УДК 615 Лекарствоведение. Фармакология. Общая терапия. Токсикология
В статье описаны преимущества остеопатической коррекции заболеваний молочной железы доброкачественного характера в сравнении с традиционными подходами.
масталгия, мастопатия, молочная железа, остеопатическая дисфункция
Ц иклическая масталгия – самая распространенная жалоба пациенток с мастопатией. По данным В.Г.Беспалова и М.Л. Травиной (2017) «до 69% женщин испытывают циклическую боль в молочной железе, особенно выраженную в лютеиновую фазу менструального цикла, что значительно ухудшает качество их жизни» [1, с.60].
В настоящее время нет единого подхода к лечению больных с доброкачественными мастопатиями. Существующие методы лечения обладают побочными действиями и кратковременным клиническим эффектом, что сохраняет актуальность данной проблемы. В последние годы новым направлением лечения мастопатии стало применение остеопатических техник. В возникновении и развитии мастопатии большую роль играет состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и щитовидной железы. Изменение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла активирует пролиферативные процессы в органах – ми-
шенях [10]. К их числу относят и молочные железы, чувствительные к стероидным гормонам яичников, щитовидной железы, пролактину, плацентарным гормонам и (опосредованно) к гормонам других эндокринных желёз.
Основными симптомами мастопатии являются:
1) боль – масталгия, болезненное напряжение молочной железы (мастодиния);
2) выделения из сосков, как правило, серозного характера;
3) изменение консистенции молочных желез.
Масталгия является одной из наиболее частых жалоб при этом заболевании. Предполагается, что она обусловлена раздражением чувствительных нервов вследствие отека, фиброза соединительной ткани, а также давлением кист и расширенных протоков. Боль может возникать как перед месячными (циклическая масталгия), так и носить постоянный характер (ациклическая масталгия). У 75 % пациенток масталгия является циклической и появляется накануне и во время менструации. Возможна иррадиация боли в лопатку, руку. Боли могут быть как одно-, так и двухсторонними. Чаще всего они локализуются в верхненаружном квадранте молочной железы. У части женщин болезненные явления возникают только при пальпации молочной железы. Основными характеристиками боли считаются ее интенсивность, связь с менструальным циклом и продолжительность [9].
Клинически мастопатия проходит несколько этапов:
I фаза – масталгия (за 5–7 дней до месячных и 1–2 дня в начале их);
II фаза – масталгия, с дискомфортом в молочных железах, нагрубанием и отеком во II
фазе и в фазе месячных;
III фаза – сочетание I и II фазы с пальпируемыми уплотнениями в молочной железе весь
менструальный цикл.
В настоящее время для лечения мастопатии применяются:
- диета (ограничение употребление пищевых продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, кола, какао, шоколад), употребление пищи, богатой растительными волокнами, соя, проросшие зернах пшеницы и др.);
- негормональные средства: препараты растительного происхождения (фитопрепараты – мастодинон, циклодинон, маммоклам, индинол, кламин), препараты обладающие седативным (валериана, мята перечная), адаптогенны (женьшень, лимонник, элеутерококк), спазмолитическим и диуретическим (череда, ромашка, можжевельник) эффектом;
- витамины (А, Е, С и группы В, аскорутин);
- препараты с иммуномодулирующим действием (вобензим)
- гормональные средства: натуральные или синтетические гестагены, гормональная контрацепция (КОК)
- Имеются та кже сведения о применении с целью купирования сильной масталгии бромокриптина, даназола, гестринон, антиэстрогены (тамоксифена) [4].
Одним из новых направлений лечения болевого синдрома при мастопатии является применение методик остеопатического лечения.
Остеопатическое лечение – это лечение соматических дисфункций, возникающих в результате нарушения подвижности органа, ткани. При этом наблюдается нарушение циркуляции крови и тканевой жидкости, страдает иннервация. Важно улучшить подвижность органа и восстановить баланс вегетативной нервной системы с целью улучшения кровообращения и иннервации органа. Основатель остеопатии Э.Т. Стилл так и писал: «артерия и нерв должны снабжать организм постоянно и достаточном количестве необходимым физиологическим потенциалом» [7].
При использовании остеопатического лечения обследование должно проводится в соответствии с протоколом остеопатического осмотра пациента и методологией остеопатического обследования. При этом оценивается состояние кранио-ритмического импульса (ритм, амплитуда, сила), состояние перехода С0-С1, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, таза, грудной клетки грудо-брюшной диафрагмы, а также печени, яичников, щитовидной железы, гипофиза и др. на предмет выявления дисфункций.
Коррекция выявленных остеопатических дисфункций производится классическими структуральными, краниальными и висцеральными техниками с использованием прямого и непрямого подхода. Остеопатическая коррекция заканчивается уравновешиванием краниосакральной системы.
Отдельное место в лечении масталгии занимают локальные техники на молочной железе и техника на гипофизе (прямая). Локальные остеопатические техники на молочной железе выполняются с двух сторон, их целью является восстановление фасциальной свободы капсулы молочной железы относительно структур грудной клетки, дренирование застойного содержимого дисфункциональных долей молочных желез и улучшение кровоснабжения [5]. В завершение локальной остеопатической коррекции молочных желез производится уравновешивание их фасциального баланса с двух сторон.
Цель исследования: оценить эффективность остеопатической коррекции у пациенток репродуктивного возраста с циклическим болевым синдром в молочных железах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основную группу вошли 20 женщин, получавших только остеопатическое лечение. В контрольную – 20 женщин, получавших только аллопатическое лечение, назначенное маммологом.
Критерии включения в группу.
Женщины от 18 до 35 лет, имеющие жалобы на циклический болевой синдром в молочных железах;
Узловые формы мастопатии;
Отсутствие беременности;
Обследование у маммолога (осмотр, УЗИ молочных желез и др.) до начала лечения для постановки диагноза и исключения рака молочных желез;
Индекс массы тела 18,5-25 кг/м2 (нормальный вес).
Критерии исключения из группы
Злокачественные новообразования в настоящее время и в анамнезе;
Диагностированные заболевания щитовидной железы, надпочечников, гипофиза;
Эстрогензависимые опухоли;
Использование оральных контрацептивов и гормональных препаратов в течении двух
месяцев до начала исследования;
Наличие имплантов молочных желез.
Пациентки из основной группы получали только остеопатическое лечение. Подбор методик для лечения осуществлялся с учетом показателей кранио-ритмического импульса и выявленных остеопатических дисфункций. Остеопатические сеансы проводились в течение 6 месяцев, общее количество сеансов в среднем составило 5-6 сеансов с периодичностью 1 раз в в месяц и было направлено на восстановление функции освобождение крестца, С0-С1, верхней апертуры, коррекцию дисфкнкций грудо-брюшной диафрагмы, грудного и поясничного отделов позвоночника, тазовых костей, яичников, щитовидной железы и гипофиза.
Применялись следующие остеопатические техники: коррекции кранио-вертебрального перехода; освобождения верхней апертуры; коррекции дисфункций крестца; коррекции дисфункций грудо-брюшной диафрагмы; коррекции дисфункций позвоночника, таза мышечно-энергетическими и артикуляционными техниками; коррекции дисфункций печени; коррекции дисфункций щитовидной железы; коррекции торсии гипофиза (прямая техника на гипофизе Chikly B., 2007 ) [8]; мобилизации капсулы молочной железы, дренирования внутридольковых протоков молочных желез, фасциальное уравновешивание молочных желез [5], затылочно-крестцовое уравновешивание.
Пациентки из контрольной группы получали только медикаментозную терапию в течение 3-6 месяцев. Лечение назначалось маммологом на основании существующих клинических рекомендаций для пациенток с мастопатиям (диета; фитопрепараты (Мастодинон, Циклодинон, Маммоклам, Индинол, Кламин); препараты обладающие седативным (валериана, мята перечная), адаптогенным (женьшень, лимонник, элеутерококк), спазмолитическим и диуретическим (череда, ромашка, можжевельник) эффектом; витамины (А, Е, С и группы В, аскорутин); препараты иммуномодулирующего действия (Вобензим).
Методы исследования
Таблица 1
Объем и содержание исследования
|
|
|
|
|
Кол-во |
|
|
|
|
Направление исследования |
обследованных |
Методики и изучаемые показатели |
|||||
|
|
|
|
|
(чел.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Изучение |
анамнестических |
40 |
Характер |
сопутствующих |
видов |
||
|
показателей, |
жалоб |
на |
|
патологии, жалобы на состояние здоровья |
|||
|
состояние здоровья |
|
|
|
|
|
||
|
Оценка |
|
остеопатического |
40 |
Общепринятые схемы остеопатического |
|||
|
статуса |
|
|
|
|
обследования |
|
|
|
Оценка |
болевого синдрома |
40 |
|
Тестирование |
|
||
|
(NRS) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Оценка |
|
тревожности |
и |
40 |
|
Тестирование |
|
|
депрессии (BDI) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
Оценка |
вегетативного статуса |
40 |
Вычисление индекса по формуле - |
||||
|
(VIK) |
|
|
|
|
100*(1-DAD/Pulse) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a) Клиническое обследование проводилось маммологом до начала лечения всем женщинам основной и контрольной групп с целью постановки диагноза и исключения рака молочных желез: объективный осмотр с расширенной пальпацией молочных желез, анализ крови клинический, флюорография, УЗ-исследование молочных желез или маммография (по показаниям), обследование на онкомаркеры рака молочных желез (при неблагоприятном анамнезе).
В исследование отбирались женщины с клиническим диагнозом: фиброаденоматоз молочных желез (мастопатия) диффузная форма, синдром циклической масталгии. Кроме того, все женщины основной и контрольной групп до начала лечения проходили обследование у гинеколога с целью оценки гинекологического статуса.
б) Оценка остеопатического статуса (табл. 2). Остеопатическое обследование проводилось всем пациенткам основной и контрольной групп в соответствии с протоколом остеопатического осмотра пациента до и после лечения. Оценивалось состояние кранио-ритмического импульса (ритм, амплитуда, сила), уровня С0-С1, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, таза, грудо-брюшной диафрагмы, а также печени, яичников, щитовидной железы и гипофиза. Всем пациенткам проводилось тестирование мобильности молочных желез.
У пациенток обеих групп выявлены нарушения при оценке кранио-ритмического импульса и остеопатические дисфункции костно-мышечной системы (дисфункция кранио-вертебрального перехода; дисфункция грудного отдела позвоночника; торсии крестца; внутрикостная дисфункция крестца; дисфункция грудо-брюшной диафрагмы), дисфункции висцеральных органов (щитовидной железы, печени, яичников) и дисфункция гипофиза (торсия). Все вышеперечисленные дисфункции требовали остеопатической коррекции.
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей остеопатического статуса обследуемых лиц до и после лечения
|
Остеопатическая дисфункция |
Группа обследования |
|||
|
Основная группа |
Контрольная группа |
|||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
|
|
Показатель |
до/после |
до/после |
до/после |
до/после |
|
Дисфункции грудо-брюшной диафрагмы |
17/ 2 |
85 / 10 |
16 / 15 |
80 / 75 |
|
Дисфункции грудного отдела позвоночника |
14/ 2 |
70 / 10 |
14 / 14 |
70 / 70 |
|
Дисфункция С0-С1 |
14 / 4 |
70 / 20 |
13 / 13 |
65 / 65 |
|
Дисфункция гипофиза (торсия ножки) |
11 / 4 |
55 / 20 |
10 / 9 |
50 / 45 |
|
Дисфункции крестца и таза |
14 / 5 |
70 / 25 |
14 / 13 |
70 / 65 |
|
Дисфункция щитовидной железы |
10 / 5 |
50 / 20 |
9 / 8 |
45 / 40 |
в) Оценка соматического статуса (табл. 3)
- Оценка болевого синдрома. Интенсивность боли в молочных железах оценивалась в баллах по числовой рейтинговой шкале для боли (Numeric rating scale for pain - NRS). Во время тестирования, пациенты выбирали число от 0 до 10, что соответствовало их болевым ощущениям. Градация боли: 0 - боль отсутствует; 1-3 - легкая боль; 4-6 - умеренная боль; 7-9 - сильная боль; 10 - непереносимая боль.
- Оценка вегетативной нервной системы. Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивалось по вегетативному индексу Кердо (Vegetative Index Kerdo - VIK). Градация индекса: от +16 до +30 – симпатикотония;
- +31 - выраженная симпатикотония; от −16 до −30 – парасимпатикотония; ≤ −30
выраженная парасимпатикотония; от −15 до +15 - уравновешенность симпатических и парасимпатических влияний (нормотния).
Индекс Кердо = 100*(1-DAD/Pulse), где: DAD — диастолическое артериальное давление (мм. рт. ст.); Pulse — частота пульса (уд. в мин.).
Оценка депрессии. Уровень депрессии оценивался по тест-опроснику Бека (Beck Depression Inventory - BDI). Результаты теста интерпретировались следующим образом: 0-9 - отсутствие депрессивных симптомов; 10-15 - легкая депрессия; 16-19 - умеренная депрессия; 20-29 - выраженная депрессия; 30-63 - тяжёлая депрессия. Опросник депрессии Бека является одной из первых шкал, разработанных для качественной и количественно оценки депрессии, его валидность (надежность) подтверждена многочисленными испытаниями. Однако надо помнить, что существует депрессия без депрессии, которая не ведет к снижению настроения, но проявляется преимущественно в телесном неблагополучии.
Таблица 3
Сравнительные характеристика интенсивности боли в молочных железах, депрессии и вегетативного статусов обследуемых лиц до и после лечения*
|
|
Группа обследования |
|||
|
Oсновная группа |
Контрольная группа |
|||
|
Показатели |
До лечения (М, STD) |
После лечения (М, STD) |
До лечения (М, STD) |
После лечения (М, STD) |
|
Числовая рейтинговая шкала боли (NRS) |
M=7,5 STD=1,469 |
M=2,5 STD=0,827 |
M=7,5 STD=1,67 |
M=2,5 STD=1,05 |
|
Шкала депрессии Бека (BDI) |
M=22,2 STD=4,808 |
M=12,1 STD=2,426 |
M=20,4 STD=4,79 |
M=11,3 STD=2,45 |
|
Вегетативный индекс Кердо (VIK)
|
M= -11 STD=12,85 |
M= -11 STD=12,06 |
M= -10 STD=13 |
M= -10 STD=13,2 |
*Примечание - различия достоверны в сравнении с исходными значениями для
каждой исследуемой группы при р>0,05
Для статистической обработки данных использовали процессор электронных таблиц Microsoft Excel (Microsoft) и программу статистической обработки данных STATISTICA for Windows (Stat SоftR Inc., USA). Анализ различий осуществлялсяс использованием непараметрических критериев: Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни или Фридмана. В случае частотных данных осуществлялось построения таблиц сопряженности. При выявлении достоверной разницы между несколькими группами выполнялись апостериорные сравнения при коррекции степени достоверности с учетом числа сравнений. Гипотезы принимались при степени достоверности не ниже 95% (p<0,05). Анализ связи признаков оценивался при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и их обсуждение
На основании полученных данных можно предложить алгоритм остеопатического лечения пациенток с масталгией:
I этап - освобождение крестца, кранио-вертебрального перехода С0-С1, КПС, верхней апертуры, устранение тканевых напряжений в межлестничном пространстве и подключичной области, коррекция дисфункции грудо-брюшной диафрагмы;
II этап - восстановление подвижности грудины и верхних ребер, коррекция остеопатических дисфункций ШОП, ГОП, ПОП, таза, висцеральных дисфункций, дисфункций щитовидной железы;
III этап - работа на центральных регуляторных структурах (гипофиз);
IV этап – локальные остеопатические техники на молочной железе (выполняются с двух сторон) с уравновешиванием фасциального баланса молочных желез после коррекции.
В конце остеопатического сеанса проводится крестцовое-затылочное уравновешивание.
Коррекция выявленных остеопатических дисфункций производится классическими структуральными, краниальными и висцеральными техниками с использованием прямого и непрямого подхода.
В остеопатическом статусе пациенток обеих групп выявлены нарушения в кранио-ритмического импульса, дисфункции костно-мышечной системы (дисфункция кранио-вертебрального перехода; дисфункция грудного отдела позвоночника; торси6 крестца; внутрикостная дисфункция крестца; дисфункция грудо-брюшной диафрагмы, дисфункции висцеральных органов (щитовидной железы, печени, яичников) и дисфункция гипофиза (торсия). Достоверных различий между группами не было (p>0.05).
В соматическом статусе пациенток обеих групп выявлены: сильная боль (шкала боли NRS) и выраженная депрессия (индекс депрессии Бека, BDI). Функциональное состояние вегетативной нервной системы пациентов (индекс Кердо. VIK) в подавляющем большинстве случаев представлено уравновешенным и парасимпатическим типом. Достоверных различий между группами не было (p>0.05).
После проведенного остеопатического лечения соматические дисфункции достоверно регрессировали, значительно улучшились показатели кранио-ритмического импульса: ритм, амплитуда и сила (p<0,001). Аллопатическое лечение не привело к достоверному улучшению соматических дисфункций и показателей кранио-ритмического импульса (p>0.05).
В ходе анализа исходных показателей интенсивности болевого синдрома (шкала боли NRS), выявлено, что в основной группе масталгия более выраженной (Mann-Whitney U = 154,0 Z= -2.230, p=0.028). Но после остеопатического лечения данное различие исчезло (Mann-Whitney U = 200.0 Z= 0.000, p=1), что свидетельствует о высокой эффективности проведенного лечения. Эффект остеопатического лечения наблюдается в уменьшении степени депрессии (BDI) с выраженной до легкой (Wilcoxon Signed Ranks Test Z=-3,961 р <0.0001). Но обращает на себя внимание тот факт, что аллопатическое лечение незначительно эффективнее (Mann-Whitney U = 101,0 Z= -2.708, p=0.007) в улучшении показателей депрессии (BDI).
Исследование выполнено на небольшой группе пациентов и не позволяет сделать окончательных выводов об эффективности остеопатического или аллопатического лечения. Однако полученные результаты являются многообещающими и диктуют необходимость более крупных исследований для подтверждения роли остеопатического лечения пациенток с циклической формой масталгии.
Результаты проведенного исследования показывают, что остеопатическое лечение достоверно уменьшает циклическую боль в молочных железах и выраженность депрессии.
Практические рекомендации
1. Остеопатические методы лечения следует включать в комплексное обследование и лечение масталгии.
2. Следует сочетать структуральные, висцеральные и краниальные техники
3. Лечение проводить с периодичностью 1 сеанс в месяц, общее количество сеансов 5-6.
4. Оптимальные дни для остеопатического лечения масталгий – 5-12 день м. ц.;
6. Важно отметить, что заметное улучшение болевого синдрома происходит уже после 1-2 сеанса остеопатического лечения, стойких результаты наблюдаются после 3-4 сеанса.
7. Для большей эффективности лечения масталгии остеопатическое лечение можно сочетать с аллопатическим (диета, фитотерапия, витаминотерапия), снижая риск побочных эффектов медикаментозной терапии, эффективно устраняя соматические дисфункции и способствуя профилактике возможных нарушений функции внутренних органов, позвоночника и ЦНС.
8. В ходе лечения особое внимание уделять дисфункциям диафрагмы, грудного отдела позвоночника , гипофиза, С0-С1, таза, щитовидной железы и яичников.
Выводы
1. Особенности клинической картины пациенток:
- диффузная мастопатия с циклической масталгией в лютеиновую фазу м.ц. длительностью от 6 мес. до 3-х лет;
- сочетание мастопатии с гинекологическими заболеваниями (миома, хр.аднексит, нарушения менструального цикла, недостаточность лютеиновой фазы, ановуляция, ПМС) у большинства пациенток (65%);
2. Наиболее частые остеопатические дисфункции у пациенток с масталгией: грудо-брюшной диафрагмы, грудного отдела позвоночника, С0-С1, таза, крестца, гипофиза, щитовидной железы.
3. По данным соматического статуса:
- интенсивность болевого синдрома: сильная боль в молочных железах (более 7 баллов по шкале боли NRS);
- вегетативный статус: нормотонический и парасимпатикотонический типы вегетативного статуса (индекс Кердо, VIK);
- депрессия: выраженная депрессия по шкале депрессии Бека.
4. Сравнение результатов лечения в основной и контрольной группах.
Остеопатическое лечение эффективно устраняет:
- остеопатические дисфункции кранио-сакральной, костно-мышечной системы, дисфункции висцеральных органов, гипофиза и улучшает показатели КРИ (p<0.001), превосходя аллопатическое лечение (не устраняет (p>0.05));
- боль в молочных железах (р<0.0001), не уступая аллопатическому (p=1);
- депрессию (р<0.0001), незначительно уступая аллопатическому (p=0.007).
Остеопатическое лечение не приводит:
- к существенному изменению вегетативного статуса (р=1), как и аллопатическое лечение (р=0.157);
- аллопатическое лечение не приводит к улучшению остеопатических дисфункций и показателей кранио-сакрального механизма (p>0.05).
5. Остеопатическое лечение не приводит к побочным эффектам и осложнениям.
В течение 12 месяцев наблюдения ни в одной группе не выявлены признаки ухудшения состояния пациенток.
1. Беспалов В.Г., Травина М.Л. Фиброзно-кистозная болезнь и риск рака молочной железы (обзор литературы). Опухоли женской репродуктивной системы. 2015; 11 (4): 58-70).
2. Высоцкая И.В. и др. Клинические рекомендации Российского общества онкологов-маммологов по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез.- М., 2015.-С.21).
3. Каприн А.Д., Сталинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А.Герцена. Филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017; с. 250.)
4. Коган И.Ю., Тарасова М.А., Мясникова М.О. Мастопатии: фиброзно-кистозная болезнь. Учебно-методическое пособие. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2008. - С.40.
5. Кравченко Т.И. Остеопатия: учебник: в 3 т.- Санкт-Петербург: СпецЛит,2015. - 400 с.
6. Мустафин Ч.Н., Троханова О.В. Современные методы диагностики заболеваний молочных желез в практике акушера-гинеколога// Лечащий врач №1 - 2013 - С.56.
7. Новосельцев С.В. Остеопатия: учебник. - М.: МЕДпресс-информ, 2016. - 608 с.
8. Новосельцев С.В., Ерофеев Н.П. Остеопатия 2: Учебник для высших учебных заведений. - Москва: МЕДпресс-информ, 2021. - 420 с.)
9. Протасова А.Э., Вандеева Е.Н. Диффузные заболевания молочной железы: новый вектор таргетной терапии // Гинекология. - 2017. - Т. 19. - №2. - C. 42-18.
10. Радзинский В.Е. Медицина молочной железы и гинекологические болезни, издание 2-е, Изд-во StatusPraesens, Москва 2017, С.3473.
11. Хамошина М.Б. Новый вектор тактики при мастопатии: активная онкопрофилактика: Информационное письмо / Под ред . В.Е. Радзинского, Н.И. Рожковой - М .: Редакция журнала StatusPraesens , 2015. - 24 с.
12. Plu-Bureau G., Lê M.G., Sitruk - Ware R., Thalabard J.C. Cyclical mastalgia and breast cancer risk: results of a French cohort study // Cancer Epidemiol . Biomarkers Prev. - 2006. - Vol. 15. - N№6. - P. 1229-1234. (PMID: 16775187)
