УДК 616 Патология. Клиническая медицина
Синдром грушевидной мышцы (СГМ) является одним из проявлений боли внизу спины и сопровождается обратимым сдавлением седалищного нерва гипертрофированной грушевидной мышцей. На долю СГМ среди других проявлений боли внизу спины приходится 6–35 %. Однако диагностика СГМ до сих пор представляет сложности, как и его лечение. Существует множество методов реабилитации пациентов с СГМ, включающих инвазивное и неинвазивное лечения. Широко применяется медикаментозная терапия, инъекции ботулотоксином класса А, невролиз седалищного нерва, тенотомия грушевидной мышцы, которые далеко не всегда приводят к выздоровлению, что диктует поиск новых методов лечения. Мануальная терапия давно применяется в реабилитации пациентов с болью внизу спины. Однако чаще всего ее назначают лишь в качестве дополнительной терапии к основному лечению и не в полном объеме. Эффективность мануальных методов лечения в качестве монотерапии изучена недостаточно.
синдром грушевидной мышцы, седалищный нерв, электронейромиография, мануальная терапия, фармакотерапия
Синдром грушевидной мышцы (СГМ) является одним из проявлений боли внизу спины и сопровождается обратимым сдавлением седалищного нерва гипертрофированной грушевидной мышцей [1,2,10,17]. Причинами боли в спине могут быть: протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, спондилоартроз, дистрофические изменения в мягких тканях опорно-двигательного аппарата и т.д. [3,4,6,16]. На долю СГМ среди других проявлений боли внизу спины приходится 6–35 % [5]. Высокий процент встречаемости наблюдается у лиц в возрасте от 30 - 50 лет [7,11]. Однако диагностика СГМ до сих пор представляет сложности, как и его лечение [16]. Существует множество методов реабилитации пациентов с СГМ, включающих инвазивное и неинвазивное лечения. Широко применяется медикаментозная терапия, инъекции ботулотоксином класса А, невролиз седалищного нерва, тенотомия грушевидной мышцы, которые далеко не всегда приводят к выздоровлению, что диктует поиск новых методов лечения [8,9,12,13,14,15]. Мануальная терапия давно применяется в реабилитации пациентов с болью внизу спины. Однако, чаще всего ее назначают лишь в качестве дополнительной терапии к основному лечению и не в полном объеме. Эффективность мануальных методов лечения в качестве монотерапии изучено недостаточно.
Цель исследования: сравнить клиническую эффективность мануальной терапии и фармакотерапии в реабилитации пациентов с СГМ.
Материалы и методы.
В проспективном, рандомизированном исследовании приняли участие 40 пациентов.
Критерии включения:
- боль внизу спины (М54.5), наличие синдрома грушевидной мышцы, наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании, пациенты от 30 до 40 лет, муж/жен.
Критерии исключения:
-специфические инфекционные заболевания, болезнь Бехтерева, заболевания центральной нервной системы венерические заболевания, специфические боли в спине, радикулопатии, люмбаго, люмбаго с ишиасом лихорадка, системные заболевания, заболевания внутренних органов, эндогенные психические расстройства, онкологические заболевания, беременность.
Все участники были разделены методом простой рандомизации на две равные группы: в I группе ̶ 20 человек (14 женщин и 6 мужчин); во II группе ̶ 20 человек (12 женщин и 8 мужчин). До начала исследования и через 5 недель был проведен диагностический комплекс:
-показатели состояния мышечной болезненности следующих групп мышц: паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника, квадратной мышцы поясницы, грушевидной мышцы, задних групп мышц бедра, икроножной и камбаловидной мышц;
- оценка интенсивности боли в ходе исследования по 10-бальной цифровой рейтинговой шкале боли NRS (Huskisson E.C., 1974);
- оценка проводимости седалищного нерва и его ветвей методом электронейромиографии (ЭНМГ). Оценивали следующие параметры:
• амплитуду негативной фазы М-ответа: норма (N)>3,50 мВ;
• скорость распространения возбуждения (СРВ) в сегменте лодыжка–колено: норма (N)>40 м/с;
• СРВ в сегменте колено–бедро: норма (N)>55,0 м/с;
• резидуальную латентность: норма (N)<3,5 мс.
Снижение показателей СРВ в каком-либо сегменте свидетельствовало об ухудшении скоростных показателей нерва.
В I группе тестировали метод мануальной терапии, во II группе - фармакотерапии. Мануальную терапию проводили в виде 45–60 минутных сеансов курсом в 8-10 процедур с промежутками в 3–4 дня. Техники включали: ПИР, МФР паравертебральных мышц, мышц поясницы, квадратной мышцы поясницы, мышцы напрягающей широкую фасцию бедра, камбаловидной мышцы, ягодичного апоневроза, крестцово-бугорной связки, мобилизацию КПС, отдельного позвоночно-двигательного сегмента в поясничном отделе позвоночника. Во II группе пациенты проходили курс фармакотерапии, включающий: толперизон 100 мг в/м в течении 5-7 дней; витамины группы B1, B2, B12 2 мл в/м в течении 7-10 дней; мелоксикам 7,5 мг внутрь в течении 5 дней; омепрозол внутрь в течении 7 дней.
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с применением программ SPSS Statistics v.21.0, MS Excel 2003. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью критерия Фишера, M±SD, где M ̶ среднее значение, SD ̶ стандартное отклонение. Критический уровень значимости различий (р) принимали равным или менее 0,05.
Результаты и обсуждение.
До начала лечения пациенты обеих групп предъявляли жалобы на боль средней степени выраженности, которая составляла в I группе 6,7±1,6 и во II группе 6,3±1,5 баллов. После завершения курса реабилитации отмечали снижение степени выраженности боли в I группе до 1,9±1,2 во II группе до 3,05±1,57 (табл.1).
Оценка состояния мышечной болезненности у пациентов с СГМ отражена в таблице 2. Сравнение показателей мышечной болезненности у пациентов показало, что в I группе данный показатель после 5 недельного курса реабилитации составил 1,1±0,65, в то время, как во II группе он составил 1,7±0,58, что свидетельствует об значимом положительном эффекте от мануального метода лечения (p<0,05).
Таблица 1
Показатели интенсивности боли у пациентов I и II групп по цифровой рейтинговой шкале (NRS) до и после курса реабилитации (M±SD)
|
Шкала NRS, баллы |
I группа (n=20)
|
II группа (n=20)
|
|
до реабилитации |
6,7±1,6 |
6,3±1,5 |
|
через 5 недель |
1,9±1,2 |
3,05±1,57* |
Примечание. * — р<0,05 – статистические значимые различия относительно I группы
По ЭНМГ седалищного нерва и его ветвей до начала реабилитации у 91 % испытуемых наблюдали снижение показателей СРВ в сегменте лодыжка–колено либо колено–бедро. Резидуальная латентность и амплитуда негативной фазы М-ответа были в пределах нормы. Показатели ЭНМГ в I группе после 5 недельного курса реабилитации свидетельствовали об улучшении показателя CРВ в сегменте лодыжка–колено (>40 м/с) и в сегменте колено–бедро (>55,0 м/с). Амплитуда негативной фазы М-ответа составила >3,50 мВ. Во II группе у 5 (25%) пациентов выявлена нормализация оцениваемых показателей ЭНМГ, когда в I группе у 12 участников (60%) наблюдали нормализацию скоростных показателей СРВ сегментах лодыжка-колено и колено-бедро. Различия между группами статистически значимые (p<0,05).
Таблица 2
Состояние мышечной болезненности до и после курса реабилитации (M±SD)
|
Мышечная болезненность, баллы |
I группа (n=20)
|
II группа (n=20)
|
|
до реабилитации |
2,6±0,49 |
2,5±0,51 |
|
через 5 недель |
1,1±0,65 |
1,7±0,58 |
Примечание. * — р<0,05 – статистические значимые различия относительно I группы
Таким образом, прослеживается явная положительная динамика при применении мануальной терапии по сравнению с фармакотерапией.
Выводы.
В проведенном исследовании наблюдалась положительная динамика при применении методов мануальной терапии для реабилитации пациентов с синдромом грушевидной мышцы. Осложнений и отрицательных реакций в ходе лечения не наблюдалось. Применение фармакотерапии являлось менее эффективным для лечения пациентов с данной патологией.
1. Выгонская, М.С. Неспецифическая боль в нижней части спины: подходы к диагностике и лечению // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017. № 117(9). С. 143-144.
2. Калимеева, Е.Ю., Парфенов, В.А. Оптимизация ведения пациентов с неспецифической болью в нижней части спины // Медицинский совет. 2016. № 9. С. 18.
3. Кукушкин М.Л. Диагностика и лечение неспецифической боли в спине // Медицинский совет. 2016. № 8. С. 58.
4. Парфенов, В.А. Ведение пациентов с хронической неспецифической болью // Медицинский совет. 2019. № 1. С. 41.
5. Романенко В. И., Романенко И. В., Романенко Ю. И. Синдром грушевидной мышцы // Междунар. неврол. журн. 2014. № 8 (70). С. 91.
6. Шмырев В.И., Фирсов А.А. Боль в спине // Архив внутренней медицины. 2014. №5(19). С.4.
7. Beatty R. A. The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic maneuver. Neurosurgery. 1994; 34 (3): 512-514.
8. Cass, S.P. Piriformis syndrome: a cause of nondiscogenic sciatica. Current sports medicine reports. 2015; № 14(1): 41.
9. Chang, A. Varacallo, M. Piriformis Injection. StatPearls. 2018; 2-3.
10. Chen, C.K., Nizar, A.J. Prevalence of piriformis syndrome in chronic low back pain patients. A clinical diagnosis with modifi ed FAIR test. Pain Practice. 2013; № 13(4):276-278.
11. Foster M. R. Piriformis syndrome. Orthopedics. 2002; 25 (8): 821-823.
12. Han, S-K., Kim, Y.S., Kim, T.H., Kang, S-H. Surgical Treatment of Piriformis Syndrome. Clinics in Orthopedic Surgery. 2017. № 9(2). P. 137.
13. Indrekvam, K., Sudmann, E. Piriformis muscle syndrome in 19 patients treated by tenotomy- a 1- to 16-year follow-up study. International Orthopaedics. 2002; № 26(2): 101.
14. Knudsen, J.S, Mei-Dan, O., Brick, M.J. Piriformis syndrome and endoscopic sciatic neurolysis. Sports Medicine and Arthroscopy Review.2016; № 24(1):2.
15. Rodríguez-Piñero, M., Vargas, V.V., Sarmiento, A.S.J. Long-term effi cacy of ultrasound-guided injection of incobotulinum toxin A in piriformis syndrome. Pain Med. 2018: № 19(2):408.
16. Ro, T.H., Edmonds, L. Diagnosis and management of piriformis syndrome: a rare anatomic variant analyzed by magnetic resonance imaging. J Clin Imaging Sci. 2018; № 8(6):58.
