Миофасциальный болевой синдром (МФБС) − одно из самых распространенных проявлений скелетно-мышечной боли (СМБ) [1]. Вопрос МБС достаточно широко освещен в научной литературе, при этом некоторые аспекты остаются малоизученными. Отсутствует единое общепризнанное определение самого синдрома. Наиболее авторитетное руководство «Миофасциальные боли и дисфункции» [2] определяет МБС как «чувствительные, двигательные и вегетативные симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками». Фергюсон Л. и Гервин Р. понимают под МБС «миалгию, характеризующуюся локальной и отраженной болью, источником которой является миофасциальная триггерная точка» [3]. Отечественные авторы дают следующее определение МФБС: «Миофасциальный болевой синдром (МБС) — хроническая мышечно-скелетная боль с локализованными высокочувствительными зонами изменения болевой чувствительности» [4].  В свою очередь, понятие миофасциальная триггерная точка (ТТ) трактуется как «чрезвычайно раздраженный участок скелетной мышцы, ассоциированный со сверхчувствительным пальпируемым узлом, расположенным в уплотненном пучке» [2,3]. В последнее время на смену термину «триггерная точка» пришел термин «триггерная зона» (ТЗ) [4-6].

Основное количество публикаций посвященных вопросам клинических проявлений МФБС описывает таковые как результат возникновения ТЗ в пределах одной мышцы. Наряду с этим, на практике врачам приходится сталкиваться с МФБС, вызванным множественнымиТЗ в мышцах одного или нескольких соседних регионов. Как правило, речь в подобном случае идет о длительном хроническом течении МФБС с наличием латентныхТЗ, которые могут одновременно активироваться общим провоцирующим фактором. В этом случае болевые паттерны, характерные для поражения каждой мышцы, накладываются друг на друга, что приводит к развитию нетипичной клинической картины, симулирующей различные заболевания и вызывающей сложности в диагностике. При этом клиническая картина может носить черты МФБС, фибромиалгии, невропатической боли, отраженной боли из висцеральных органов. Вегетативные проявления, нередко сопровождающие такую боль, усугубляют сложность диагностики и зачастую приводят к постановке ошибочного диагноза. Неверный диагноз увеличивает количество необоснованно назначаемых дополнительных исследований, влияет на выбор терапевтической схемы и снижает эффективность проводимого лечения. С целью иллюстрации подобного течения МБС приводим следующий клинический случай.

Клинический случай

Пациент – мужчина 55 лет, медбрат по массажу со стажем работы 34 года. Обратился с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, шее. Боль носила ноющий характер, распространялась в левую руку и левую затылочную область. Интенсивность боли оценивалась пациентом в 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). С данными жалобами пациент обратился к кардиологу, который после проведения дополнительных методов исследования (ЭКГ, ЭХО-КГ) исключил патологию сердечно-сосудистой системы и направил на консультацию к неврологу.

При детальном сборе анамнеза было установлено, что появлению боли предшествовало амбулаторное лечение ОРВИ, во время которого пациент, находясь дома на протяжении 10 дней, практически без перерыва занимался просмотром телевизора. Большую часть времени пациент проводил в положении лежа с подложенной под голову высокой подушкой, телевизоррасполагался по отношению к нему каудально. При этом, шейный отдел позвоночника (ШОП) и грудной отдел позвоночника (ГОП) длительно находились в положении флексии с максимальной нагрузкой на область шейно-грудного перехода. Также из анамнеза удалось выяснить, что болями в шее пациент страдает с юношеского возраста, что, по его мнению, связано с многочисленными спортивными травмами. Обострения возникали 1-2 раза в год и провоцировались резкими движениями головой и шеей или длительными статическими нагрузками во время учебы. До 20-25 лет обострения купировались самостоятельно в течении 2-3 дней. Дискомфорт и боли в ГОП и области надплечий появились в возрасте 28-30 лет, что пациент объясняет длительными статическими перегрузками, обусловленными профессией. В дальнейшем, выраженность боли в период обострения постепенно нарастала, и для купирования требовалось применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) коротким курсом, миорелаксантов, обращение за помощью к коллегам-массажистам и выполнение физических упражнений. Последнее обострениехарактеризовалось наибольшей интенсивностью боли и имело следующую последовательность развития клинических проявлений. Первоначально возник дискомфорт в межлопаточной области и левом надплечье, который уменьшался после разминки. Через 1-2 дня дискомфорт в указанных зонах трансформировался в боль, которая охватила заднебоковую поверхность шеи с гомолатеральной стороны; спустя еще 2-3 дняраспространилась в затылочную область и руку на стороне поражения. Также присоединилась давящая боль в левой половине грудной клетки. Характер боли видоизменился: она приобрела неприятный, жгучий оттенок. Периодически стало беспокоить ощущение покалывания и «ползания мурашек» по латеральной поверхности левой руки, включая кисть. Усиление болей наблюдалось при длительном пребывании в неподвижном положении, упоре на левую руку, на высоте вдоха. Смена положения тела и выполнение активных движений в ШОП, ГОП и плечевом поясе на короткое время снижало клинические проявления.

Физикальное обследование показало следующие результаты. Визуальный осмотр выявил нарушение статики в виде S-образного компенсированного сколиоза I степени, поперечного плоскостопия с начальными проявлениями формирования halluxvalgus, уплощения физиологического шейного лордоза, краниального смещения левого надплечья. Исследование активного и пассивного объемов движения в позвоночнике обнаружило резкое ограничение ротации шейного отдела в гомолатеральную (по отношению к локализации боли) сторону и латерофлексии в гетеролатеральную сторону, ограничение экстензии ГОП. Все движения в ШОП ициркумдукция левого плечевого сустава сопровождались акустическим феноменом в виде «хруста». При мануальном исследовании были диагностированы функциональные блоки (ФБ) в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) С_III-IV, C_VII-Th_I, Th_IV-V, реберно-позвоночных суставах R_I, R_Vслева, физиологическом лопаточно-грудном «суставе» слева.Специальными тестами определилось укорочениеследующих мышцс левой стороны: передней зубчатой, ромбовидных, поднимающей лопатку, подлопаточной, малой круглой, горизонтальной порции трапециевидной мышцы.Пальпаторное исследование подтвердило наличие гипертонуса и болезненности перечисленных мышц и выявило наличие в них ТЗ. В качестве предварительного диагноза был принятмиофасциальный болевой синдром с множественными триггерными зонами в указанных мышцах. Исключение кардиологом патологии сердечно-сосудистой системы на первом этапе обращения за медицинской помощью сузило необходимость проведения дифференциальной диагностики дошейной радикулопатии, плечевой плексопатии, межреберной невралгии, фибромиалгии, что и обусловило дальнейшее направление диагностического поиска.Опросник DN4 показал результат 4 балла (из 10), что поставило под сомнение невропатический характер боли. Проведенное неврологическое исследование по общепринятой методике не выявило двигательных и чувствительных изменений, характерных для поражения периферической нервной системы, что позволило исключить из списка возможных заболеваний шейнуюрадикулопатию, плечевуюплексопатию и межреберную невралгию.Несоответствие клинической картины диагностическим критериямфибромиалгии (редакция 2016 года) также исключилоданное заболевание у пациента [7].Таким образом, в результате диагностического поиска был исключен невропатический характер боли и подтверждена принадлежность имеющейся боли к неспецифической скелетно-мышечной.Клинический диагноз был сформулирован следующим образом: «Хронический миофасциальный болевой синдром с множественными триггерными зонами в передней зубчатой, ромбовидных, поднимающей лопатку, подлопаточной, горизонтальной порции трапециевидной, малой круглой мышцах слева. Стадия обострения. Функциональные блоки ПДС С_III-IV, C_VII-Th_I, Th_IV-V, реберно-позвоночных суставов R_I, R_Vслева, лопаточно-грудного «сустава» слева».

В отличие от диагностики подбор терапевтической схемы не вызывал особых затруднений. Основными задачами на этапе лечения явились: проведение эффективного обезболивания, инактивация ТЗ, устранение мышечного гипертонуса в вовлеченных в патологический процесс мышцах, восстановление объема движения в блокированных суставах, что предполагало применение общего и локального фармакологического воздействия и использование немедикаментозных методов.

Наличие мышечного гипертонуса в большом количестве мышц продиктовало курсовое назначение пролонгированной формы центрального миорелаксантатолперизона в суточной дозировке 450 мг.Учитывая главенствующую роль ТЗ в развитии клинической картины, было принято решение об их инактивации методом локальной инъекционной терапии (ЛИТ) с использованием инъекционной формы препарата Траумель® С.Для купирования боли и воспаления использовался препарат Траумель® С по 1т х 3 раза в день в течение 14 дней в дни, когда не проводилась ЛИТ. В 1-й день была применена следующая тактика лечения. Мягкотканевое воздействие на гипертоничные мышцы предварило мобилизацию блокированных ПДС ШОП, ГОП, ребер и лопаточно-грудного «сустава», после чего в ТЗ, локализованные в передней зубчатой, подлопаточной, ромбовидных и малой круглой мышцах слева была проведена ЛИТ. При осмотре через 3 дня пациент отметил снижение боли до 5 баллов по ВАШ, что составило 30% от исходного уровня. Характер боли изменился с диффузного на локализованный в области верхнего угла лопатки и задне-боковой поверхности шеи слева.Увеличилсяобъем движения в ШОП, ГОП и лопаточно-грудном «суставе».Осмотр показал наибольшую актуальность ТЗ в мышце, поднимающей лопатку игоризонтальной порции трапециевидной мышцы, в которые была проведена ЛИТ с использованием Траумель® С. Сохранялись ФБ I ребра слева и шейно-грудного перехода. Было проведено воздействие на выявленные патобиомеханические изменения соответствующими техниками мануальной терапии, после чего пациент был обучен приемам аутомобилизации и ауторелаксации заинтересованных скелетно-мышечных структур для самостоятельной работы. Спустя еще 4 дня пациент сообщил о дальнейшем улучшении самочувствия и уменьшении интенсивности боли до 3 баллов по ВАШ. Исчезло усиление боли на высоте вдоха и при упоре на левую руку.Боль окончательно утратила диффузный характер и локализовалась в области медиального края и верхнего угла лопатки, при этом сохранялось преходящее ощущение покалывания в левой руке. Была проведена релаксация подлопаточной и поднимающей лопатку мышц техниками постизометрической релаксации, с последующей ЛИТ ТЗ в указанных мышцах.Самостоятельные занятия аутомобилизацией и ауторелаксацией было рекомендовано продолжить. Во время контрольного осмотра через 1 день (на 9-й день от начала терапии) пациент рассказал, что в течение 1,5-2 часов после проведения последнегосеансамануальной терапии и ЛИТ отмечалось стремительное регрессирование боли в области лопатки до 1 балла по ВАШ и полное исчезновение «невропатической» окраски отраженной боли в руке. Осмотр пациента показал восстановление объема движений до нормы в шейном и грудном отделах позвоночника, реберно-позвоночных суставах, лопаточно-грудном «суставе». Мышечный дисбаланс существенно уменьшился с сохранением гипертонуса легкой степени в подлопаточной и мышце, поднимающей лопатку слева.Результат лечения былоценен как «хороший», что позволило отменить проводимую терапию. В дальнейшем пациенту рекомендовались занятия лечебной гимнастикой. Было указано на необходимость снижения профессиональных статических нагрузок путеморганизации рабочего места (использование массажного стола с подъемным механизмом, ношение специальной обуви), включения в рабочий график регулярных кратковременных перерывов. 

Обсуждение

В приведенном примере рассматривается клиническая картина МБС, обусловленного одновременной активацией ТЗ в нескольких мышцах регионов шеи, грудной клетки и пояса свободных верхних конечностей. У пациента имел место хронический МБС, развившийся вследствие многолетних профессиональных статических перегрузок. На протяжении длительного времени провоцирующие факторы периодически приводили к активации латентных ТЗ в отдельных мышцах. Данные обострения не представляли диагностических трудностей и купировалось проведением стандартных терапевтических мероприятий: НПВП, миорелаксанты, массаж.Последнееобострение, послужившее поводом для обращения за медицинской помощью, характеризовалось одновременной активацией латентных ТЗ в результате воздействия нескольких провоцирующих факторов. Заболевание ОРВИ в период пандемии Covid-19 (даже при отсутствии положительного ПЦР-теста), в условиях негативной напряженности информационного поля, помимо общих лихорадочных проявлений, также оказало сильное психоэмоциональное воздействие на пациента. Одновременно с этим, имела место длительная статическая перегрузка шейного и грудного отделов позвоночника в положении флексии. В совокупности перечисленные факторы привели к синхронному переходу имеющихся латентных ТЗ в активную форму. Проведенное исследование выявило наличие активных ТЗ Каждая ТЗ, расположенная в отдельной мышце,вызывала стандартную клиническую картину, характерную для ее локализации (рис. 1). Раздражение ТЗ приводило к развитию типичных локальных реакций, соответствующих диагностическим критериям МБС и усилению отраженной боли в характерной области, а некоторых ТЗ – и субъективных чувствительных ощущений. При этом, ни одна из исследованных ТЗ не объясняла обширную зону поражения, на которую указывал пациент. Однако, в совокупности зоны отраженной боли каждой из ТЗ,накладываясь друг на друга, давали клиническую картину, соответствующую жалобам пациента (рис. 2). Таким образом, интерференция зон отраженной боли из каждой ТЗ обусловила развитие сложной клинической картины. Подобное проявление МБС нередко встречается в клинической практике, вызывая определенные трудности в диагностике. Ситуация усугубляется отсутствием информации в доступной литературе.Лишь в единичных научных публикациях упоминается этот аспект МБС без глубокого изучения вопроса[3, 8]. В связи со сложившейся ситуацией, предлагается обозначать МБС с множественными активными ТЗ в нескольких мышцах, имеющих интерференцию зон отраженной боли как «комплексный миофасциальный болевой синдром». Основная роль при постановке диагноза и проведении дифференциальной диагностики принадлежит тщательному сбору анамнеза, детализации жалоб и углубленному проведению физикального исследования.

Критерии диагностики миофасциального болевого синдрома [2]

Рисунок 1. Локализация болевых паттернов при поражении отдельных мышц

МФБС при локализации в малой круглой мышце[2]

МФБС при локализации в ромбовидных мышцах [2]

МФБС при локализации в мышце, поднимающей лопатку [2]

МФБС при локализации в передней зубчатой мышце [2]

МФБС при локализации в трапециевидной мышце (нисходящая и восходящая порции) [2]

МФБС при локализации в подлопаточной мышце [2]

Рисунок 2. Локализация болевого паттерна при комплексноммиофасциальном болевом синдроме, обусловленном поражением малой круглой, ромбовидных, передней зубчатой, трапециевидной (нисходящая и восходящая порции)и поднимающей лопаткумышцах.

Выводы

1. Одновременная активация триггерных зон в нескольких мышцах приводит к наложению областей отраженной боли друг на друга, что искажает привычную клиническую картину МФБС.
2. Подобное проявление МФБСвносит определенные трудности в диагностику и лечение данного заболевания.
3. В порядке дискуссии предлагается обозначать МФБС с множественными активными ТЗ в нескольких мышцах, имеющих интерференцию зон отраженной боли как «комплексный миофасциальный болевой синдром».

   Миофасциальный болевой синдром (МФБС) − одно из самых распространенных проявлений скелетно-мышечной боли (СМБ) [1]. Вопрос МБС достаточно широко освещен в научной литературе, при этом некоторые аспекты остаются малоизученными. Отсутствует единое общепризнанное определение самого синдрома. Наиболее авторитетное руководство «Миофасциальные боли и дисфункции» [2] определяет МБС как «чувствительные, двигательные и вегетативные симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками». Фергюсон Л. и Гервин Р. понимают под МБС «миалгию, характеризующуюся локальной и отраженной болью, источником которой является миофасциальная триггерная точка» [3]. Отечественные авторы дают следующее определение МФБС: «Миофасциальный болевой синдром (МБС) — хроническая мышечно-скелетная боль с локализованными высокочувствительными зонами изменения болевой чувствительности» [4].  В свою очередь, понятие миофасциальная триггерная точка (ТТ) трактуется как «чрезвычайно раздраженный участок скелетной мышцы, ассоциированный со сверхчувствительным пальпируемым узлом, расположенным в уплотненном пучке» [2,3]. В последнее время на смену термину «триггерная точка» пришел термин «триггерная зона» (ТЗ) [4-6].

   Основное количество публикаций посвященных вопросам клинических проявлений МФБС описывает таковые как результат возникновения ТЗ в пределах одной мышцы. Наряду с этим, на практике врачам приходится сталкиваться с МФБС, вызванным множественнымиТЗ в мышцах одного или нескольких соседних регионов. Как правило, речь в подобном случае идет о длительном хроническом течении МФБС с наличием латентныхТЗ, которые могут одновременно активироваться общим провоцирующим фактором. В этом случае болевые паттерны, характерные для поражения каждой мышцы, накладываются друг на друга, что приводит к развитию нетипичной клинической картины, симулирующей различные заболевания и вызывающей сложности в диагностике. При этом клиническая картина может носить черты МФБС, фибромиалгии, невропатической боли, отраженной боли из висцеральных органов. Вегетативные проявления, нередко сопровождающие такую боль, усугубляют сложность диагностики и зачастую приводят к постановке ошибочного диагноза. Неверный диагноз увеличивает количество необоснованно назначаемых дополнительных исследований, влияет на выбор терапевтической схемы и снижает эффективность проводимого лечения. С целью иллюстрации подобного течения МБС приводим следующий клинический случай.

   Клинический случай

   Пациент – мужчина 55 лет, медбрат по массажу со стажем работы 34 года. Обратился с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, шее. Боль носила ноющий характер, распространялась в левую руку и левую затылочную область. Интенсивность боли оценивалась пациентом в 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). С данными жалобами пациент обратился к кардиологу, который после проведения дополнительных методов исследования (ЭКГ, ЭХО-КГ) исключил патологию сердечно-сосудистой системы и направил на консультацию к неврологу.

   При детальном сборе анамнеза было установлено, что появлению боли предшествовало амбулаторное лечение ОРВИ, во время которого пациент, находясь дома на протяжении 10 дней, практически без перерыва занимался просмотром телевизора. Большую часть времени пациент проводил в положении лежа с подложенной под голову высокой подушкой, телевизоррасполагался по отношению к нему каудально. При этом, шейный отдел позвоночника (ШОП) и грудной отдел позвоночника (ГОП) длительно находились в положении флексии с максимальной нагрузкой на область шейно-грудного перехода. Также из анамнеза удалось выяснить, что болями в шее пациент страдает с юношеского возраста, что, по его мнению, связано с многочисленными спортивными травмами. Обострения возникали 1-2 раза в год и провоцировались резкими движениями головой и шеей или длительными статическими нагрузками во время учебы. До 20-25 лет обострения купировались самостоятельно в течении 2-3 дней. Дискомфорт и боли в ГОП и области надплечий появились в возрасте 28-30 лет, что пациент объясняет длительными статическими перегрузками, обусловленными профессией. В дальнейшем, выраженность боли в период обострения постепенно нарастала, и для купирования требовалось применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) коротким курсом, миорелаксантов, обращение за помощью к коллегам-массажистам и выполнение физических упражнений. Последнее обострениехарактеризовалось наибольшей интенсивностью боли и имело следующую последовательность развития клинических проявлений. Первоначально возник дискомфорт в межлопаточной области и левом надплечье, который уменьшался после разминки. Через 1-2 дня дискомфорт в указанных зонах трансформировался в боль, которая охватила заднебоковую поверхность шеи с гомолатеральной стороны; спустя еще 2-3 дняраспространилась в затылочную область и руку на стороне поражения. Также присоединилась давящая боль в левой половине грудной клетки. Характер боли видоизменился: она приобрела неприятный, жгучий оттенок. Периодически стало беспокоить ощущение покалывания и «ползания мурашек» по латеральной поверхности левой руки, включая кисть. Усиление болей наблюдалось при длительном пребывании в неподвижном положении, упоре на левую руку, на высоте вдоха. Смена положения тела и выполнение активных движений в ШОП, ГОП и плечевом поясе на короткое время снижало клинические проявления.

   Физикальное обследование показало следующие результаты. Визуальный осмотр выявил нарушение статики в виде S-образного компенсированного сколиоза I степени, поперечного плоскостопия с начальными проявлениями формирования halluxvalgus, уплощения физиологического шейного лордоза, краниального смещения левого надплечья. Исследование активного и пассивного объемов движения в позвоночнике обнаружило резкое ограничение ротации шейного отдела в гомолатеральную (по отношению к локализации боли) сторону и латерофлексии в гетеролатеральную сторону, ограничение экстензии ГОП. Все движения в ШОП ициркумдукция левого плечевого сустава сопровождались акустическим феноменом в виде «хруста». При мануальном исследовании были диагностированы функциональные блоки (ФБ) в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) С_III-IV, C_VII-Th_I, Th_IV-V, реберно-позвоночных суставах R_I, R_Vслева, физиологическом лопаточно-грудном «суставе» слева.Специальными тестами определилось укорочениеследующих мышцс левой стороны: передней зубчатой, ромбовидных, поднимающей лопатку, подлопаточной, малой круглой, горизонтальной порции трапециевидной мышцы.Пальпаторное исследование подтвердило наличие гипертонуса и болезненности перечисленных мышц и выявило наличие в них ТЗ. В качестве предварительного диагноза был принятмиофасциальный болевой синдром с множественными триггерными зонами в указанных мышцах. Исключение кардиологом патологии сердечно-сосудистой системы на первом этапе обращения за медицинской помощью сузило необходимость проведения дифференциальной диагностики дошейной радикулопатии, плечевой плексопатии, межреберной невралгии, фибромиалгии, что и обусловило дальнейшее направление диагностического поиска.Опросник DN4 показал результат 4 балла (из 10), что поставило под сомнение невропатический характер боли. Проведенное неврологическое исследование по общепринятой методике не выявило двигательных и чувствительных изменений, характерных для поражения периферической нервной системы, что позволило исключить из списка возможных заболеваний шейнуюрадикулопатию, плечевуюплексопатию и межреберную невралгию.Несоответствие клинической картины диагностическим критериямфибромиалгии (редакция 2016 года) также исключилоданное заболевание у пациента [7].Таким образом, в результате диагностического поиска был исключен невропатический характер боли и подтверждена принадлежность имеющейся боли к неспецифической скелетно-мышечной.Клинический диагноз был сформулирован следующим образом: «Хронический миофасциальный болевой синдром с множественными триггерными зонами в передней зубчатой, ромбовидных, поднимающей лопатку, подлопаточной, горизонтальной порции трапециевидной, малой круглой мышцах слева. Стадия обострения. Функциональные блоки ПДС С_III-IV, C_VII-Th_I, Th_IV-V, реберно-позвоночных суставов R_I, R_Vслева, лопаточно-грудного «сустава» слева».

   В отличие от диагностики подбор терапевтической схемы не вызывал особых затруднений. Основными задачами на этапе лечения явились: проведение эффективного обезболивания, инактивация ТЗ, устранение мышечного гипертонуса в вовлеченных в патологический процесс мышцах, восстановление объема движения в блокированных суставах, что предполагало применение общего и локального фармакологического воздействия и использование немедикаментозных методов.

   Наличие мышечного гипертонуса в большом количестве мышц продиктовало курсовое назначение пролонгированной формы центрального миорелаксантатолперизона в суточной дозировке 450 мг.Учитывая главенствующую роль ТЗ в развитии клинической картины, было принято решение об их инактивации методом локальной инъекционной терапии (ЛИТ) с использованием инъекционной формы препарата Траумель® С.Для купирования боли и воспаления использовался препарат Траумель® С по 1т х 3 раза в день в течение 14 дней в дни, когда не проводилась ЛИТ. В 1-й день была применена следующая тактика лечения. Мягкотканевое воздействие на гипертоничные мышцы предварило мобилизацию блокированных ПДС ШОП, ГОП, ребер и лопаточно-грудного «сустава», после чего в ТЗ, локализованные в передней зубчатой, подлопаточной, ромбовидных и малой круглой мышцах слева была проведена ЛИТ. При осмотре через 3 дня пациент отметил снижение боли до 5 баллов по ВАШ, что составило 30% от исходного уровня. Характер боли изменился с диффузного на локализованный в области верхнего угла лопатки и задне-боковой поверхности шеи слева.Увеличилсяобъем движения в ШОП, ГОП и лопаточно-грудном «суставе».Осмотр показал наибольшую актуальность ТЗ в мышце, поднимающей лопатку игоризонтальной порции трапециевидной мышцы, в которые была проведена ЛИТ с использованием Траумель® С. Сохранялись ФБ I ребра слева и шейно-грудного перехода. Было проведено воздействие на выявленные патобиомеханические изменения соответствующими техниками мануальной терапии, после чего пациент был обучен приемам аутомобилизации и ауторелаксации заинтересованных скелетно-мышечных структур для самостоятельной работы. Спустя еще 4 дня пациент сообщил о дальнейшем улучшении самочувствия и уменьшении интенсивности боли до 3 баллов по ВАШ. Исчезло усиление боли на высоте вдоха и при упоре на левую руку.Боль окончательно утратила диффузный характер и локализовалась в области медиального края и верхнего угла лопатки, при этом сохранялось преходящее ощущение покалывания в левой руке. Была проведена релаксация подлопаточной и поднимающей лопатку мышц техниками постизометрической релаксации, с последующей ЛИТ ТЗ в указанных мышцах.Самостоятельные занятия аутомобилизацией и ауторелаксацией было рекомендовано продолжить. Во время контрольного осмотра через 1 день (на 9-й день от начала терапии) пациент рассказал, что в течение 1,5-2 часов после проведения последнегосеансамануальной терапии и ЛИТ отмечалось стремительное регрессирование боли в области лопатки до 1 балла по ВАШ и полное исчезновение «невропатической» окраски отраженной боли в руке. Осмотр пациента показал восстановление объема движений до нормы в шейном и грудном отделах позвоночника, реберно-позвоночных суставах, лопаточно-грудном «суставе». Мышечный дисбаланс существенно уменьшился с сохранением гипертонуса легкой степени в подлопаточной и мышце, поднимающей лопатку слева.Результат лечения былоценен как «хороший», что позволило отменить проводимую терапию. В дальнейшем пациенту рекомендовались занятия лечебной гимнастикой. Было указано на необходимость снижения профессиональных статических нагрузок путеморганизации рабочего места (использование массажного стола с подъемным механизмом, ношение специальной обуви), включения в рабочий график регулярных кратковременных перерывов. 

   Обсуждение

   В приведенном примере рассматривается клиническая картина МБС, обусловленного одновременной активацией ТЗ в нескольких мышцах регионов шеи, грудной клетки и пояса свободных верхних конечностей. У пациента имел место хронический МБС, развившийся вследствие многолетних профессиональных статических перегрузок. На протяжении длительного времени провоцирующие факторы периодически приводили к активации латентных ТЗ в отдельных мышцах. Данные обострения не представляли диагностических трудностей и купировалось проведением стандартных терапевтических мероприятий: НПВП, миорелаксанты, массаж.Последнееобострение, послужившее поводом для обращения за медицинской помощью, характеризовалось одновременной активацией латентных ТЗ в результате воздействия нескольких провоцирующих факторов. Заболевание ОРВИ в период пандемии Covid-19 (даже при отсутствии положительного ПЦР-теста), в условиях негативной напряженности информационного поля, помимо общих лихорадочных проявлений, также оказало сильное психоэмоциональное воздействие на пациента. Одновременно с этим, имела место длительная статическая перегрузка шейного и грудного отделов позвоночника в положении флексии. В совокупности перечисленные факторы привели к синхронному переходу имеющихся латентных ТЗ в активную форму. Проведенное исследование выявило наличие активных ТЗ Каждая ТЗ, расположенная в отдельной мышце,вызывала стандартную клиническую картину, характерную для ее локализации (рис. 1). Раздражение ТЗ приводило к развитию типичных локальных реакций, соответствующих диагностическим критериям МБС и усилению отраженной боли в характерной области, а некоторых ТЗ – и субъективных чувствительных ощущений. При этом, ни одна из исследованных ТЗ не объясняла обширную зону поражения, на которую указывал пациент. Однако, в совокупности зоны отраженной боли каждой из ТЗ,накладываясь друг на друга, давали клиническую картину, соответствующую жалобам пациента (рис. 2). Таким образом, интерференция зон отраженной боли из каждой ТЗ обусловила развитие сложной клинической картины. Подобное проявление МБС нередко встречается в клинической практике, вызывая определенные трудности в диагностике. Ситуация усугубляется отсутствием информации в доступной литературе.Лишь в единичных научных публикациях упоминается этот аспект МБС без глубокого изучения вопроса[3, 8]. В связи со сложившейся ситуацией, предлагается обозначать МБС с множественными активными ТЗ в нескольких мышцах, имеющих интерференцию зон отраженной боли как «комплексный миофасциальный болевой синдром». Основная роль при постановке диагноза и проведении дифференциальной диагностики принадлежит тщательному сбору анамнеза, детализации жалоб и углубленному проведению физикального исследования.

   Критерии диагностики миофасциального болевого синдрома [2]

   Критерии диагностики миофасциального болевого синдрома

   Большие критерии, включающие все пять признаков

   жалобы на местную или региональную боль

   пальпируемый «тугой» тяж в мышце

   участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа

   характерный рисунок отраженной боли или обнаружение зон расстройств чувствительности

   ограничение функциональной активности мышцы, имеющей триггерную зону

   Малые критерии(необходим хотя бы один признак из трех)

   воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерной зоны

   локальный судорожный ответ при пальпации триггерной хоны пораженной мышцы или при проколе ее инъекционной иглой

   уменьшение боли при растяжении мышцы, поверхностном охлаждении (хлорэтил) или введении в триггерную зону анестетика

    

    

    

    

   Рисунок 1. Локализация болевых паттернов при поражении отдельных мышц

   

   МФБС при локализации в малой круглой мышце[2]

   

   МФБС при локализации в ромбовидных мышцах [2]

   

   МФБС при локализации в мышце, поднимающей лопатку [2]

    

   

   МФБС при локализации в передней зубчатой мышце [2]

   

   МФБС при локализации в трапециевидной мышце (нисходящая и восходящая порции) [2]

    

   

   МФБС при локализации в подлопаточной мышце [2]

    

   Рисунок 2. Локализация болевого паттерна при комплексноммиофасциальном болевом синдроме, обусловленном поражением малой круглой, ромбовидных, передней зубчатой, трапециевидной (нисходящая и восходящая порции)и поднимающей лопаткумышцах.

   

   Выводы

4. Одновременная активация триггерных зон в нескольких мышцах приводит к наложению областей отраженной боли друг на друга, что искажает привычную клиническую картину МФБС.
5. Подобное проявление МФБСвносит определенные трудности в диагностику и лечение данного заболевания.
6. В порядке дискуссии предлагается обозначать МФБС с множественными активными ТЗ в нескольких мышцах, имеющих интерференцию зон отраженной боли как «комплексный миофасциальный болевой синдром».

1. NasonovEL, YakhnoNN, KarateevAE, AlekseevaLI, BarinovAN, BarulinAE,et al. General principles for the treatment of musculoskeletal pain: an interdisciplinary consensus. Nauchno-PrakticheskayaRevmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016;54(3):247-265. Available from: https://rsp.mediar-press.net/ rsp/article/view/2206(In Russ.)

2. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Volume 1. Upper half of body. Moscow: Meditsina Publishing House; 2005. 1192 p. (In Russ.)

3. Ferguson LW, Gerwin R. Clinical Mastery in the Treatment of Myofascial Pain/ Translated from English. Tsykunov MB, Eremushkin MA, editors. 2nd edition. Moscow:MEDpress-inform Publishing House; 2019. (In Russ.)

4. Devlikamova FI, Khabirov FA. Myofascial pain syndrome: practical development of theoretical foundations. RossiskiiZhurnalBoli = Russian Journal of Pain. 2020;18(3):39-47. https://doi.org/10.17116/pain20201803139(InRuss.)

5. Esin RG. Myofascial trigger zonephenomenon: the role of trophic control. Vertebronevrologiya = Vertebral Neurology. 2004;11(1-2):50-55. Available from: https://elibrary.ru/download/elibrary_9118550_11076333.pdf(In Russ.)

6. Esin RG, Esin OR. Principles of myogenic pain and myogenic trigger zonetreatment. Bol = Pain. 2009;3(24):75-76. Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=25827618(In Russ.)

7. Davydov OS, Glebov MV. Fibromyalgia. RossiskiiZhurnalBoli = Russian Journal of Pain. 2020;18(3):66-74. https://doi.org/10.17116/pain20201803166 (In Russ.)

8. Tkach VV, Mikhaleva AV, Bazaluk AV. Myofascial pain syndrome: main aspects. Modern Science. 2021;3(1):294-298. Available from:https://elibrary.ru/download/elibrary_44930820_16776864.pdf(In Russ.).