островковой доле, установлена роль снижения активации передней поясной извилины. По мнению некоторых исследователей, основным механизмом возникновения и поддержания расстройств является нарушение нисходящего контроля эмоций на уровне префронтальной коры [13].
К настоящему времени выполнено большое количество исследований, подтверждающих обязательное развитие вегетативных нарушений при тревожно-фобических и психосоматических расстройствах. Нарушение регуляции лимбико-ретикулярных структур мозга, осуществляющих интегративные и адаптивные функции, является важным патогенетическим звеном в развитии соматических симптомов расстройств [2]. Доказано вовлечение нейрохимического и нейроэндокринного уровня: ГАМК-ергические, норадренергические, серотонинергические, гистаминергические системы, а также гормонов и пептидов, связанных с кортикостероидными, нейростериодными гормонами, осью гипоталамус-гипофиз и холецистокинином [1].
Сложность в лечении таких пациентов обусловлена еще и развитием соматических заболеваний. Согласно литературным данным, тревожно-фобические расстройства сопровождают гастроэнтерологическую патологию в 40-60% случаев, для синдрома раздраженной кишки показатели доходят до 54-100% случаев. Исследователи отмечают возможность обратного влияния соматических заболеваний на развитие расстройств [1]. Пациенты с паническими расстройствами посещают врачей в 7 раз чаще, чем пациенты с хроническими соматическими заболеваниями [5].
Основными методами лечебно-реабилитационной помощи таким пациентам являются различные метод психотерапии и медикаментозная терапия. Один из постулатов лечения невротических расстройств — ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакотерапии [11]. При недавнем возникновении расстройства предпочтение отдается психотерапевтическим методам (рациональная психотерапия, личностно-ориентированная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, метод систематической сенсибилизации, гипнотерапия) [4, 12]. При развитии симптоматики и длительном течении состояния активно используют медикаментозные препараты (анксиолитики, ноотропные, сосудистые препараты). В ряде случаев применение традиционных методов лечения ограничивается наличием противопоказаний к медикаментозному лечению и недостаточной приверженностью к методам психотерапии.
Методы остеопатического лечения могут нормализовать регуляторные функции лимбико-ретикулярной системы за счет улучшение кровотока в этой области. Воздействие, направленное на нормализацию оттока ликвора, приводит к стабилизации соотношения нейромедиаторов и рилизинг-факторов, уменьшая вегетативные проявления тревожно-фобических расстройств. Применение методик, направленных на коррекцию структуральных и висцеральных нарушений, позволяет включать в схему лечения механизм обратной связи, усиливая терапевтическое воздействие.
Цель исследования: оценка влияния остеопатического лечения на динамику психовегетативных симптомов в структуре невротических расстройств тревожно-фобического спектра в процессе психотерапевтической коррекции.
Задачи
1. Изучить наиболее часто встречающиеся соматические дисфункции у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами.
2. Изучить динамику психологического состояния и изменений вегетативного статуса в процессе психотерапевтического и совместного остеопатического и психотерапевтического лечения.
3. Провести сравнительный анализ эффективности психотерапевтического и совместного остеопатического и психотерапевтического лечения пациентов с тревожно-фобическими расстройствами.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе Клиника психологического консультирования и психотерапевтического лечения доктора Андрея Курпатова (Санкт-Петербург). Выполнено комплексное психофизиологическое и остеопатическое обследование 42 пациентов (мужчин и женщин) в возрасте от 23 до 49 лет с невротическими расстройствами тревожно-фобического спектра. Из числа обследованных было выделено две группы пациентов: основная (ОГ=21) – пациенты, получавшие комбинированное лечение (психотерапия, остеопатическое лечение) и контрольная (КГ=21) - пациенты, получавшие только психотерапевтическое лечение.
Критерии включения: возраст с 23 до 49 лет; наличие у пациентов невротических расстройств тревожно-фобического спектра.
Критерии исключения: возраст менее 23 и более 49 лет; наличие у пациентов патологии психотического регистра и грубой органической патологии ЦНС; наличие у пациентов тяжелой соматической патологии, препятствующей адекватной оценке своего состояния.
Психофизиологическое тестирование обследуемых лиц проведено с помощью аппаратно-программного психодиагностического комплекса АПК «Мультипсихометр». Определялись показатели субъективного состояния по тесту САН (оценка самочувствия, активности, настроения), ситуационной и личностной тревожности по опроснику Спилбергера - Ханина. Вегетативный статус оценивался с помощью опросника для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998 г.) Остеопатическое обследование включало оценку состояния мышечно-скелетной, краниосакральной и висцеральной систем по общепринятым схемам и осуществлялась дифференцированно в зависимости от найденных биомеханических нарушений.
Подбор остеопатических методик производился с учетом патофизиологии найденных остеопатических дисфункций. Остеопатическая диагностика проводилась по общепринятым методикам [3, 6, 7, 8, 9, 10]. Остеопатическое лечение осуществлялось в течение 45-60 мин. 1 раз в неделю на протяжении 1,5-2 месяцев (6-8 приемов).
Психотерапевтическое лечение проводилось с использованием медикаментозной коррекции состояния назначением психотропных средств: антидепрессантов (эсциталопрам (20-60 мг/сут, флуоксетин (20 – 60 мг/сут, миртазапин 30мг/сут, флувоксамин (100-150 мг/сут), кломипрамин (150 – 300 мг/сут), венлафаксин (75 – 450 мг/сут)), транквилизаторов (феназепам 1-6 мг/сут), гидроксизин (25-75 мг/сут)), атипичных нейролептиков (сульпирид (100-200 мг/сут), хлорпротиксен (50-100 мг/сут)), ноотропных, сосудистых препаратов, витаминов группы В.
Психотерапия проводилась с частотой 1-2 раза в неделю на протяжении 7-12 недель с использованием методов рациональной и когнитивно-поведенческой (прогрессивная мышечная релаксация, дыхательная реатрибуция, релаксационное дыхание, экспозиционные техники десенсибилизации, имплозии и др.) психотерапии.
Статистическая обработка массивов данных осуществлялась с помощью пакетов прикладных программ «Statistica 6.0». Применялся непараметрический метод оценки достоверности различий с целью выявления информативности показателей в исследуемых группах лиц в динамике изучаемых показателей до и после лечения.
Результаты исследования
Установлено, что после лечения у пациентов обследованных групп отмечалось улучшение субъективного состояния: уменьшение количества жалоб на повышенную потливость и сердцебиение (в 2-3 раза; р <0,01), нарушения мочеиспускания и пищеварения (в 3-4 раза; р <0,01), на головокружение и чувство онемения конечностей (в 4-5 раз; р <0,01), ощущение стеснения за грудиной – в 7-8 раз; р <0,01). После лечения в КГ уменьшение частоты встречаемости количества жалоб на головную боль и ощущение комка в горле составило 3 раза, в ОГ – они не встречались вовсе. Уменьшение частоты встречаемости жалоб на нарушения сна, тревогу и страхи после лечения было более выражено у пациентов ОГ, по сравнению с КГ.
После лечения в ОГ пациентов отмечалось увеличение значений показателей самочувствия (в 2,1 раза; р <0,01), активности (в 1,8 раза; р <0,01) и настроения (в 2,4 раза; р <0,01); в КГ увеличение значений указанных показателей было менее выраженным (лишь в 1,7-1,9 раза; р <0,05).
Установлено, что в КГ пациентов после лечения, по сравнению с исходными данными, уровень ситуационной тревожности увеличился в 1,5 раза (р <0,05), в ОГ значения показателей теста Спилбергера - Ханина оставались без существенных изменений.
В обследуемых группах пациентов до лечения и после него, отмечалось преобладание симпатического тонуса. После остеопатического лечения у пациентов ОГ отмечалось уменьшение выраженности показателей как симпатического (в 1,7 раза; р <0,01), так и парасимпатического (в 1,3 раза; р <0,05) тонуса, в КГ пациентов это уменьшение составило 1,8 раза (р <0,01) и 1,3 раза (р >0,05) соответственно. При оценке степени нарушения вегетативного тонуса в обследованных группах пациентов до лечения отмечалось преобладание количества лиц с резким нарушением тонуса (100%). На фоне остеопатического лечения в ОГ отмечалось увеличение количества лиц с показателями умеренного и выраженного нарушения (на 61,5%; p <0,05), а также уменьшение количества лиц с показателями резкого нарушения вегетативного тонуса (в 2,6 раза; p <0,05). В КГ увеличение количества лиц с показателями умеренного и выраженного нарушения составило лишь 23,1%, а количество лиц с показателями резкого нарушения тонуса уменьшилось в 1,9 раза.
Установлено, что в ОГ после лечения, по сравнению с фоновыми показателями, отмечалось увеличение значений показателей ритма (в 1,3 раза; р <0,01), амплитуды и силы (в 1,8 раза; р <0,01) КСМ. В ОГ пациентов после остеопатического лечения отмечалось уменьшение частоты встречаемости соматических дисфункций сегмента С7-Th1 (в 3,5 раза; р <0,05) и компрессии сфенобазилярного симфиза (12 раз; р <0,05). Выявлено уменьшение частоты встречаемости соматических дисфункций грудины (в 13 раз; р <0,05) и средостения (в 4,3 раза; р <0,05); дисфункции гортаноглоточного блока не встречались вовсе. После лечения в ОГ частота встречаемости соматических дисфункций черепной диафрагмы уменьшилась в 11 раз (р <0,05), дисфункции грудной и тазовой диафрагм не определялись, а уменьшение дисфункции печени и почек составляло 2,8-3 раза (р <0,05). В КГ пациентов после лечения существенного изменения частоты встречаемости соматических дисфункций не отмечалось.
Выводы
1. При добавлении остеопатического лечения значительно уменьшается частота встречаемости характерных жалоб (нарушение сна, диффузная тревога, пароксизмы страха, головная боль, ощущения комка в горле).
2. После лечения в ОГ пациентов отмечалось увеличение значений показателей самочувствия (в 2,1 раза; р <0,01), активности (в 1,8 раза; р <0,01) и настроения (в 2,4 раза; р <0,01); в КГ увеличение значений указанных показателей было менее выраженным (в 1,7-1,9 раза; р <0,05).
3. Установлено, что в КГ пациентов после лечения, по сравнению с исходными данными, уровень ситуационной тревожности увеличился в 1,5 раза (р <0,05), в ОГ значения показателей теста Спилбергера - Ханина оставались без существенных изменений.
4. На фоне остеопатического лечения в ОГ отмечалось увеличение количества лиц с показателями умеренного и выраженного нарушения (на 61,5%; p <0,05), а также уменьшение количества лиц с показателями резкого нарушения вегетативного тонуса (в 2,6 раза; p <0,05). В КГ увеличение количества лиц с показателями умеренного и выраженного нарушения составило 23,1%, а количество лиц с показателями резкого нарушения тонуса уменьшилось в 1,9 раза.
5. Установлено, что в ОГ после лечения, по сравнению с фоновыми показателями, отмечалось увеличение значений показателей ритма (в 1,3 раза; р <0,01), амплитуды и силы (в 1,8 раза; р <0,01) КСМ. В ОГ пациентов после остеопатического лечения отмечалось уменьшение частоты встречаемости соматических дисфункций сегмента С7-Th1 (в 3,5 раза; р <0,05) и компрессии сфенобазилярного симфиза (12 раз; р <0,05). Выявлено уменьшение частоты встречаемости соматических дисфункций грудины (в 13 раз; р <0,05) и средостения (в 4,3 раза; р <0,05); дисфункции гортаноглоточного блока не встречались вовсе. После лечения в ОГ частота встречаемости соматических дисфункций черепной диафрагмы уменьшилась в 11 раз (р <0,05), дисфункции грудной и тазовой диафрагм не определялись, а уменьшение дисфункции печени и почек составляло 2,8-3 раза (р <0,05). В КГ пациентов после лечения существенного изменения частоты встречаемости соматических дисфункций не отмечалось.
Практические рекомендации
По результатам исследований разработаны практические рекомендации:
для более успешного лечения неблагоприятных функциональных сдвигов в психоэмоциональной сфере пациентов с тревожно-фобическими расстройствами целесообразно включать в программу лечения методы остеопатической диагностики и коррекции состояния.
1. Балукова, Е. В. Клиническое значение тревожно-фобических расстройств в гастроэнтерологической практике / Е. В. Балукова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 2. - С. 98-102.
2. Гордеев, С. А. Церебральные механизмы тревожно-фобических расстройств: специальность 03.00.1314.00.13: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Гордеев Сергей Александрович. - Москва, 2008. - 56 с.
3. Егорова И.А., Михайлова Е.С. Краниальная остеопатия. Руководство для врачей 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2013. - 500 с., ил.
4. Караваева, Т. А. Принципы и алгоритмы психотерапии тревожных расстройств невротического уровня (тревожно-фобических, панического и генерализованного тревожного расстройств) / Т. А. Караваева, А. В. Васильева, С. В. Полторак // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2016. - № 4. - С. 42-51.
5. Клинические особенности панических расстройств на фоне соматических заболеваний / Ю. И. Беспалов, Л. Ю. Беспалова, К. А. Адильханова [и др.] // Вестник Казахского национального медицинского университета. - 2019. - № 1. - С. 194-196.
6. Остеопатия в разделах. Часть I: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И. А. Егоровой. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2016. - 160 с.
7. Остеопатия в разделах. Часть II: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И. А. Егоровой. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2017. - 224 с.
8. Остеопатия в разделах. Часть III: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И. А. Егоровой. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2014. - 206 с.
9. Остеопатия в разделах. Часть IV: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И. А. Егоровой. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2016. - 280 с.
10. Остеопатия в разделах. Часть VI: руководство для врачей / Ин-т остеопатической медицины; под ред. И. А. Егоровой. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2017. - 120 с.
11. Соломонова, С. В. Сравнительная эффективность методов лечения тревожно-фобических невротических расстройств: специальность 14.01.06 "Психиатрия»: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Соломонова Светлана Викторовна. - Санкт-Петербург, 2010. - 26 с.
12. Тревожно-фобические расстройства у взрослых: Клинические рекомендации / Т. А. Караваева, А. В. Васильева, Ю. П. Зинченко [и др.] ; Российское общество психиатров. - Москва: Министерство здравоохранения РФ, 2021. - 65 с.
13. Чутко, Л. С. Тревожный пациент на приеме у невролога / Л. С. Чутко, С. Ю. Сурушкина // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. - 2020. - Т. 4. - № 9. - С. 590-594. - DOIhttps://doi.org/10.32364/2587-6821-2020-4-9-590-594.
