Северо-Западная академия остеопатии и медицинской психологии, Санкт-Петербург, Россия
Россия
Россия
Россия
Россия
Россия
В статье проанализированы отечественные и зарубежные публикации, представленные в научных базах Elibrary, PubMed и Cyberleninka преимущественно за последние пять лет, а также произведено обобщение полученных данных, где остеопатические техники рассматриваются не как альтернативный, а как интегративный компонент доказательной немедикаментозной терапии.
стресс-переломы стопы, остеопатическое лечение, реабилитация
Актуальность
На сегодня, согласно данным Bergman R. и др., стресс-переломы стопы составляют до 20 % обращений в медицинские учреждения и чаще всего затрагивают повреждение плюсневых костей и таранно-ладьевидной области [7]. По данным международного Delphi-консенсуса 2025 года, распространенность костных стресс-повреждений продолжает расти, особенно среди лиц женского пола, занимающихся спортом [18]. Abbott A. подчеркивает, что в военных контингентах армии США лечение стресс-переломов нижних конечностей ежегодно обходится примерно в 98 млн долларов без учета потерь трудоспособности, что представляет серьёзную социально-экономическую нагрузку [3].
В Российской Федерации исследование кафедры лучевой диагностики Саратовского государственного медицинского университета на основании выборки из 100 военнослужащих продемонстрировало, что рентгенологически подтвержденные стресс-переломы стопы встречаются у 42% служащих, но при этом 90% очагов приходились на плюсневые кости II–V. Средняя временная утрата трудоспособности в данной когорте составляла от 2 до 8 месяцев, что вызывало ощутимые кадровые и экономические потери силовых структур [1]. В регистровом исследовании Научно-практической ревматологии у 47% пациентов со стрессовой перестройкой нижних конечностей были поражены II–III плюсневые кости стопы, а основной провоцирующий фактор составил любительский бег (38%). Отдалённый анализ этой же группы выявил, что лишь 87% больных после консервативной терапии полностью восстановили прежний уровень активности, тогда как 13% сохранили функциональные ограничения, подчёркивая необходимость совершенствования реабилитационных протоколов [2].
Новизна
Новизна исследуемой темы заключается в междисциплинарном анализе стресс-переломов стопы, где остеопатические техники рассматриваются не как альтернативный, а как интегративный компонент доказательной немедикаментозной терапии.
Цель: на основе актуальных отечественных и зарубежных работ обосновать эффективность остеопатических и других немедикаментозных вмешательств в комплексном лечении и реабилитации стресс-переломов стопы.
Методология
В ходе данной работы нами были проанализированы отечественные и зарубежные публикации, представленные в научных базах Elibrary, PubMed и Cyberleninka преимущественно за последние пять лет, а также произведено обобщение полученных авторами данных. Критериями включения служили: тип публикации - отечественные и зарубежные оригинальные клинические исследования, рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), систематические обзоры и метаанализы, опубликованные в международных рецензируемых журналах; период публикации - преимущественно работы последних пяти лет на исследуемую нами тему. Критерии исключения составляли: письма в редакцию, краткие аннотации без представленных данных, материалы конференций без полной версии статьи, исследования, не связанные напрямую со стресс-переломом стопы или остеопатическим подходом к терапии.
Основная часть
Этиология, патогенез, классификация стресс-переломов стопы
Стресс-переломы стопы, по мнению Bergman R. и др., возникают вследствие повторяющейся субмаксимальной нагрузки, превышающей способность костной ткани к физиологическому ремоделированию. Этиологически к развитию повреждения ведет сочетание экзогенных факторов: резкое увеличение тренировочного объема, неподходящая обувь, жесткое покрытие, и эндогенных факторов, включающих пониженную минеральную плотность кости, нарушение эндокринной системы и биомеханические нарушения свода стопы вследствие его анатомических изменений [7]. Gallant T.L. и др. выделяют отдельное этиологическое звено, которое представлено синдромом относительного энергетического дефицита (RED-S), при котором низкая доступность энергии ухудшает костный метаболизм, повышая риск стресс-переломов у спортсменов [15].
Патогенез повреждения стопы отражает дисбаланс между ранней остеокластической резорбцией и более медленным остеобластическим восстановлением, в результате чего возникает локальное ослабевание кортикального слоя костной ткани. Дополнительное перераспределение ударной нагрузки через гипертрофированные способствует прогрессированию микроповреждений до макроскопического перелома [9]. В клинической практике, согласно Bergman R. и др., данный эффект проявляется континуумом от костного отека до неполного и далее полного кортикального перелома при сохранении нагрузки [7].
Классически стресс-переломы делят на усталостные, возникающие в нормальной кости при аномальной нагрузке, и переломы недостаточности, развивающиеся в ослабленной кости при обычной нагрузке [9]. С прогностической точки зрения, по данным Mayer S.W., в спортивной травматологии используется классификация на переломы низкого и высокого риска. К высоким относят центральную треть ладьевидной кости, базу V-й плюсневой, шейку таранной и медиальную лодыжку, что диктует более агрессивную лечебную тактику [21]. Для количественной оценки тяжести на МРТ применяется шкала Fredericson/Nattiv (от 1–4 баллов), основанная на выраженности костного и периостального отека и наличии линии перелома [7]. Локализация зоны относительной аваскулярности в центральной трети ладьевидной кости обуславливает ее принадлежность к «зоне высокого риска» и объясняет частое развитие несращения при поздней диагностике [12]. Специфические локальные классификации дополняют общий подход: переломы тела ладьевидной кости распределяют по Sangeorzan на типы I–III в зависимости от плоскости линии перелома и степени смещения [26]. Переломы проксимального отдела V-й плюсневой кости ранжируют по Torg на типы I–III, что позволяет прогнозировать риск несращения и определять показания к оперативной фиксации [28]. Радиологическая система Stilson–Katz делит стресс-переломы на типы I–IV по появлению линии перелома, эндостальному склерозу и периостальной реакции, отражая стадию ремоделирования [9]. Совокупное применение указанных классификаций помогает выбрать оптимальную стратегию разгрузки, иммобилизации или хирургического вмешательства и снизить риск прогрессии до несращения [21].
Остеопатический подход в лечении стресс-переломов стопы
К основным остеопатическим методикам, применяемым при стресс-переломах стопы, относится мягкотканный миофасциальный релиз, который в рандомизированном контролируемом исследовании при плантарном болевом синдроме достоверно уменьшал боль и инвалидизацию, подтверждая его ценность для снятия фасциального напряжения свода стопы [20]. Техника мышечной энергии, основанная на изометрическом сокращении и постизометрическом расслаблении коротких сгибателей и разгибателей стопы, корректирует дисбаланс тяги на плюсневые кости и восстанавливает симметрию свода [25]. Для устранения сублюксаций кубовидной и ладьевидной костей используют высокоскоростные малоамплитудные манипуляции (HVLA), и клинический кейс с тыльным стресс-переломом демонстрирует мгновенное купирование боли и восстановление опоры после одной HVLA-репозиции [6]. При отеке и болезненности суставов Лисфранка целесообразно применение балансировки связочного напряжения (BLT), позволяющей мягко восстановить ось нагрузки без болевого ответа [27]. Стрейн-каунтерстрейн и близкое к нему фасилитированное позиционное высвобождение вызывают снятие рефлекторного спазма коротких мышц свода, снижая болевую чувствительность за счет влияния на мышечные веретёна и рецепторы Гольджи сухожилий [29]. Лимфатические насосы, прежде всего педальный насос, ускоряют эвакуацию интерстициальной жидкости: экспериментально после пятиминутной процедуры объем голени уменьшался в среднем на 37 мл, что критично для снижения давления на микроповрежденную кость [4]. Артикуляционные техники низкой скорости и большой амплитуды многократно проводят стопу через физиологический диапазон движений, постепенно увеличивая подвижность подтаранного и таранно-ладьевидного суставов и улучшая дистрибуцию ударной нагрузки [5]. Классический остеопатический мягкотканный массаж, включающий латеральное и продольное растяжение подошвенной фасции с глубокой компрессией триггерных зон, уменьшает плотность ткани и стимулирует микроциркуляцию, что рассмотрено в обзорах мягкотканных методик [25]. Комплексный протокол лечения пяточной боли, включающий мягкотканную мобилизацию фасции и мышечную энергию икроножных мышц, показал статистически значимое сокращение симптомов уже через четыре недели, указывая на синергизм перечисленных подходов [17].
Сравнительный анализ эффективности остеопатических методов
Пятилетнее когортное исследование Brumm L.F. и др. среди выборки лиц, занимающихся легкой атлетикой, показало, что ежемесячная превентивная коррекция соматических дисфункций таза, крестца и конечности снизила годичную частоту стресс-переломов стопы с 13,9% до 1% у мужчин, подтвердив профилактический потенциал ОМЛ. Авторы связали полученный эффект с ранним восстановлением оси нагрузки и устранением асимметрии походки, что предупреждало аккумуляцию микротрещин в плюсневых костях [8]. Проспективное исследование Hill C.N. и др. продемонстрировало, что однократный сеанс ОМЛ уменьшил асимметрию пика вертикальной реакции силы и ее импульса при ходьбе, снижая локальные перегрузки в стопе. Таким образом, коррекция данных параметров уменьшает риск повторяющихся субмаксимальных воздействий, ускоряющих формирование стресс-реакций в ладьевидной и плюсневых костях [16]. Систематический обзор 148 работ продемонстрировал, что ОМЛ модулирует уровни провоспалительных цитокинов, повышает продукцию оксида азота и усиливает экспрессию сосудистых факторов роста, тем самым ускоряя стадии репарации костной ткани. В работе отмечалось, что мягкотканные и лимфатические техники снижали концентрацию IL-6 в плазме в течение 48 ч после процедуры и стимулировали ангиогенез в зоне повреждения [13]. Клинический случай, под авторством Colli D., профессионального баскетболиста с медиальным тибиальным стресс-синдромом, показал, что четырехнедельный курс проведения мышечной энергии и фасциального релиза позволил без рецидива вернуться к полной осевой нагрузке через шесть недель, демонстрируя эффективность ОМЛ [11]. В ином клиническом случае, при стресс-переломе тыльной поверхности ладьевидной кости применение HVLA-маневра для репозиции кубовидной и ладьевидной костей привело к мгновенному исчезновению болевого синдрома и полному восстановлению через неделю [27].
В работе Eisenhart A. отмечается, что однократная артикуляция подтаранного сустава у пациентов с острой травмой стопы сокращала время до отказа от костылей на 2,5 дня и уменьшала потребность в применении обезболивающих препаратов, демонстрируя относительно быструю эффективность мануального вмешательства при стресс-переломах, сопровождающихся выраженной болью [14]. В работе Ofei-Dodoo S. и др. опрос 477 атлетов показал, что 94% спортсменов, получавших ОМЛ после травм, отметили снижение потребности в анальгетиках и ускоренное возвращение к тренировкам [24].
В 2025 году было начато рандомизированное перекрестное исследование под авторством Alice Loures de Paula и др., в котором будет произведено сравнение трехнедельной программы HVLA, BLT и миофасциального релиза тарзо-плюсневых сочленений с плацебо-мобилизацией. Исследование ожидает прироста дорсифлексии более 5° и снижения боли на ≥ 2 балла по VAS, что уточнит дозозависимость эффекта ОМЛ в ранней фазе стресс-перелома. Протокол исследования сочетает мануальные техники с низкоударными кардиотренировками и постепенной осевой нагрузкой, отражая интеграцию остеопатии и современных принципов спортивной реабилитации [23].
Заключение
Таким образом, на основании анализа отечественных и зарубежных публикаций установлено, что остеопатические и мануально-терапевтические методы, направленные на лечение стресс-переломов стопы, обладают высокой эффективностью в рамках комплексной терапии.
1. Парфенов В.О., Ницевич Ю.В. Рентгеносемиотика стрессовых переломов костей стопы у военнослужащих // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2021. Т. 11, № 9. С. 213.
2. Рязанцев М.С., Горбунов А.А., Дубровин Н.С. и др. Отдаленные результаты консервативного лечения стрессовых переломов костей нижних конечностей // Научно-практическая ревматология. 2020. Т. 58, № 1. С. 102–105.
3. Abbott A., Wang C., Stamm M., Mulcahey M.K. Part I: Background and Clinical Considerations for Stress Fractures in Female Military Recruits // Military Medicine. 2023. Vol. 188, № 1–2. С. 86–92. DOIhttps://doi.org/10.1093/milmed/usac034.
4. Adams J., Gish S., Sharma R. Does the osteopathic pedal pump reduce lower limb volume in healthy adults? // Journal of Integrative Medicine. 2022. Vol. 20, № 6. С. 547–553.
5. Articulatory technique // Wikipedia: the free encyclopedia. URL: https://en.wikipedia.org/wiki/Articulatory_technique (дата обращения: 18.06.2025).
6. Batt J., Neeki M.M. Osteopathic manipulative treatment in tarsal somatic dysfunction: cuboid reduction using HVLA // Journal of the American Osteopathic Association. 2013. Vol. 113, № 11. С. 857–861.
7. Bergman R., Kaiser K. Stress Reaction and Fractures // StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507835/ (дата обращения: 18.06.2025).
8. Brumm L.F., Janiski C., Balawender J.L., Feinstein A. Preventive osteopathic manipulative treatment and stress fracture incidence among collegiate cross-country athletes // J. Am. Osteopath. Assoc. 2013. Vol. 113, № 12. С. 882–890.
9. Caffer S.R. Stress fractures of the foot and ankle // Update 1994 / The Podiatry Institute. 1994. С. 228–236.
10. Cleveland Clinic. Osteopathic Manipulation Treatment (OMT) [Электронный ресурс]. 22.01.2025. Режим доступа: https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/9095-omt-osteopathic-manipulation-treatment (дата обращения: 18.06.2025).
11. Colli D., Gianmaria A. Management of medial tibial stress syndrome with osteopathic manipulative treatment in a basketball player: case report // Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2024. Vol. 40. С. 530–535.
12. Coris E.E., Lombardo J.A. Tarsal navicular stress fractures // American Family Physician. 2003. Vol. 67, № 1. С. 85–91.
13. Dal Farra F., Bergna A., Lunghi C. и др. Reported biological effects following osteopathic manipulative treatment: a comprehensive mapping review // Complementary Therapies in Medicine. 2024. Vol. 82. Art. 103043.
14. Eisenhart A., Gaeta T., Yens D. Osteopathic manipulative treatment in the emergency department for patients With acute ankle injuries // J. Osteopath. Med. 2003. Vol. 103, № 9. С. 417–421.
15. Gallant T.L., Ong L.F., Wong L. и др. Low energy availability and relative energy deficiency in sport: a systematic review and meta-analysis // Sports Medicine. 2025. Vol. 55, № 2. С. 325–339.
16. Hill C.N., Romero M., Rogers M., Queen R.M., Brolinson P.G. Effect of osteopathic manipulation on gait asymmetry // J. Osteopath. Med. 2022. Vol. 122, № 2. С. 85–94.
17. Hines A.F. Heel pain with an osteopathic component: treatment options // Osteopathic Family Physician. 2021. Vol. 13, № 4. С. 22–29.
18. Hoenig T., Hollander K., Popp K.L. et al. International Delphi consensus on bone stress injuries in athletes // British Journal of Sports Medicine. 2025. Vol. 59, № 2. С. 78–90. DOIhttps://doi.org/10.1136/bjsports-2024-108616.
19. Hruby R.J., Martinez E.S. The lymphatic system: an osteopathic review // Cureus. 2021. Vol. 13, № 7. e16448.
20. Jimsha M.S., Al-Mudahka N.R., Al-Madzhar J.A. Effectiveness of myofascial release in the management of plantar heel pain: a randomized controlled trial // Pain Practice. 2014. Vol. 14, № 1. С. 14–22.
21. Mayer S.W., Joyner P.W., Almekinders L.C., Parekh S.G. Stress fractures of the foot and ankle in athletes // Sports Health. 2014. Vol. 6, № 6. С. 481–491.
22. Muscle Energy Technique // Physiopedia. URL: https://www.physio-pedia.com/Muscle_Energy_Technique (дата обращения: 18.06.2025).
23. Osteopathic manipulative treatment of the ankle-foot complex in individuals with limited dorsiflexion: study protocol for a randomized crossover clinical trial // J. Osteopath. Med. 2025. Vol. 124, № 1. С. 10–18.
24. Ofei-Dodoo S., Black J.L., Kirkover M.A. и др. Collegiate athletes’ perceptions of osteopathic manipulative treatment // Kansas Journal of Medicine. 2020. Vol. 13. С. 147–151.
25. Peters D., Chaitow L. Selected fascial aspects of osteopathic practice // International Journal of Osteopathic Medicine. 2013. Vol. 16, № 1. С. 3–10.
26. Sangeorzan B.J., Benirschke S.K., Mosca V.E., Mayo K.A., Hansen J.S. Displaced intra-articular fractures of the tarsal navicular // Journal of Bone and Joint Surgery. 1989. Vol. 71, № 10. С. 1504–1510.
27. Snider M.P., Isaac Z.Y. Balanced Ligamentous Tension (BLT) Procedure // StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024.
28. Strayer S.M., Reece S.G., Petrizzi M.J. Fractures of the proximal fifth metatarsal // American Family Physician. 1999. Vol. 59, № 9. С. 2516–2522.
29. Weiss A.T., Goodwin J., Patel P. Physiology, Counterstrain and Facilitated Positional Release // StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024.
