Введение
«Три наиболее важных фактора постуральной асимметрии тела, «увековечивающие» мышечные боли и триггерные точки: укорочение плеча, «уменьшенный» таз и анатомически короткая нога»
Джанет Г.Трэвелл, Дэвид Г.Симонс. Медицина, 2005, с. 46-47.
Стоматология является дисциплиной, которая изучает и применяет различные методы перемещений зубов с целью нивелирования патологий зубных рядов и прикуса, изменения положения нижней челюсти, восстановления целостности зубов и зубных рядов. Однако стоит учесть, что зубочелюстная система состоит не только из зубных рядов, но также включает височно-нижнечелюстной сустав, мышцы и связкичелюстно-лицевого комплекса, шею, кости черепа, язык, подъязычную кость и многое другое.
Опорно-двигательный аппарат тела человека и его анатомические единицы тесно взаимодействуют друг с другом [1].Это касается также роста и различных аномалий развития и положения скелета. Суставы, связки, а также мышцы опорно-двигательного аппарата тесно коррелируют с системами челюстно-лицевой области [2-4].
Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) связаны с изменением положения мыщелка в суставной впадине. Несмотря на появление современных методов диагностики в медицине, в частности в стоматологии, принятие врачами того факта, что пациентам показана диагностика системных нарушений опорно-двигательного аппарата, в большинстве случаев отрицается. Прежде чем приступить к радикальному лечению, следует принять во внимание окклюзионные и постуральные нарушениякак основные этиологические факторы проблем ВНЧС [5-9].
Целью данного исследования является изучение корреляций междуаномалиями развития ветвей нижней челюсти и разновеликими длинами нижних конечностей у взрослых пациентов.
Материалы и методы
В стоматологическую клинику «Центр Современной Стоматологии» обратилось 136 пациентов в возрасте от 25 до 50 лет (57 мужчин, 79 женщин) с асимметрией лица и проблемами в области ВНЧС. Пациентам планировалось проведение стоматологического и остеопатического лечения. Были проведены следующие методы диагностики: сбор жалоб, которые включали боли в шее, нижней части спины, различные дисфункции органов малого таза, психосоматические расстройства и др.), анамнез жизни и развития настоящего заболевания.Далеедиагностировалась патология окклюзии зубных рядов и определялась приоритетная постуральная дисфункция путем проведения различных краниально-постуральных тестов по методу Васильевой М.Б. «Алгоритм выявления нисходящих дисфункций, мануальной и остеопатической коррекции в области головы и шеи, а также подбора ортодонтических и ортопедических стоматологических конструкций для лечения патологии прикуса»: проводился анализ постуральных и лицевых признаков, визуальный осмотр и фотопротоколирование, функциональные тесты для анализанарушений статики и динамики, а также оценкапаттернов носового дыхания, глотания, жевания, шага и др. У всех пациентов определялась функциональная или анатомическая разновеликость длин ног. В связи с чем все пациенты исследовательской группы направлялись на постуральный рентген нижних конечностей с целью выявления истинного анатомического укорочения одной из конечностей (АРДН –анатомическая разница длины ног).
К методам оценки с целью верификации данных относились:
- рентгенография нижних конечностей (цифровой рентген-аппарат CLINODIGIT COMPACT (Italray, Италия);
- компьютерная оптическая оценка топографии постуры на комплексе DIERS formetric 4D motion (DIERS BioMedicalSolutions, Германия);
- конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) суставов (PAPAYA (GDP-1), Южная Корея).
*Анализ и заключение по рентгенографии нижних конечностей проводился врачом-рентгенологом.Анализ и заключение компьютерной оптической оценки топографии постуры проводился доктором остеопатии.
Рентгенологическое исследование нижних конечностей с целью выявления АРДН.
Работа с рентгеновскими снимками нижних конечностей проводилась врачом-рентгенологом.Был проведен анализ наклона, ротации и торзии таза (рис.1).
|
|
|
Рисунок 1. Рентгеновский снимок нижних конечностей пациентки А, 35 лет |
Критерии оценки:
- по измерениям костных структур определялось наличие АРДН иучитывалась укороченная нижняяконечность (Конечность левая (КЛ), Конечность правая (КП)).
- учитывалось наличие ротации, торзии и наклона таза (Наклон в левую сторону (НЛ) и Наклон в правую сторону (НП)).
Компьютерная оптическая оценка топографии постуры на комплексе DIERS formetric 4D-motion
Постуральный анализ проводился доктором остеопатии. Также, как в случае рентгенологического исследования, был проведен анализ наклона, ротации и торзии таза.
Критерии оценки:наклон таза (мм), ротация таза (град.), торзия таза (град.) (рис.2).
|
|
|
Рис. 2. Показатели применения компьютерной оптической оценки топографии постуры при помощи DIERSformetric 4Dmotion.Пациентка А., 35 лет |
КЛКТ-исследование ветвей нижней челюсти
КЛКТ-исследование проводилось всей головы в естественной окклюзии. Работа со срезами КЛКТ проводилась в программном обеспечении Implastation (ProDigiDent, США). Основной областью для изучения длины ветви нижней челюсти являлся отрезок от самой верхней точки мыщелка нижней челюсти до угла нижней челюсти слева(рис. А) и справа (рис. Б). Проводился замер отрезков с двух сторон при помощи виртуальной линейки.
|
|
|
|
А |
Б |
|
Рисунок 3. КЛКТ-сканирование головы пациента в естественном прикусе. Проведение анализа длины ветви нижней челюсти слева (А) и справа (Б).Пациентка А., 35 лет |
|
Критерии оценки:определялось наличие асимметрии длин ветвей нижней челюсти, учитывалась более короткая ветвь нижней челюсти(Ветвь левая (ВЛ), Ветвь правая (ВП)).
Результаты исследования
Результаты рентгенологического исследования с целью выявления анатомической разницы длины ног (АРДН)
По заключению врача рентгенолога из 136 пациентов исследуемой группы у 83 пациентов было выявлено АРДН, что составило 61%.
Результаты оценки с анатомическим укорочениемдлины нижних конечностей пациентов отражены в таблице 1.
Таблица 1 – Показатели количественной оценки пациентов с АРДН (КЛ и КП)
|
83 пациента – укороченная нижняя конечность |
КП |
КЛ |
|
Количество пациентов, % |
31/37,3 |
52/62,7 |
По результатам количественной оценки цифровых рентгеновских снимков нижних конечностей пациентов было выявлено, что у 31 (37,3%) пациентаАРДН, а в 52 (62,7%) случаев левая конечность была короче правой.
Результаты КЛКТ исследования ветвей нижней челюсти
По результатам оценки КЛКТ ортодонто-остеопатических пациентов у 89 пациентов наблюдалось превалирование длины левой ветви нижней челюсти, у 47 пациентов наблюдалось увеличение длины правой ветви. Результаты оценки длин ветвей нижней челюсти пациентов отражены в таблице 2.
Таблица 2. Показатели количественной оценки пациентов с укороченной длиной ветви нижней челюсти (ВП и ВЛ)
|
83 пациента с АРДН |
ВП |
ВЛ |
|
Количество пациентов, % |
29/34,9 |
54/65,1 |
По результатам количественной оценки цифровых срезов КЛКТ ветвей нижней челюсти у пациентов исследуемой группы было выявлено, что у 54 (65,1%) пациентов левая ветвь нижней челюсти была короче правой, а в 29 (34,9%) случаев правая ветвь нижней челюсти была короче левой.
Результаты DIERSformetric 4D-motion
По результатам проведения компьютерной оптической оценки топографии постуры при помощи DIERSFormetric 4D-motion было показано, что у всех пациентов с АРДНторзияи ротация таза были выражены незначительно (от 0 до 2°), что подтверждает репрезентативность выборки. В случаях более значимых показателей торзии и ротации таза говорит о выраженном функциональном компоненте при сочетанной проблеме укорочения нижней конечности.Пример результата исследования при использовании метода компьютерной оптической оценки топографии постуры при помощи DIERSFormetric 4D-motion, определяющий АРДН,представлен на рисунке 2.
Таблица3.Показатели количественной оценки стороны наклона (перекоса) таза более 5мм у обследуемых пациентов с АРДН (ТЛ и ТП.
|
83 пациента с АРДН |
НП |
НЛ |
|
Количество пациентов, % |
31/37,3 |
52/62,7 |
По результатам количественной оценки цифровых показателей стороны наклона (перекоса таза) было выявлено, что у 31 (37,3%) пациентанаклон таза левый, а в 52 (62,7%) случаев наклон таз правый, что коррелирует с данными рентгена.
Обсуждение результатов
На сегодняшний день системный холистический подход в лечении коморбидных пациентов с восходящими и нисходящими постуральными дисфункциями и анатомическими структурными деформациями в области нижних конечностей и челюстно-лицевой областиявляется актуальным направлением[9].Несмотря на важность вопроса в клинической практике врача-стоматолога и доктора остеопатии, доля литературных данных по корреляции анатомических и функциональных изменений прикуса и постуры ничтожно мала[10].Мультидисциплинарный подход в лечении и диагностике описываемых нозологий является «ключомк успеху» лечения. По данным Holzl и др. [11], междисциплинарный подход в функциональном лечении у пациентовс нарушениями верхних шейных отделов позвоночника и височно-нижнечелюстного сустава приводит к более предсказуемым результатам.
Исследование в США и Швеции показало, что расхождение в длине ног≥ 1 см присутствовало в одной третипопуляции [12,13]. Среди призывников разница в длине ног >1,5 см наблюдалась в 4% случаев [13].
По данным французского исследованиябыло обнаружено, что 1/1000 человек из населения проходил ортопедическое лечение по поводу разницы в длине ног >2 см [14].
В ходе анализа результатов нашего исследования нам удалось выделить корреляции между показателями длины нижних конечностей и длинами ветвей нижней челюсти. По нашим наблюдениям, при проведении исследований на системе «DIERSformetric 4Dmotion»,у пациентов с анатомически короткой ногой ротация и торзиятаза проявляются незначительно в пределах0-2 градусов. С другой стороны, по нашим наблюдениям у пациентов с АРДНнаклон таза проявлялсяот 5до 27мм (16±11мм). При этом у пациентов с наклоном таза менее 8ммпроявления асимметрии длин ветвей нижней челюсти и асимметричной морфологической деформации мыщелков ВНЧС были незначительны (в пределах1ммразницы).
Также по нашим наблюдениям и анализурентгенологических заключений и постурометрических исследований на системе «DIERS»было выявлено, что наклон таза 27 мм может приводить кразницеветвей нижней челюстиболее 10мм. А также в 96% случаев укорочение ветви нижней челюсти и АРДН наблюдается на той же стороне тела.
Однако необходимо учитывать наличие торзий и ротаций таза. Если они выражены в случае сильного наклона таза, то это уже постуральные нарушения сочетанного генеза (восходяще-нисходящие).В таком случае асимметриюветвей необходимо рассматривать по другимкритериям.
У троих пациентов с АРДН выявилось несоответствие корреляции. Однако в анамнезе этих пациентов у одного - перелом большеберцовой кости, у одного пациента протезирован тазобедренный сустав, и один пациент с болезнью Кенига (рассекающий остеохондрит). Общее число таких пациентов - 3 (3,6%), что соответствует данным исследований Нечаева В.И. [15].
Заключение
Развитие цифровых технологий и индустриализации общества, применение различных методов диагностики в клинической практике стоматолога и остеопата позволяют более быстро и точно поставить диагноз АРДН и определить причины развития патологии ВНЧС, этиологию болей в спине, шее и т.д. Основываясь на методах современной доказательной медицины, оценки окклюзионно-постуральных нарушений, можно сделать вывод, что существует прямая корреляция между длинами ветвей нижней челюсти, а также длинами нижних конечностей в случаях анатомической разницы длины нижних конечностей. А такжеукорочение ветви нижней челюсти и АРДН наблюдаются на той же стороне тела. Это связано с трансляцией головы в сторону длинной ноги с целью сохранения вертикализации и поддержания статодинамического баланса тела.Отдельно хотелось бы заметить, что минимальные параметры торзии и ротациитаза, а также выраженные значения наклона (перекоса) таза напрямую определяютналичие анатомического укорочения нижней конечности. Чем больше наклон таза, тем более выражены деформации мыщелков ВНЧС и укорочение одной ветви нижней челюсти.
