УДК 615 Лекарствоведение. Фармакология. Общая терапия. Токсикология
В статье рассматриваются основные противоречия при обучении движениям детей с перинатальной патологией центральной нервной системы с использованием консервативных методов. Предложено разрешение этих противоречий созданием условий, при которых выход на высокоскоростные двигательные режимы обеспечивается посредством различных по методологии мероприятий, воздействующих на биомеханические параметры движений, а также энергетические и функциональные системы организма. Указанное решение этой задачи с использованием биомеханического подхода позволяет достигать высокой результативности коррекции моторного развития.
биомеханика движений, обучение движению, мануальная терапия, реабилитация
Перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) в пре-, пери- или постнатальном периодах, приводит к выпадению ряда двигательных функций, что, в свою очередь, приводит к вовлечению в компенсаторный процесс тех участков мозговых тканей, которые при нормальном развитии не принимают активного участия в управлении двигательными функциями.
Ключевой проблемой в реабилитации таких детей является необходимость формирования их двигательных стереотипов «с нуля». Отсутствие у терапевтов (реабилитологов) правильного представления о движении способно стать тем «камнем преткновения», который способен сделать задачу формирования стереотипа движения труднопреодолимой [6].
Решение этой задачи возможно двумя путями.
Первый путь обучения движениям трудоемкий. Трудоемкость его связана с множеством противоречивых моментов, сопровождающих процесс обучения.
Базовым противоречием является то, что вся повседневная практика использования обучающих приемов построена на попытках обучаемого подражать каким-то эталонным внешним формам лечебного упражнения, предъявляемого специалистом в качестве образца. Однако внешней (образцовой) форме движения повторяемые движения не соответствуют. Наиболее частая причина такого несоответствия лежит в области дискоординированности взаимодействия мышечных групп (межмышечная координация) пациента в конкретном упражнении.
Осознанию рассматриваемого противоречия (специалистом) препятствует не только устоявшийся порядок обучения, базирующийся на подражании, но и практическое отсутствие каких-либо методических средств контроля за правильностью формирования внутреннего содержания движений.
Невозможность пациентами этой группы сразу освоить выполнение сложного движения приводит к использованию таких обучающих схем, в которых двигательное задание осваивается через его упрощение и расчленение на элементы.
Второе важное противоречие такого метода обучения (движениям) связано с закономерностями межмышечной координации. Это противоречие заключается в том, что наибольшая вероятность формирования рациональной межмышечной координации появляется лишь в условиях отсутствия внешних помех выполнению осваиваемых упражнений. Усугубление этого противоречия интенсификации двигательной нагрузки. Описанная проблема тесно связана с недостаточной физиологической готовностью ЦНС, влекущее за собой нарушения центральной нервной регуляции [11].
Третье противоречие заключается в том, что обучение какому-либо движению пациентов с ПП ЦНС начинается, как правило, на относительно низких уровнях межмышечной координации (в следствии выраженных нарушений регуляции со стороны ЦНС). Поэтому формируемое движение не может быть эффективным и представляет собою упрощенный элемент или часть элемента двигательного навыка. А повторение упражнений формирует и закрепляет этот упрощенный навык, что в итоге приводит к низкой результативности осваиваемых движений.
Разрешение данного противоречия возможно за счет в постоянного многоэтапного переучивания ребенка на основе использования специальных средств, препятствующих закреплению упрощенного навыка [7, 8].
Есть и второй, принципиально иной путь обучения движениям. Он основывается на анализе и устранении указанных противоречий. Суть его в том, что двигательный навык может формироваться не в естественных условиях, а в условиях специально созданных для выполнения движений [7,8]. В этом случае начальная целевая направленность обучения движению заключается в формировании новой компоненты двигательного навыка за счет создания условий, компенсирующих дефицит биомеханических и функциональных возможностей пациентов [13,20].
Эти условия заключаются в оптимальном сочетании естественных движений и движений в искусственно созданных условиях выполнения упражнений. По мере освоения заданий по освоению моделей движений пациенту снижают долю искусственно смоделированных движений в пользу движений, выполняемых в естественных условиях. Пациент и окружающая его внешняя среда (это, как правило, комплекс технических средств), представляют собой как бы две взаимосвязанные части единого управляющего контура, который настраивает всю систему естественных движений и искусственных влияний на них.
Специально (искусственно) созданные внешние условия реализуются в виде тренировочных приспособлений, тренажеров, индивидуального ортезирования. Эти приспособления обеспечивают энергетическую и координационную помощь пациенту, предохранение опорно-двигательного аппарата от перегрузок, помогают в формировании управления двигательными действиями.
Главным предназначением этих тренажерных комплексов оказание помощи в преодолении анатомо-физиологического барьера, препятствующего формированию двигательного навыка. Вторая важная задача применения тренажерных комплексов: оказание помощи пациенту в выполнении упражнений с возрастающими нагрузками либо сложностью [3,12].
Но только лишь использование тренажерных устройств не дает возможности формирования качественного «нормотипичного» движения; препятствием является ограничение функциональных и физических возможностей пациентов, имеющих ПП ЦНС [5].
Для преодоления этого препятствия применяются методы мануальной терапии и (или) остеопатии, предоставляющих пациентам условия для восстановления дефицитных функциональных возможностей. Правильное выполнение мануальных техник коррекции формирует следующие эффекты: устраняется мышечно-силовой дисбаланс, снижается спастичность мышц, устраняются функциональные межсуставные блоки, коррегируются миофасциальные натяжения. Итогом этих эффектов является формирование правильного двигательного стереотипа (при условии одновременного проведения тренинга движений). Важно также и то, что сформированный накануне стереотип движения сохраняется [1, 9, 15, 18].
Механизмы регуляции мышечного тонуса и движений находятся под влиянием двигательного анализатора больших полушарий и нижерасположенных отделов головного мозга. Именно эти структуры при их поражении становятся причиной полиморфной симптоматики, повышения тонуса мышц и различных видов нарушений моторики движений [16].
Материалы и методы
Для исследования были отобраны 70 детей, которые были распределены в 2 равные по количеству группы без учета пола: основная — 35 детей, контрольная — 35 детей. Все дети имели возраст 12 -18мес и диагноз «задержка моторного развития» (F82, МКБ-10). Диагноз был подтвержден данными анамнеза, клиническим и неврологическим статусом, результатами клинических исследований (НСГ, ЭЭГ, ЭМГ и др.).
Критерии включения в группу исследования: доношенность, наличие признаков задержки моторного развития, подтвержденные соответствующими жалобами родителей.
Критерии исключения: возраст менее 12 месяцев и старше 18 мес, недоношенность, наличие органических изменений: аномалий развития органов и систем, инфекций, опухолей, генетическая предрасположенность.
Все дети имели отклонения в неврологическом статусе.
1. Изменения мышечного тонуса с ограничением объема активных и пассивных движений и оценивалось лечащим неврологом как синдром двигательных нарушений.
Клинически это проявлялось в виде:
• асимметрии тонуса разных мышечных групп шеи и плечевого пояса и установка головы в вынужденное положение с поворотом или наклоном в бок, с запрокидыванием головы назад;
• асимметрии мышечного тонуса верхних конечностей
• асимметрии мышечного тонуса разных групп мышц нижних конечностей;
2. Нарушение процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе ребенка, которые оценивались лечащим неврологом как синдром гипервозбудимости.
Основные жалобы родителей были на плохой, поверхностный сон, немотивированный плач, негативное отношение к прикосновению, особенно в области головы и шеи, которое затрудняло одевание, купание малыша и проведение процедуры ЛФК, плохой аппетит или частое срыгивание. В неврологическом статусе имела место гиперрефлексия.
При первом осмотре изучался перинатальный анамнез пациента (опрос родителей), анамнез заболевания (заключения невролога, педиатра, ортопеда, результаты клинических исследований). Мануальное/остеопатическое обследование проводили всем детям в соответствии с клиническими рекомендациями [4,5].
Контрольная группа получала стандартный курс лечения согласно Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости и нарушением сна (утв. Союзом педиатров России 14 февраля 2015 г.):
• медикаментозные средства — ноотропные, сосудистые, седативные препараты;
• немедикаментозные методы: физиотерапевтическое лечение (электрофорез с раствором эуфиллина и папаверина на воротниковую зону, озокерит на конечности по схеме, тепло и водолечение), лечебный массаж (курсами по 10 процедур), ЛФК (по индивидуальной программе). Индивидуальный курс ЛФК разрабатывал и контролировал инструктор-методист.
Основная группа вместе со стандартным курсом лечения получила мануальную/остеопатическую коррекцию, которую проводили дифференцированно в зависимости от вида выявленных соматических дисфункций не менее 8 раз с интервалом в 1 неделю. Данные литературы и собственный практический опыт говорят о необходимости строго дифференцированного подхода к выбору определенных приемов и техник МТ, который должен основываться на следующих принципах: а) индивидуальности, определяемой возрастом, формой заболевания и особенностями патобиомеханики; б) последовательности выполнения приемов и минимального мануального воздействия.
В первую очередь, применяли техники, позволяющие устранить глобальные соматические дисфункции. У тех пациентов, которые не имели глобальных дисфункций, выполнялась коррекцию региональных.
Применяли следующие остеопатические техники:
• коррекция дисфункций сфенобазилярного синхондроза, швов и костей черепа;
• коррекция дисфункций шейного отдела позвоночника;
• коррекция дисфункций грудного и поясничного отдела позвоночника;
• коррекция дисфункций подвздошной кости и крестца;
• коррекция дисфункций грудобрюшной диафрагмы;
• миофасциальные мобилизационные техники;
После проведения мануального мышечного тестирования применялись мягкие техники мануальной терапии; постизометрическая релаксация мышц (ПИР); миофасциальный релиз, суставные методики; мобилизация пассивными движениями, специальная гимнастика [4,10,19]. Это мобилизующие и релаксирующие приемы, применение которых является патогенетически обоснованным и безопасным для ребенка, страдающего ПП ЦНС.
На финальном приеме основное мануальное/остеопатическое обследование и сеанс коррекции были дополнены повторным неврологическим осмотром:
• определение типа изменения мышечного тонуса и объема двигательной активности;
• оценка силы сухожильных рефлексов;
• оценка моторного развития ребенка в соответствии с возрастом;
На заключительном этапе консультации родителям давали задание в виде ежедневного выполнения с ребенком 3–4 упражнений ЛФК, подобранных индивидуально.
Эффективность лечения оценивалась по шкале, разработанной С.А. Бортфельд и соавт.[2], содержащей 4 градации – «значительное улучшение» (улучшение по 3–4 и более признакам), «улучшение» (по 2–3 признакам), «незначительное улучшение» (по 1–2 признакам) и «без перемен». Основными критериями оценки клинической эффективности примененных методов лечения являлись: состояние двигательных функций, мышечного тонуса, динамика патобиомеханических изменений, уменьшение выраженности миофасциального болевого синдрома.
Результаты и их обсуждение
Сравнительный анализ динамики основных клинических синдромов выявил наиболее выраженные позитивные сдвиги в основной группе (рис. 1).
Основная группа.
Контрольная группа
Рис.1 Динамика клинических симптомов в основной и контрольной группах под влиянием курса мануальной терапии/ остеопатической коррекции.
до коррекции после коррекции
1- самостоятельно сидит; 2- сидит с поддержкой; 3- не владеет навыком; 4- самостоятельно ходит; 5- ходит с помощью/поддержкой; 6- не владеет навыком ходьбы; 7- изменения мышечного тонуса; 8- ограничение объема движений; 9-высокие сухожильные рефлексы; 10- имеет нарушения речи;
Динамика основных клинических симптомов в основной группе заключалась в улучшении стато-моторных функций. После курса мануальной/ остеопатической коррекции включающего коррекцию миофасциального болевого синдрома достигнуто снижение мышечного тонуса у 20 (60,6%) больных, увеличение объема активных и пассивных движений в суставах у 18 (58,0%). У 35 (100%) больных наблюдалось исчезновение или значительное уменьшение болевых ощущений, рассасывание участков мышечных локальных уплотнений и ликвидация мышечного спазма. Динамика основных клинических симптомов в контрольной группе была менее выражена, а именно: снижение мышечного тонуса у 13 (41,9%) больных, увеличение объема активных и пассивных движений в суставах у 12 (37,7%). И всего у 9 (25,7%) больных наблюдалось исчезновение или значительное уменьшение болевых ощущений, и ликвидация локального мышечного спазма.
Основными показателями недостаточной динамики результатов ЛФК стали отсутствие формирования моторных навыков в соответствии с возрастом ребенка, плохая переносимость физической нагрузки, негативная эмоциональная реакция на занятия ЛФК.
Основная группа.
Контрольная группа
Рис.2 Характеристика патобиомеханических изменений у пациентов до и после курса мануальной/остеопатической коррекции у пациентов основной группы и контрольных групп.
до коррекции после коррекции 1- ФБ шейного отдела; 2- ФБ грудного отдела;
3- ФБ поясничного отдела; 4- ФБ КПС; 5-ФБ СБС; 6- Косой и косо-скрученный таз;
Согласно полученным данным, в основной группе отмечена полная коррекция ФБ в ШОП у 28 (93,3%) , в ГОП - у 18 (69,2%), в ПОП - у 20 (80%), в КПС - у 23 (88,5%) детей. У 21 (91,3%) отмечена коррекция «косо-скученного таза».
После курса традиционной коррекции в контрольной группе отмечены не значительные улучшения показателей патобиомеханических изменений у пациентов (рис.2). Перечисленные в таблице патобиомеханические изменения, значительно усугубляют тяжесть заболевания и снижают эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием языка статистического программирования R и среды анализа данных RStudio, версия 1.4.1717.
Для оценки значимости влияния курса мануальной/остеопатической коррекции у пациентов основной и контрольной групп на патобиомеханические изменения были выполнены расчёты критерия ?2 Пирсона с поправкой Йетса.
Расчеты проводились с учетом значений р ? 0,95 (р-value ? 0,05), df = 1, ч2 (хи-квадрат) должен быть минимум 3.841459 (табл. 1)
Таблица 1
Показатели статистической обработки данных, характеризующих патобиомеханические (ПБ) изменения у пациентов до и после курса мануальной/остеопатической коррекции у пациентов основной и контрольной групп
|
Время оценки ПБ изменений |
Показатели |
Значимость показателей |
|
|
χ2 Пирсона |
р-value |
||
|
функциональный блок шейного отдела |
|||
|
до коррекции |
0,10057 |
0,7511 |
незначимо |
|
после коррекции |
31,488 |
2,007е-08 |
значимо |
|
функциональный блок грудного отдела |
|||
|
до коррекции |
0 |
1 |
незначимо |
|
после коррекции |
6,029 |
0,01407 |
значимо |
|
функциональный блок поясничного отдела |
|||
|
до коррекции |
2,1705 |
0,1407 |
незначимо |
|
после коррекции |
1,3576 |
0,244 |
незначимо |
|
функциональный блок КПС |
|||
|
до коррекции |
1,0361 |
0,3087 |
незначимо |
|
после коррекции |
11,83 |
0,0005828 |
значимо |
|
функциональный блок СБС |
|||
|
до коррекции |
0 |
1 |
незначимо |
|
после коррекции |
42,525 |
6,978е-11 |
значимо |
|
косой и косо-скрученный таз |
|||
|
до коррекции |
0 |
1 |
незначимо |
|
после коррекции |
8,4848 |
0,003581 |
значимо |
Межгрупповое разнообразие патобиомеханических изменений до проведения коррекции была незначимой, то есть основная и контрольная группы были сформированы по принципу аналогов.
При использовании критерия ?2 Пирсона была выяснено, что наблюдаемые отличия в группах после коррекции статистически значимы, кроме показателей «функциональный блок поясничного отдела».
Устранение с помощью мануальной коррекции функциональных блоков в межпозвонковых суставах и миофасциальных триггерных пунктов, как дополнительных очагов патологической импульсации, способствовало не только снижению мышечного тонуса, но и повышению общей двигательной активности ребенка, улучшению состояния эмоционально-волевой сферы, что создающего функциональную базу для нейромоторной коррекции неоптимального двигательного стереотипа[16,17,19].
Таким образом, положительная динамика под влиянием мануальной/ остеопатической коррекции отмечена у подавляющего большинства больных основной группы, что подтверждается с помощью данных контрольного обследования через 6 месяцев (рис.3)
Рис.3 Динамика отдаленных результатов реабилитационных мероприятий при повторном обследовании через 6 месяцев.
Основная группа
Контрольная группа
1.Нарастание эффекта. 2.Стабилизация эффекта. 3.Снижение достигнутого эффекта.
Выводы
1. Критерии оценки степени нарушений неврологического статуса у детей с перинатальными поражениями нервной системы, используемые при мануальной/остеопатической коррекции, позволяют оценить динамику состояния.
2. Мануальная/остеопатическая коррекция повышает эффективность стандартного курса лечения, создавая функциональную базу для нейромоторной коррекции неоптимального двигательного стереотипа.
3. Мануальная/остеопатическая коррекция рекомендуется для включения в программу реабилитации детей с задержкой моторного развития на фоне перинатального поражения нервной системы, так как устраняет основные противоречия традиционной реабилитации и обеспечивает более рациональный и комплексный подход в процессе обучения движению.
1. Арустамян, Э.Э. Мануальная терапия в комплексной реабилитации детей с ДЦП / Э.Э. Арустамян. - Cборник: Актуальные вопросы современной медицины. Материалы III Международной конференции Прикаспийских государств. 2018. С. 23-24.
2. Бортфельд, С.А. Лечебная физическая культура и массаж при детском церебральном параличе/ С.А. Бортфельд, Е.И. Рогачева. - Л.: Медицина, 1986. - 176 с.
3. Гладченко, Д.А. Сенсорно-моторная регуляция шагательных движений при неинвазивной электрической стимуляции спинного мозга : автореф. дис. ... канд. биол. наук : 03.03.01 / Гладченко Денис Александрович. - Москва, 2018. - 24 с.
4. Егорова, И.А. Остеопатия в акушерстве и педиатрии / И.А. Егорова, Е.Л. Кузнецова. - СПб. : Изд. дом СПбМАПО, 2008. - 186 с.
5. Иваничев, Г. А. Мануальная медицина / Г. А. Иваничев. - Москва : МЕДпресс-информ, 2003. - 485 с.
6. Канукова, З. В. Комплексное восстановительное лечение больных детским церебральным параличом (G 80 по МКБ-Х) с применением лечебной глины тереклит и дифференцированной мануальной терапии: дисс….канд.мед. наук / Канукова Зарема Владимировна. - Cочи, 2004. - 153с.
7. Коновалова, Н. Г. Лечебная физическая культура для младенцев с патологией ЦНС: учебное пособие для среднего профессионального образования / Н. Г. Коновалова, В. В. Федорова, О.А. Загородникова, С. А. Ковалева, С. В. Кириллова; под общей редакцией Н. Г. Коноваловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : Издательство Юрайт, 2021. - 208 с.
8. Коновалова, Н. Г. Неонатология: реабилитация при патологии ЦНС : учебное пособие для вузов / Н. Г. Коновалова, В. В. Федорова, О.А. Загородникова, С. А. Ковалева, С. В. Кириллова; под общей редакцией Н. Г. Коноваловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : Издательство Юрайт, 2020. - 208 с.
9. Красноярова, Н.А. Рациональность применения мануальной терапии и остеопатических техник в детском возрасте/ Н.А. Красноярова// Мануальная терапия. -2009. -№ 3 (35).- С. 44-49.
10. Кузнецова, E.A. Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника: дис. … канд.мед.наук/ Кузнецова Екатерина Андреевна.-Казань, 2006. -155с.
11. Ли, И.М. Формирование опорно-двигательного аппарата у детей с натальной краниоцервикальной травмой/ И.М.,Ли, А.Б. Ситель// Мануальная терапия. - 2011. № 3 (43).- С. 41-47.
12. Лильин,Е. Т. Современные технологии реабилитации в педиатрии/ Е. Т. Лильин. - Москва, «ОДИ International».- 2000.- 540 с.
13. Немкова, С. А. Современные принципы комплексной диагностики и реабилитации перинатальных поражений нервной системы и их последствий/С. А. Немкова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2017. -№ 117(3).- С.40-49.
14. Перхурова, И. С. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции/ И.С. Перхурова, В. М. Лузинович, Е. Т.Сологубов . - Москва: Книжная палата, 1996.- 241с.
15. Романова, Л.А. Реабилитация детей школьного возраста в условиях санатория с включением метода мануальной терапии/ Л.А. Романова, Т.В. Кулишова, В.Ф. Чудимов // Мануальная терапия. - 2015.- № 2 (58). - С. 22-32.
16. Скоробогач, М.И. Особенности диагностики и лечения последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей (клинико-анатомическое, экспериментальное и нейрофизиологическое исследования): дис…. д-ра мед. наук/ Скоробогач Михаил Иванович. - М., 2006.-321с.
17. Скоробогач, М.И. Влияние миофасциального болевого синдрома на спинобульбарную активность у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника/ М.И. Скоробогач, А.А. Лиев// Вертеброневрология. - 2004. - Т. 11. № 3-4. -С. 62-65.
18. Соснина, Т.Ю. Остеопатическая коррекция в комплексной реабилитации детей первого года жизни с признаками перенесенной натальной травмы краниоцервикальной области/ Т.Ю.Соснина, Е.В. Урлапова// Мануальная терапия.- 2013. - № 1 (49). - С. 3-12.
19. Сташук, Н.П. Варианты миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника: автореф. дис., канд.мед.наук: : 14.00.09 / Сташук Нина Павловна. - Ставрополь, 2008, -21с.
20. Таркш, М.А. Принципы восстановительного лечения в детской неврологической практике / М.А. Таркш, Н.И. Шаховская, С.Б. Артемьева // Детская и подростковая реабилитация. - 2003. . - №1. - С. 32-35.
