Цервикогенная головная боль (ЦГБ) – самостоятельная вторичная форма головной боли (ГБ), источником которой являются структуры верхнего шейного отдела позвоночника (ШОП), преимущественно – суставы трёх верхних шейных позвонков (С1, С2 и С3) и сопряжённые с ними мягкие ткани. В этиологии ЦГБ важную роль играют нарушения биомеханики ШОП; поэтому, по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ей рекомендовано присваивать два кода – основной (G 44.842) и этиологический (M 99), находящийся в классе «биомеханические нарушения, не классифицируемые в других рубриках» [1]. Одним из нарушений биомеханики является стойкое функциональное ограничение подвижности ШОП. В Международной классификации головных болей третьего пересмотра (МКГБ-3) ограничение подвижности ШОП входит в один из диагностических критериев ЦГБ: «подвижность шеи ограничена, а головная боль усиливается при проведении провокационных манёвров» [2].
В качестве одного из тестов, предложенных для выявления ЦГБ, предложен так называемый «flexion-rotation test» - «тест на сгибание и ротацию» [3]. Этот тест позволяет пальпаторно оценить подвижность с атлантоаксиальном суставе (С1-С2) и выявить ограничение его подвижности, если таковое имеется [4-6]. Так, в исследовании Hall и коллег (2004) пальпаторная оценка подвижности сустава С1-С2 сопровождалась измерением угла ротации в этом суставе с помощью гониометра. Исследование показало, что у пациентов с ЦГБ, на стороне ГБ движение в суставе С1-С2 ограничено; при этом угол ротации на стороне ГБ составил около 28° в то время, как на здоровой стороне – 44° [6]. У бессимптомных здоровых взрослых подвижность в суставе С1-С2 была свободной, а угол ротации в суставе С1-С2 составил 44° при поворотах головы в обе стороны [6].
В названии теста – «тест на сгибание и ротацию» – содержится описание основных движений, которые необходимо выполнить врачу, чтобы провести тест и оценить подвижность сустава С1-С2. На первом этапе врачу необходимо наклонить голову пациента вперёд так, чтобы пациент достал подбородком груди (сгибание шеи). С точки зрения биомеханики это положение позволяет при дальнейшем проведении теста исключить все возможные движения в суставах шеи, расположенных ниже С1-С2. Иными словами, окклюзия движения в этих суставах достигается специальным положением шеи – её сгибанием. Из этого положения врач проводит ротацию головы пациента сначала в одну, затем в другую сторону. При согнутой шее пациента ротация головы осуществляется именно в суставе С1-С2, и врач пальпаторно оценивает ограничение ротации в обе стороны. В этом и заключается суть проведения теста на сгибание (шеи) и ротацию (в суставе С1-С2).
Тест проводят в положении пациента как сидя, так и лёжа [4]. Стоит заметить, что максимальное сгибание пациентом шеи в положении лёжа не всегда комфортно, а в ряде случаев нежелательно, в частности – у пациентов с цервикальной миелопатией и/или со стенозом канала спинного мозга на уровне шейных позвонков.
Для оценки ограничения подвижности сустава С1-С2 тест на сгибание и ротацию был применён не только при ЦГБ, но и при мигрени. Так, в исследовании Ogince c коллегами (2007) было показано, что подвижность в суставе С1-С2 ограничена преимущественно при ЦГБ, причём – на стороне ГБ. При ЦГБ, тест проводимый опытными физиотерапевтами, обладает высокой чувствительностью (91%) и специфичностью (90%) [4]. На этом основании авторы предложили использовать тест для дифференциальной диагностики ЦГБ и мигрени.
Однако, в исследовании Hall с коллегами (2010) было выявлено, что тест может быть положительным как при ЦГБ, так и при мигрени, а также – при сочетании нескольких форм ГБ [5]. Кроме того, Oliveira-Souza с коллегами (2019) показали, что этот тест положителен у пациентов как с эпизодической, так и с хронической мигренью. Более того, на частоту выявления положительного теста влияет частота приступов ГБ. Например, в сравнении с условно здоровыми взрослыми не страдающими ГБ, при эпизодической мигрени вероятность положительного теста возрастает в 2,67 раза, а при хронической мигрени – в 3,07 раза [7]. Таким образом, выявление ограничения подвижности в суставе С1-С2 не может быть интерпретировано, как диагностический признак ЦГБ. Это отражено и в МКГБ-3: тест на ограничение подвижности сустава С1-С2 не входит в диагностические критерии ЦГБ; одним из диагностических критериев является «выявление ограничения подвижности в шее и усиление ГБ специальным манёвром».
Пальпация движения в суставах, в том числе и суставов ШОП, в клинической практике применяется традиционно и достаточно широко; поэтому, диагностическая точность тестов, основанных на приёмах пальпации, вызывает неподдельный интерес специалистов. Так, в систематическом обзоре Lemeunier и коллег (2018) было показано, что лишь небольшое число публикаций, посвящённых диагностической точности таких тестов, не свободно от систематических ошибок. Однако, были получены предварительные доказательства того, что тесты, совмещающие в себе оценку ограничения как подвижности, так и болезненности сустава, являются в большей степени воспроизводимыми и надёжными чем тесты, выявляющие только ограничение подвижности сустава [8]. Применительно к ЦГБ, тест на оценку подвижности суставов ШОП в комбинации с провокацией ГБ (в соответствие с одним из её диагностических критериев по МКГБ-3) можно расценивать как более информативный, чем тест только на оценку подвижности сустава С1-С2.
Потенциальными источниками ЦГБ могут быть два сустава ШОП: атлантоаксиальный сустав (С1-С2) и сустав С2-С3 [9]. Оценить их подвижность можно тестом, сочетающим в себе два основных движения: боковой наклон в суставе С2-С3 с последующей ротацией в суставе С1-С2. Тест на боковой наклон в суставе С2-С3 является хорошо воспроизводимым [10]. Кроме того, при проведении этого теста, оценка ротации в суставе С1-С2 комфортнее и безопаснее для пациента, поскольку не требует максимального сгибания головы. Проведение теста требует определённых навыков; поэтому тест чаще применяют опытные врачи мануальной терапии.
Потенциально тест может выявить три основных признака, которые могут быть интерпретированы, как положительные находки: а) ограничение подвижности сустава; б) локальную боль при оценке подвижности сустава и в) отражённую ГБ при пальпации движения в суставе. С нашей точки зрения, только при сочетании всех трёх признаков тест будет удовлетворять одному из диагностических критериев ЦГБ – «выявление ограничения подвижности в шее и усиление ГБ специальным манёвром» [2]. В клинической практике функциональное ограничение в суставах С1-С2 и С2-С3 может быть выявлено и у пациентов с неспецифической болью в шее, не страдающих ГБ; поэтому одно лишь ограничение подвижности суставов С1-С2 и С2-С3 не делает тест специфичным для ЦГБ.
Кроме того, клинические наблюдения показывают, что ограничение подвижности, локальная и отражённая ГБ, провоцируемая пальпаторной оценкой подвижности суставов С1-С2 и С2-С3 может иметь место не только у пациентов с ЦГБ, но и у пациентов с мигренью, особенно – с хронической мигренью, сочетающейся с неспецифической болью в шее. При этом, локальную боль в шее можно объяснить периферической сенситизацией ноцицепторов, иннервирующих суставы С1-С2, С2-С3 и сопряжённые с ними мягкие ткани, а отражённую ГБ – сенситизацией нейронов тригемино-цервикального ядра, на которых сходятся первичные афференты как от головы, так и от субокципитальной области. При этом тест, оценивающий подвижность в суставах С1-С2 и С2-С3 необходимо рассматривать как механический, не болезненный в норме стимул. Однако, при наличии центральной сенситизации это стимул становится болезненным и интерпретируется врачом, как положительный тест.
Исходя из этого, тест на боковой наклон и ротацию в суставах С1-С2 и С2-С3 может быть положительным как при ЦГБ, так и при мигрени, сочетающейся с неспецифической болью в шее; поэтому, складывается впечатление, что он не может считаться специфичным для ЦГБ. Данные о применении теста на боковой наклон и ротацию в суставах С1-С2 и С2-С3 при ЦГБ и мигрени отсутствуют, что и мотивировало нас на проведение настоящего исследования.
Материалы и методы
Объект исследования: пациенты с неспецифической болью в шее, сопровождающейся мигренью и ЦГБ. Группы были сформированы из пациентов возрасте от 18 до 65 лет в соответствие с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и диагностическими критериями МКГБ-3 [2]. В 1-ю группу были включены пациенты с неспецифической болью в шее (код M54.2 по МКБ-10), сопровождающейся эпизодической или хронической мигренью. Во 2-ю группу были включены пациенты с неспецифической болью в шее, сочетающейся с ЦГБ. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие.
Головные боли расценивали, как хронические, когда приступы ГБ имели место ≥ 15 дней в месяц на протяжении > 3 месяцев (см. раздел 1.3 МКГБ) [2]. Головные боли расценивали, как эпизодические, когда приступы ГБ у хронических пациентов имели место < 15 дней в месяц (см. разделы 2.1 и 2.2 МКГБ) [2].
Критерии исключения: а) пациенты с другими формами первичных (кластерной) и вторичных ГБ; б) боль в шее, обусловленная специфическими причинами, такими как травма, ревматоидный артрит, метастазы опухоли и т. п. В исследуемые группы не включали пациентов с онкологическими заболеваниями, органическими заболеваниями нервной системы, деменцией, выраженными психическими нарушениями, а также – пациентов моложе 18 и старше 65 лет.
Тест на боковой наклон и ротацию в суставах С1-С2 и С2-С3
Выполнение теста представлено на рис. 1–3. Исходное положение пациентки – лёжа на спине; плечи расположены по краю диагностической кушетки; шея – параллельно полу; затылок – на бедре врача, стоящего позади диагностической кушетки (рис. 1).
Рис. 1. Исходное положение пациентки и врача. Боковая проекция.
Плечи пациентки расположены по краю диагностической кушетки; шея – параллельно полу; затылок – на бедре врача, стоящего позади диагностической кушетки. Указательные пальцы врача расположены субокципитально, большие пальцы – на ветвях нижней челюсти.
В таком положении мышцы шеи пациентки расслаблены, что позволяет пропальпировать как субокципитальные мягкие ткани, так и костные анатомические ориентиры – затылочную кость и сустав С2-С3. Этот сустав легко пальпируется как небольшой костный выступ в том случае, когда указательные пальцы врача расположены субокципитально чуть ниже нижнего края затылочной кости. В таком положении сустав С1-С2 будет расположен точно под указательным пальцем врача, а сустав С2-С3 – по наружному краю указательного пальца (рис. 1). Врач аккуратно фиксирует голову пациентки в устойчивом нейтральном положении, симметрично расположив указательные пальцы субокципитально, а большие пальцы – на ветвях нижней челюсти (рис.2).
Рис. 2. Исходное положение пациентки и врача. Прямая проекция.
Врач аккуратно, плотно, но не жёстко, удерживает голову пациентки в нейтральном положении.
Из исходного положения, аккуратно удерживая голову пациентки, врач плавно проводить боковой наклон так, чтобы движение приходилось точно на сустав С2-С3; при этом, ниже сустава С2-С3 шея пациентки остаётся неподвижной (рис. 3).
Рис. 3. Проведение теста на боковой наклон в суставе С2-С3.
Из нейтрального положения врач плавно проводит боковой наклон в суставе С2-С3. Дойдя до физиологического барьера бокового наклона, врач совершает 2-3 пружинирующих движения в направлении стрелки, оценивая подвижность в суставе и его болезненность при пальпации. Затем, продолжая движение, плавно поворачивает голову пациентки вправо.
В норме при боковом наклоне в суставе С2-С3 суставные поверхности свободно скользят друг относительно друга, и врач не ощущает никаких препятствий движению. При стойком функциональном ограничении подвижности свободное скольжение суставных поверхностей ограничено (например – при спондилоартрозе), и врач ощущает некое сопротивление свободному движению в суставе. Причиной может быть не только спондилоартроз, но и так называемое «функциональное блокирование» движения, например – после работы в неудобной вынужденной позе, сопровождающейся разгибанием шеи – при покраске потолка, монтаже сигнализации, навеске штор.
Обсуждая биомеханике позвоночника, следует помнить о сочетанных движениях в его суставах [11]. В частности, боковой наклон в суставе С2-С3 влево (в норме составляющий в зависимости от конституции пациента 10°–20°), всегда сопровождается небольшой ротаций в суставе С1-С2 вправо [12]. В мануальной диагностике оценка подвижности сустава С2-С3 органично сочетается с оценкой подвижности сустава С1-С2 (в норме составляющей около 40°). Оценивая подвижность левого сустава С1-С2, врач, поворачивает голову пациентки вправо, при этом, легко надавливает краем указательного пальца на капсулы суставов С2-С3 и С1-С2. В нашем исследовании мы считали тест положительным, если: а) подвижность суставов была ограничена; б) пальпация движения в суставах была болезненна; в) движение в суставах при проведении теста провоцировало отражённую ГБ или усиливало уже имеющуюся ГБ.
Числовая рейтинговая шкала боли
Интенсивность боли в шее и головной боли оценивали по 11-балльной числовой рейтинговой шкале боли (ЧРШ боли), принимая за 0 дескриптор «боли нет», за 10 – «самую сильную боль, какую только можно себе представить». Оценку интенсивности боли проводили в квартилях, рассчитывая медиану (Q2), а также первый и третий квартили (Q1; Q3).
Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее
Степень ограничения жизнедеятельности оценивали в процентах (от 0% до 100%) по Индексу ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее [13 14]. Ограничение жизнедеятельности до 28% считали лёгким; от 29% до 48% – умеренным; от 49% до 68% – сильным.
Вторая сокращённая форма Макгилловского болевого опросника
Интенсивность и качественные характеристики дескрипторов боли оценивали в баллах по Второй сокращённой форме Макгилловского болевого опросника [15 16]. Для сравнения групп рассчитывали общий балл, набранный по опроснику.
Статистическая обработка результатов
Статистическую обработку данных проводили в программе MedCalc ®. При сравнении групп рассчитывали критерий Cтьюдента t; различия считали статистически достоверными при p <0,05.
Результаты и их обсуждение
Из 670 пациентов, обратившихся в ЦМТ в период с 2016 по 2019 годы по поводу боли в шее, сопровождающейся ГБ, форма ГБ соответствовала мигрени у 311 пациентов, ЦГБ – у 28 пациентов (всего – 339 пациентов). У этих пациентов, тест на боковой наклон и ротацию в суставах С1-С2 и С2-С3 оказался положительным у 144 пациентов (21,5%) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст – 40,4 ± 10,1 лет; медиана – 39,5 лет; 120 женщин и 24 мужчины). Из 311 пациентов с неспецифической болью в шее, сопровождающейся мигренью, тест был положителен у 116 (31,3%). Из них частые приступы эпизодической мигрени имели место у 64 пациентов, хроническая мигрень – у 52. У 28 пациентов с ЦГБ тест был положителен в 100% случаев.
В соответствие с диагнозом по МКГБ-3 пациенты с мигренью составили первую группу, а пациенты с ЦГБ – вторую группу. Описательные характеристики обеих групп представлены в табл. 1.
|
|
Группы |
Достоверность различий между группами |
|
|
|
|
уровень значимости p |
|
|
Группы |
1 |
2 |
|
|
Диагноз |
Мигрень |
ЦГБ |
|
|
Число больных |
116 |
28 |
|
|
Соотношение женщины/мужчины |
78%/22% |
80%/20% |
- |
|
Средний возраст |
40±10
|
43±10 |
- |
|
Длительность заболевания (лет) |
7,9 ± 7,0 лет |
7,3 ± 4,9 |
|
|
Интенсивность боли в шее (медиана, Q1, Q3) |
5 (4;7) |
5,5 (4;7) |
- |
|
Интенсивность ГБ (медиана, Q1, Q3) |
7 (5;8) |
6 (4;7) |
- |
|
Общий балл по NDI-RU (%) |
37±14 |
37±14 |
- |
|
Общий балл по SF-MPQ-2 |
65 ± 28 |
41±20 |
<0,0001 |
Таблица 1 Описательные характеристики двух групп (n = 144).
Как видно из таблицы, группы различались по числу больных и по общему баллу по опроснику SF-MPQ-2. Большее число пациентов в первой группе можно объяснить тем, что мигрень встречается в популяции значительно чаще, чем ЦГБ. При сравнении в процентном отношении тест был положителен у 100% пациентов с ЦГБ и у 31,3% пациентов с мигренью. Таким образом, тест на боковой наклон и ротацию в суставах С1-С2 и С2-С3 может быть положителен как при ЦГБ, так и при мигрени.
Различия по опроснику SF-MPQ-2 были обусловлены тем, что пациенты с мигренью отмечали большее число дескрипторов и более высокий ранг этих дескрипторов.
В настоящем исследовании была поставлена цель оценить, насколько часто тест, удовлетворяющий условиям одного из диагностических критериев ЦГБ, и выявляющий а) ограничение подвижности в суставах С1-С2 и С2-С3; б) локальную боль при оценке подвижности в этих суставах и в) провоцирующий или усиливающий ГБ, будет положительным у пациентов с мигренью, сочетающейся с неспецифической болью в шее. По результатам исследования выявлено, что у пациентов со стойким функциональным ограничением подвижности в суставах С1-С2 и С2-С3, страдающих мигренью тест оказался положительным в 31,3% случаев, то есть почти у каждого третьего пациента. В связи с этим нужно заметить, что положительный тест у пациентов с мигренью имел место как правило в период обострения заболевания. В межприступный период у пациентов могло быть выявлено ограничение подвижности в суставах С1-С2 и С2-С3, их локальная болезненность при пальпации, но оценка движения в суставе часто не сопровождалась отражённой ГБ или усилением ГБ.
Для объяснения найденных особенностей важно учитывать три основных фактора. Во-первых, пациенты, страдающие мигренью, достаточно часто предъявляют жалобы на боль в шее. В исследовании Ashina с коллегами (2015) выявлено, что преваленс боли в шее при мигрени составляет 76,2%, а при сочетании мигрени и головной боли напряжения – уже 89,3% [17]. Есть данные, что хронические мигрень и боль в шее являются коморбидными заболеваниями [18]. Напряжение, болезненность и чувствительность мышц шеи к пальпации при хронической мигрени выявлены чаще, чем при эпизодической мигрени (хотя эти особенности имеют место и при эпизодической мигрени) [18]. Кроме того, при пальпации субокципитальных мышц у пациентов с хронической мигренью (по сравнению со здоровыми взрослыми) нужно приложить меньшее усилие для того, чтобы пальпация воспринималась, как болезненная [19]. Эти находки помогают понять, почему в нашем случае, при стойком функциональном ограничении подвижности суставов С1-С2 и С2-С3, сопровождавшимся напряжением субокципитальных мышц, оценка подвижности воспринималось пациентами 1-й группы болезненно.
Во-вторых, нужно учитывать, что все пациенты нашей выборки предъявляли жалобы на боль в шее. У пациентов с неспецифической болью в шее, независимо от наличия коморбидных ГБ, субокципитальные мышцы в большей степени чувствительны к пальпации, чем у здоровых взрослых, не предъявляющих жалоб на боль в шее [17]. Оценка подвижности в суставах С1-С2 и С2-С3 сопровождается пальпацией мышц, осуществляющих движения в этих суставов. Это может объяснить то, что проведение теста воспринималось болезненно пациентами обеих групп.
В-третьих, стойкое функциональное ограничение подвижности в суставах шеи, которое может возникнуть и не регрессировать при длительном вынужденном положении головы – при навеске штор, покраске потолков, монтаже сигнализации, а также – после перенесенной ранее травмы шеи, может само по себе сопровождаться как напряжением мышц, так и болезненными ощущениями в области вовлечённых суставов шеи. В хронических случаях локальная боль в области этих суставов будет сопровождаться отражённой болью, что и наблюдалось у наших пациентов. С большой долей вероятности можно предположить, что у хронических пациентов с неспецифической болью в шее, не страдающих мигренью, стойкое функциональное ограничение подвижности суставов С1-С2 и С2-С3 сопровождалось отражённой ГБ и проявлялось клиникой ЦГБ.
При обсуждении роли стойкого функционального блокирования суставов С1-С2 и С2-С3 у пациентов, страдающих мигренью, необходимо учитывать две возможности. С одной стороны, это ограничение подвижности могло стать причиной усиления интенсивности и учащения приступов мигрени. В подтверждение этого предположения можно привести случаи, когда у пациентов, страдающих мигренью, устранение функционального ограничения подвижности в суставах С1-С2 и С2-С3 сопровождалось уменьшением интенсивности и частоты приступов ГБ [20 21]. В таком контексте функциональное ограничение подвижности суставов С1-С2 и С2-С3 можно рассматривать как источник неспецифической боли в шее, который может являться триггером мигрени и способствовать её хронизации; роль боли в шее в хронизации мигрени неоднократно обсуждалась в литературе [18-20 22].
С другой стороны, это ограничение подвижности может обострённо восприниматься пациентами, страдающими мигренью потому, что им свойственна повышенная чувствительность к различным, не болезненным в норме стимулам – свету (фотофобия), звукам (фонофобия), запахам. По аналогии, стойкое функциональное ограничение подвижности в суставах С1-С2 и С2-С3 можно рассматривать как механический стимул, который может не восприниматься пациентами в межприступный период и обострённо восприниматься перед началом приступа ГБ, в период приступа и после него; особенно это касается пациентов с хронической мигренью [18 19 23].
Поскольку при мигрени имеет место нарушение различных регуляторных функций и систем центральной нервной системы (ЦНС), таких как сон–бодрствование; система ноцицепции–антиноцицепции, её относят к дисфункциональным болевым синдромам [24]. Особенно это относится к хронической мигрени, когда хроническая боль становится причиной сенситизации нейронов тригемино-цервикального ядра [9 18 19 23 25 26]. При ЦГБ, это ядро является тем нейроанатомическим субстратом, посредством которого реализуется головная боль, отражённая из источника в субокципитальных суставах ШОП, в частности – суставов С1-С2 и С2-С3 [9]. Сенситизацией нейронов тригемино-цервикального ядра может лежать и в основе отражённой ГБ у пациентов с хронической мигренью, а в нашем случае – и с частыми приступами эпизодической мигрени) при наличии соответствующего источника в ШОП. В нашем исследовании, тест на боковой наклон и ротацию в суставах С1-С2 и С2-С3 был положителен у 31,3% пациентов с мигренью и отражал наличие у них биомеханических нарушений ШОП. Это помогает объяснить то, почему биомеханические нарушения в суставах С1-С2 и С2-С3 могут быть причиной отражённой ГБ и у пациентов с мигренью.
Тест на сгибание и ротацию было предложено применять для дифференциальной диагностики ЦГБ и мигрени [4 6 20]. Как показало наше исследование, ротация в суставе С1-С2 может быть ограничена как при ЦГБ, так и при мигрени; более того, при мигрени она может быть ограничена чаще, чем при ЦГБ, поскольку мигрень встречается в популяции чаще, чем ЦГБ. Поэтому, проведение теста с целью дифференциальной диагностики ЦГБ и мигрени нецелесообразно. С нашей точки зрения, этот тест необходимо применять у пациентов с мигренью, предъявляющих жалобы на боль в шее; это позволит выявить у них биомеханические нарушения ШОП в виде стойкого ограничения подвижности суставов С1-С2 и С2-С3. Вероятно, что устранение этих нарушений методами мануальной терапии можно рассматривать как устранение одного из потенциальных триггеров мигрени и как следствие – как профилактику приступов мигрени [3 20 21 27].
Выводы. Положительный тест на боковой наклон и ротацию в суставах С1-С2 и С2-С3 у пациентов с хронической мигренью и с частыми приступами эпизодической мигрени, сочетающейся с неспецифической болью в шее, выявлен как при ЦГБ, так и при мигрени. Это можно объяснить коморбидностью мигрени и боли в шее, в основе которой лежит общий патофизиологический механизм – центральная сенситизация структур ЦНС и в частности – сенситизация нейронов тригемино-цервикального ядра.
