УДК 616 Патология. Клиническая медицина
В статье рассмотрены основные вопросы синдрома грушевидной мышцы – одного из частых проявлений боли внизу спины. Показаны особенности и причины возникновения синдрома грушевидной мышцы. Продемонстрированы частота встречаемости данного синдрома и методы его диагностики. Проанализированы подходы к лечению пациентов. Отдельное внимание уделено неинвазивным методам реабилитации синдрома грушевидной мышцы.
синдром грушевидной мышцы, седалищный нерв, тенотомия, невролиз, мануальная терапия, фармакотерапия
Распространенность, причины возникновения и особенности проявления синдрома грушевидной мышцы
Синдром грушевидной мышцы (СГМ) – одно из частых проявлений боли внизу спины [7, 12, 17]. Боль внизу спины (БНС) сопровождается различными проявлениями и возникает при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника и полиморфизме гена Паркина (PARK2) [38].
СГМ сопровождается обратимым сдавлением седалищного нерва напряженной грушевидной мышцей, и проявляется глубокой, ноющей болью в ягодичной области, иррадирующей по задней или наружной поверхности бедра в колено, реже в ногу [13,20].
Данный синдром может проявляться при пояснично-крестцовой боли, люмбоишиалгии, периферической невропатией седалищного нерва [11]. Протрузии и грыжи межпозвонкового диска, перенапряжение экстравертебральных мышц, поражение крестцово-подвздошного сочленения, фасеточных и тазобедренных суставов также являются источником развития СГМ [17]. Реже СГМ возникает при травме ягодичных мышц и перегрузки самой грушевидной мышцы, заболеваний органов малого таза [11]. Ниже приведены некоторые заболевания, способствующие развитию СГМ [11,24,31,36]:
-травма крестцово-подвздошного сочленения или ягодичной области;
-миофасциальный болевой синдром;
-опухоли области таза и ЖКТ;
-невринома седалищного нерва;
-пояснично-крестцовая липома и т.д.
СГМ при скелетно-мышечной боли встречается в 1,2% - 43% случаев [37]. По данным других авторов, СГМ встречается в 6-35% случаев [11]. При неспецифической боли внизу спины СГМ присутствует в 17,2% случаев [17]. Люмбаго с ишиасом может сопровождаться СГМ в 5% случаев [5]. По данным зарубежных источников число людей, имеющих данный синдром достигает 27% [27]. Чаще СГМ проявляется у лиц женского пола [11]. Такое многообразие в данных может свидетельствовать об отсутствии четких критериев диагностики СГМ, а также дифференциальной диагностики и достаточно часто – упущении из виду СГМ [11,32].
Анатомические вариации седалищного нерва, как причина развития СГМ.
Седалищный нерв (СН) - самый крупный нерв в организме человека. Его ширина около крестцового сплетения составляет почти 2 см [35]. Нерв формируется волокнами L4, L5, S1-S3 нервов и является самым крупным в организме человека [2]. В 96% случаев седалищный нерв покидает таз без бифуркации, тогда как в 4% случаев нерв разделяется в тазу, откуда большеберцовая ветвь седалищного нерва выходит через подгрушевидное отверстие и общий малоберцовый нерв, проходящий через грушевидную мышцу [34]. Место бифуркации седалищного нерва и его прохождение через грушевидную мышцу имеет клиническое значение в формировании СГМ. Высокая бифуркация седалищного нерва может привести к его сдавлению [18,26,34]. Помимо бифуркации клиническое значение имеет ход седалищного нерва. Известно 6 анатомических вариаций прохождения седалищного нерва [14,15] через грушевидную мышцу, которые включают:
- тип А – СН проходит под грушевидной мышцей;
- тип B – СН делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Первая
ветвь проходит под грушевидной мышцей, вторая – через нее;
- тип C – СН делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Первая
ветвь проходит под грушевидной мышцей, вторая – над мышцей;
- тип D – СН проходит через грушевидную мышцу;
- тип E – СН делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Первая
ветвь проходит через грушевидную мышцу, вторая – над мышцей;
- тип F – СН проходит над грушевидной мышцей.
Оценку частоты встречаемости аномалий произвели на 6062 трупных образцах, где распространенность аномалий составила 16,9%, в то время, как распространенность аномалий седалищного нерва в хирургических случаях составила 16,2% [35]. Общая частота встречаемости аномалий находится в пределах от 1,5 - 35,8% [35]. При этом, наиболее часто встречается тип А, который достигает 93,6% [2].
Методы диагностики и реабилитации пациентов с СГМ
Синдром грушевидной мышцы вызывает сложность в диагностике [32]. Необходимо учитывать, что СГМ не самостоятельное заболевание, а является одним из вариантов проявлений боли внизу спины. Для постановки точного диагноза СГМ, необходимо проводить как физикальное, так и инструментальное обследования. Тщательный сбор анамнеза, консультация невролога также необходимы для проведения диагностики и дифференциальной диагностики основного заболевания. Тестирование признаков и симптомов СГМ можно выделить в большие и малые диагностические критерии:
Большие критерии диагностики СГМ:
МРТ диагностика, либо УЗИ седалищного нерва + ЭНМГ;
Положительные провокационные тесты Фрайберга + Пейса, либо
Бонне-Бобровниковой + Пейса;
Боль в ягодичной области, иррадирующая в ногу по задней или наружной
поверхности бедра;
Болезненность при пальпации грушевидной мышцы;
Блок КПС и наличие функционально укороченной ноги на стороне поражения
Малые критерии диагностики СГМ:
Болезненность при пальпации остистых отростков L5-S1;
Болезненность при пальпации паравертебральных и экстравертебральных мышц;
Положительный симптом Лассега >70º;
Усиление боли в положении сидя, при ходьбе и беге;
Ограничение ротации бедра кнутри на стороне поражения
Косвенные признаки, указывающие на СГМ:
Усиление боли в положении сидя более 20-30 минут;
Гипотония большой ягодичной мышцы;
Усиление боли при ходьбе
Симптом Фрайберга производится в положении пациента лежа на спине. При положительном симптоме возникает боль во время внутренней ротации бедра.
Симптом Пейса производится в положении пациента лежа на боку. Симптом считается положительным при возникновении боли в бедре во время его сгибании, аддукции и внутренней ротации.
Симптом Бонне-Бобровниковой производится в положении лежа на спине. При положительном симптоме возникает боль во время внутренней ротации согнутого бедра.
Для диагностики СГМ также применяют КТ, которое демонстрирует ассиметрию или утолщение влагалища седалищного нерва и МРТ, где наблюдается одностороннее усиление сигнала и изгиб седалищного нерва [21,27]. Канаев С.П. описывает в своей кандидатской диссертации метод игольчатой электромиографии, в качестве основного метода диагностики СГМ [6]. Метод включает оценку тонического напряжения грушевидной мышцы в покое, регистрируя изменения потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и выявление неврального поражения, исследуя потенциалы фибрилляций (ПФ), положительные острые волны (ПОВ), единичные потенциалы фасцикуляций (ПФц). Однако, данный метод является инвазивным, что приводит к образованию гематом или инфильтратов после процедуры.
УЗИ седалищного нерва и грушевидной мышцы является неинвазивным и наглядным диагностическим методом, который демонстрирует анатомическую целостность седалищного нерва, ход и эхогенность нерва, его оболочку и дифференцировку на волокна, а также эхогенность, толщину и контуры грушевидной мышцы. При СГМ выявляется понижение эхогенности седалищного нерва, наличие участков неравномерного утолщения нерва, при этом данный параметр колеблется в пределах нормы:
- толщина СН на уровне подгрушевидного пространства: 2,8 -8,1 мм;
- толщина СН на уровне на уровне бедра: 3,3-7,2 мм
Нечеткие контуры, снижение эхогенности и увеличение толщины (N<1,2 мм) грушевидной мышцы, свидетельствовали о ее гипертрофии.
Электронейромиография (ЭНМГ) седалищного нерва позволяет не только выявить СГМ, но также провести дифференциальную диагностику других заболеваний нервной системы. При это производят оценку следующих показателей:
- амплитуда негативной фазы М-ответа (N>3,50 мВ);
- скорость распространения возбуждения (СРВ) в сегменте лодыжка–колено
(N>40 м/с);
- СРВ в сегменте колено–бедро (N>55,0 м/с);
- резидуальная латентность (РЛ) (N<3,5 мс)
При СГМ выявляется незначительное понижение показателей СРВ в сегменте колено–бедро, либо СРВ в сегменте лодыжка–колено, в зависимости от уровня поражения нерва. РЛ и амплитуда негативной фазы М-ответа колеблется в пределах нормы. Иногда может присутствовать незначительное понижение показателя РЛ. При этом информативность метода ЭНМГ по данным Американского центра диагностической медицины достигает 84%.
По мнению ряда авторов, электрофизиологическое обследование в сочетании с инъекционной блокадой седалищного нерва играют важную роль в постановлении диагноза СГМ. Введение местных анестетиков, стероидов или ботулотоксина в спазмированную грушевидную мышцу может служить как в качестве диагностического метода, так и лечебного. При этом, инъекции под контролем ультразвука обеспечивает точность попадания в грушевидную мышцу [24].
Модифицированный тест FAIR (сгибание, приведение и внутренней вращение бедра+симптом Лассега) в сочетании с положительной реакцией на обезболивание в грушевидную мышцу считается надежным методом диагностики СГМ [17].
Тест FAIR проводится в положении пациента лежа на боку. Бедро согнуто под углом 60 градусов, а колено - под углом от 60 до 90 градусов. Стабилизируя бедро, специалист осуществляет внутреннюю ротацию и приведение бедра кнутри, оказывая небольшое давление на колено [30].
Отмечен метод пальпации грушевидной мышцы в положении больного ,, лежа на боку’’ и трансректально [7].
Дифференциальная диагностика СГМ включает исключение специфических причин боли на уровне поясничного отдела позвоночника и пояснично-крестцового перехода, радикулопатий, стеноза позвоночного канала, фасеточного синдрома, дисфункцию крестцово-подвздошного сочленения, вертельного бурсита, злокачественных опухолей области таза, эндометриозе, заболеваний ЖКТ и других состояний, вызывающих боль по типу СГМ [31].
В настоящее время все чаще применяется хирургический метод лечения СГМ, включающий тенотомию грушевидной мышцы и невральную терапию [23,29]. При этом, эндоскопический нейролиз седалищного нерва и эндоскопическое рассечение грушевидной мышцы считаются менее инвазивными методами лечения пациентов с СГМ [16,27]. По данным зарубежных авторов, сочетанное применение тенотомии грушевидной мышцы и нейролиза седалищного нерва является эффективным методом реабилитации пациентов с СГМ [21].
Однако, в пост-операционном периоде возникают такие осложнения, как гематомы и рубцовые изменения в мягких тканях ягодичной области. При оценке эффективности оперативного лечения производили нейрофизиологическое обследование. На электромиографии (ЭМГ) регистрировались мононевропатия общего малоберцового нерва с нарушением нервной проводимости с блоком или потерей аксонов и выявлением полифазных двигательных единиц, что указывало на повторное развитие СГМ после хирургического вмешательства. Данный исход связан с невозможностью полностью высвободить грушевидную мышцу и в уменьшении седалищного отверстии рубцовой тканью и гематомой [28].
Широко распространен инъекционный метод лечения ботулотоксина типа А, блокады фасеточных суставов и стероидные инъекции [22,25,33].
При инъекциях стероидами под контролем УЗИ, эффективность процедуры составляет не более 59%. Полученные данные исследования демонстрируют результаты данной процедуры у 37 пациентов с СГМ. Положительный эффект наблюдался лишь у 15 пациентов (40,5%), при этом у 15% (40,5%) эффекта от применяемого лечения не наблюдалось. У 7 участников наблюдалось частичное улучшение самочувствия (18,9%) [25].
Применяется сочетание инъекций инкоботулотоксина типа А и физиотерапии [19].
Среди неинвазивных методов лечения преобладает метод фармакотерапии, физиотерапии, мануальной терапии и лечебной физкультуры и различное их сочетание [20,24]. Задачей мануальной терапии является коррекция патобиомеханических проявлений, путем мобилизации структур двигательных сегментов, приводящих к расслаблению мягких тканей, декомпрессии сосудисто-нервного пучка [3,4]. Методы мануального воздействия включают применение мышечно-энергетических техник (изотоническое сокращение, изокинетическое сокращение, изолитическое расслабление, постизометрическое расслабление–ПИР), мобилизации, манипуляции, тракции, миофасциальный релиз (МФР).
Лечебная физкультура (ЛФК) направлена на расслабление и укрепление различных групп мышц в зависимости от области поражения и заболевания [8]. Физические упражнения оказывают воздействие на нервные и гуморальные механизмы, способствуя восстановлению функции и тонуса мышц [9]. При хронической боли внизу спины обычно назначают нагрузку, приравнивающуюся к 3-ей категории (слабая величина нагрузки), направленную на стимуляцию защитно-приспособительных сил организма (рис. 1) и 2-й категории (средняя величина нагрузки), направленную на восстановления функции, улучшения кровообращения, иннервации в фазе ремиссии хронических заболеваний [10].
|
Характеристики |
|
|
Вид упражнений |
простые, гимнастические |
|
Исходное положение |
сидя, стоя, лежа |
|
Темп выполнения |
средний |
|
Амплитуда движения |
малая |
|
Количество повторений |
до 12 раз |
|
Продолжительность занятий |
от 30- 45 минут |
|
Активность выполнений |
смешанное |
|
Использование дыхательных упражнений |
да |
|
Использование дополнительных предметов: палки, гантели и т.д. |
нет |
|
Количество занятий |
10-15 занятий |
Рисунок 1. Схема дозирования ЛФК
Целью физиотерапии является оказание болеутоляющего, противовоспалительного и противоотечного действий в пораженной области, с уменьшением мышечного напряжений и нормализации ее тонуса, а также улучшении кровоснабжения [1].
Метод физиотерапии включает применение ударно-волновой терапии (УВТ), амплипульстерапии, динамической чрескожной электронейростимуляции, магнитотерапии, лазеротерапии, цветоимпульсной терапии.
Медикаментозное лечение назначается при остром, подостром и реже хроническом болевом синдроме. Лечение хронической боли [5, 7] включает следующие группы фармакопрепаратов:
- НПВП
- Миорелаксанты
- Антидепрессанты
- Витамины группы В
Правильное и дозированное сочетание неинвазивных методов реабилитации приводит к эффективной и длительной ремиссии пациентов с синдромом грушевидной мышцы.
Заключение и выводы. Несмотря на широкое распространение синдрома грушевидной мышцы, среди скелетно-мышечных болях позвоночника, ему отводится мало внимания, что часто приводит к невыявлению данного синдрома. СГМ является следствием боли внизу спины и играет немаловажную роль в дифференциальной диагностике периферической нейропатии седалищного нерва и радикулопатий.
При выявлении СГМ необходимо учитывать факторы риска, наличие основного заболевания и сопутствующей патологии.
Большие и малые критерии диагностики СГМ, включающие применение как инструментальных, так и мануальных методов обследования, упрощают постановку диагноза или его исключения. Особо важную роль играют нейрофизиологические инструментальные обследования; УЗИ и ЭНМГ.
Введение пациентов с СГМ должно включать комплексное применение неинвазивных методов лечения, с целью исключения развития осложнений и повторного развития синдрома.
1. Абрамович С.Г., Машанская А.В. Клиническая физиотерапия в неврологии: монография // Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012; 148 с.
2. Алмасуд, Р. Анатомические вариации седалищного нерва // Актуальные проблемы
3. Бучакчийская, М.Н., Марамуха, В.И., Марамуха, И.В. Алгоритм лечения больных с выраженным болевым синдромом с использованием мягких методик мануальной терапии при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника // Международный неврологический журнал. 2011; № 1(39). С. 104.
4. Гуров, С.А., Левин, А.В., Ефремова, Н.Ю. Комплексное применение мануальной терапии и рефлексотерапии в лечении заболеваний позвоночника // Медицина. Социология. Философия. Прикладные исследования. 2020; № 4. С. 3.
5. Исайкин, А.И., Шевцова, Г.Е., Рожков, Д.О., Кавелина, А.В., Иванова М.А. роль мышечного фактора в развитии поясничной боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017; № 9(2). С. 97.
6. Кипервас, И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы / И.П. Кипервас . - М.: Медицина, 1985; 176 с.
7. Кукушкин, М.Л. Диагностика и лечение неспецифической боли в спине // Медицинский совет. 2016; № 8. С. 58.
8. Левит, К., Захсе, Й., Янда, В. Мануальная медицина // пер. с нем. И. И. Скворцовой. М.: Медицина, 1993; 510 с.
9. Новиков, А.Ю., Цыкунов, М.Б., Тихомиров, А.Ю. Лечебная физкультура как метод противорецидивной терапии при неспецифических болях в нижней части спины. Проспективное исследование // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2020; № 3: С. 226.
10. Петрище И.П. Лечебная физическая культура и массаж: учеб. Пособие. Орел : ОГУ, 2013; 242 с.
11. Романенко, В.И., Романенко, И.В., Романенко, Ю.И. Синдром грушевидной мышцы // Международный неврологический журнал. 2014; № 8(70). С. 91.
12. Яхно, Н.Н., Подчуфарова, Е.В. Боль в спине // Москва: ГЭОТАР-Медия, 2013; 356 с.
13. Anbumani, T.L., Thamarai, S.A., Anthony, A.S. Sciatic nerve and it’s variations: an anatomical study. International journal of anatomy and research. 2015; № 3(2):1121.
14. Brooks, J.B.B., Silva, C.A.C, Soares, S.A, Kai, M.R, Cabral, R.H, Fragoso, Y.D. Anatomical variations of the sciatic nerve in a Group of Brazilian Cadavers. Rev Dor Sao Paulo. 2011; № 12(4):332.
15. Cassidy, L. , Walters, A., Bubb, K., Shoja, M.M., Tubbs, R.S., Loukas, M. Piriformis syndrome: implications of anatomical variations, diagnostic techniques, and treatment options. Surgical and Radiologic Anatomy. 2012; № 34(6):479-480.
16. Chaitow L. Muscle Energy Techniques 4th Edition. Churchill Livingstone. 2013; 77-78.
17. Chen, C.K., Nizar, A.J. Prevalence of piriformis syndrome in chronic low back pain patients. A clinical diagnosis with modified FAIR test. Pain Practice. 2013; № 13(4): 276.
18. Ezejindu, D.N., Chinweife, K. C., Nwajagu, G.I., Nzotta, N.O. The variations in the bifurcation of the sciatic nerve. G.J.B.A.H.S. 2013; № 2(3):22-23.
19. Fishman, L.M., Wilkins, A.N., Rosner, B. Electrophysiologically identified piriformis syndrome is successfully treated with incobotulinum toxin A and physical therapy. Muscle & Nerve. 2017; № 56(2): 258-259.
20. Fishman, M.L., Polesin, A., Sampson, S. Piriformis syndrome. Therapeutic Uses of Botulinum Toxin. 2007:61.
21. Han, S-K., Kim, Y.S., Kim, T.H., Kang, S-H. Surgical Treatment of Piriformis Syndrome. Clinics in Orthopedic Surgery.2017; № 9(2):136.
22. Huag, J-T., Chen, H-Y., Houng, C-Z., Lin M-T., Chou, L-W., Chen, H-S., Tsai , C-T., Chang, W-D. Lumbar facet injection for the treatment of chronic piriformis myofascial pain syndrome: 52 case studies. Patient Prefer Adherence. 2014; № 8: 1107.
23. Indrekvam, K., Sudmann, E. Piriformis muscle syndrome in 19 patients treated by tenotomy- a 1- to 16-year follow-up study . International Orthopaedics. 2002; № 26(2):101.
24. Jankovic, D., Peng, P., Zundert, A. Brief review: Piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management. J Can Anesth. 2013; №60: 1008.
25. Jeong, H.S., Lee G.Y., Lee,. E.G., Joe, E.J., Lee, J.W., Kang, H.S. Long-term assessment of clinical outcomes of ultrasound-guided steroid injections in patients with piriformis syndrome. Ultrasonography. 2015; № 34(3): 206.
26. Jyothsna P., Ravindra S. S., Mohandas Rao K.G., Naveen K., Somayaji S.N. Unique formation of sciatic nerve below the piriformis muscle - a case report. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014; № 8(1):148.
27. Knudsen, J.S, Mei-Dan, O., Brick, M.J. Piriformis syndrome and endoscopic sciatic neurolysis. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2016; № 24(1):1.
28. Kobbe, P., Zelle, B.A., Gruen, G.S. Case report: recurrent piriformis syndrome after surgical release. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2008; № 466(7):1745-1746.
29. Nazlıkul, H., Ural, F.G, Öztürk, G.T., Öztürk, A.D. Evaluation of neural therapy effect in patients with piriformis syndrome. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2018; № 31(6): 1105.
30. Pace J.B, Nagle D. Piriformis syndrome. West J Med. 1976; 124:435-437.
31. Robinson D. Piriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg. 1947; 73:356-358.
32. Ro, T.H., Edmonds, L. Diagnosis and management of piriformis syndrome: a rare anatomic variant analyzed by magnetic resonance imaging. J Clin Imaging Sci. 2018; № 8(6):60.
33. Rodríguez-Piñero, M., Vargas, V.V., Sarmiento, A.S.J. Long-term efficacy of ultrasound-guided injection of incobotulinum toxin A in piriformis syndrome. Pain Med. 2018; № 19(2):408.
34. Sharma, R.C. Relationship between the sciatic nerve and piriformis muscle. Neuroscience Research Letters. 2011; № 2(1): 26.
35. Smoll, N.R. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequence: a review. Clinical Anatomy. 2010; № 23(1): 8.
36. Stark P, Hildebrandt-Stark HE. Calcific tendinitis of the piriform muscle. Rofo. 1983; 138: 111.
37. Tavee, J.O., Levin, K.H. Low back pain. Continuum. 2017; № 23(2): 468.
38. Williams F.M., Bansal A.T., van Meurs J.B., Bell J.T., Meulenbelt I., Suri P., Rivadeneira F., Sambrook P.N., Hofman A., Bierma-Zeinstra S., Menni C., Kloppenburg M., Slagboom P.E., Hunter D.J., MacGregor A.J., Uitterlinden A.G., Spector T.D. Novel genetic variants associated with lumbar disc degeneration in northern Europeans: a meta-analysis of 4600 subjects. The Annals of the Rheumatic Diseases. 2013; №7: 1141.
