This article presents the records of a study of the effect of osteopathic treatment on the dynamics of craniosacral mechanism indices in patients with panic attacks. The study involved patients of both sexes with a mean age of 36.8±2.2 years with complaints of panic attack symptom complex; the treatment duration ranged from 6 to 8 weeks. A factor analysis of the internal structure of the patients' functional state before and after osteopathic treatment was carried out. It was ascertained that after osteopathic treatment the number of complaints decreased, indices of well-being improved, and the vegetative status normalized.
osteopathic treatment, panic attack, vegetative manifestations
Актуальность
Паническое расстройство (ПР) (эпизодическая пароксизмальная тревога) – одно из наиболее распространенных психических расстройств, которое проявляется повторными паническими приступами, часто возникающими спонтанно, непредсказуемо для пациента без связи со специфическими ситуациями, конкретными объектами, физическим напряжением или опасными для жизни ситуациями, при этом довольно быстро формируется антиципационная тревога – страх ожидания приступа. В современной литературе часто используется термин «паническая атака» (ПА), характеризующаяся приступом тревоги и страха без объективных признаков угрозы здоровью и жизни, сопровождается соматическими проявлениями, связанными с нарушением функции вегетативной нервной системы (головокружение, головная боль, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, чувство нехватки воздуха) [4]. По мнению некоторых авторов, ПА является выраженной эмоциональной реакцией на вегетативное напряжение, появляющееся при субъективно опасной ситуации [12]. В описании подобных состояний авторы статей чаще всего опираются на критерии DMS-5, ICD-10 и ICD-11, определяющим ПА как симптомокомплекс, а ПР – как диагноз, выставляемый при наличии признаков заболевания [4]. В большинстве случаев ПР встречается у лиц трудоспособного возраста (20-40 лет) [5], хотя описываются и другие возрастные рамки дебюта заболевания [14]. Чаще всего подобное состояние встречается у женщин (в 2-4 раза чаще, чем у мужчин) [2,4]. По данным проведенного кросс-национального исследования [13], средняя распространенность панических атак доходит до 13,2%, при этом у 66,5% носят повторный характер. Клиническая картина у обследованных лиц лишь в 12,8% случаев соответствовала критериям диагностики DSM-5. Есть данные, что от 20% до 46% взрослой популяции хотя бы раз в жизни испытывала симптомы, относящиеся к ПА [2]. Большая часть пациентов с ПА (от 40% до 71%) отмечают проявление симптомов не только в дневные, но и в ночные часы [14]. Пациенты с ПА значительно чаще (в 4 раза) обращаются за медицинской помощью [19]. Начиная с 2019 года, в РФ отмечается увеличение числа обращений пациентов с характерной клинической картиной. По некоторым авторам, показатели прироста достигают 49,75% за последние пять лет [16].
Среди гипотез возникновения панического расстройства можно выделить четыре основных направления: генетическая, психоаналитическая, поведенческая и когнитивная [4, 16]. Отдельно разрабатываются гипотезы о развитии заболевания на фоне нарушения норадренергической системы и нарушения функции эндокринной системы [6, 17].
По клиническим проявлениям ПА делят на типичные (тахикардия, болевые ощущения в груди, удушье, страх, головокружение) и атипичные (потеря слуха, нарушение координации движений, мышечные судороги, потеря сознания, «ком в горле») [16]. В большинстве случаев ПР имеет хроническое течение, ремиссия наблюдается у 30-40%, при этом наличие ремиссии не исключает появление ПА в будущем [15]. Значимые различия в симптомах связаны с долей участия вовлеченных систем (симпатоадреналовой, парасимпатической) [5]. Комбинация симптомов ПР (выделяют около 13 основных) может формировать более чем 700 возможных вариантов клинической картины, что значительно затрудняет своевременное выявление заболевания [19]. Некоторые исследователи предполагают, что ПР может модифицировать развитие миофасциального болевого синдрома за счет изменения паттерна дыхания. При этом отмечается формирование триггерных точек во вспомогательных дыхательных мышцах (трапециевидной, малой и большой грудных, грудино-ключично-сосцевидных мышцах) [18].
Помимо соматических проявлений, для пациентов с ПР характерны общая негативная аффективность, тревожная сенситивность и склонность к регулярному переживанию негативных эмоций [4], ухудшение качества сна [2]. Пациенты с ПР показывают низкие, по сравнению со здоровыми, показатели общего качества жизни [2].
В клинической практике обращение пациента с ПА за медицинской помощью на уровне первичного звена обычно приводит к избыточному количеству дорогостоящих инструментальных обследований и консультация специалистов, направленных на исключение соматической патологии, а лечение направлено на устранение симптомов. При этом отмечается, что на данный момент не существует определенно доказанных методов диагностики панического расстройства [4]. Только при установлении диагноза начинают применять психофармакологические препараты и различные виды психотерапии, а также сочетание этих методов. Психофармакологические препараты обладают большим количеством побочных эффектов, часто обладают выраженным дозозависимым эффектом, вызывают привыкание, требуют постоянного контроля со стороны психиатра. Лечение ПР преследует две основные задачи: купирование приступов ПА и предотвращение их появления [14]. Отмечается, что психофармакотерапия дает более быстрые результаты, но увеличивает риск развития зависимости [4]. Реабилитационные мероприятия с пациентов с ПА сводятся к рекомендациям модификации образа жизни – соблюдения распорядка дня, увеличением физической активности, диетотерапии. Из перспективных методов физического воздействия рассматривается транскраниальная магнитная стимуляция.
В рамках остеопатической концепции улучшение показателей краниосакрального механизма (ритм, амплитуда, сила) свидетельствует о нормализации вегетативного статуса и уменьшению аллостатической нагрузки. Коррекция выявленных соматических дисфункций обеспечивает сокращения количества жалоб и улучшение качества жизни. Хотя данные инструментальных исследований не могут подтвердить проявление описанного краниосакрального механизма, эффекты, получаемые после остеопатического лечения, были подтверждены в многочисленных исследованиях, в том числе с использованием инструментальных и лабораторных методов исследования [1].
Цель исследования: оценка изменений в состоянии здоровья и особенностей взаимосвязи остеопатических и психовегетативных показателей при остеопатическом лечении панических атак.
Задачи
1. Провести оценку жалоб и субъективного состояния пациентов.
2. Оценить уровень работоспособности пациентов с паническими атаками.
3. Выявить особенности вегетативного статуса.
4. Исследовать уровень ситуационной и личностной тревожности.
5. Провести оценку остеопатического статуса.
6. По данным многомерной статистики изучить взаимосвязь показателей остеопатического, вегетативного статуса и жалоб на состояние здоровья пациентов на фоне лечения при панических атаках.
Материалы и методы
На базе Института Остеопатической медицины им. В. Л. Андрианова проведено комплексное психофизиологическое и остеопатическое обследование 42 лиц (обоих полов) в возрасте около 36,8±2,2 года с жалобами на симптомокомплекс панических атак.
Критерии включения: возраст с 30 до 40 лет; наличие у пациентов симптомокомплекса панической атаки.
Критерии исключения: возраст менее 30 и более 40 лет; наличие у пациентов патологии психотического регистра и грубой органической патологии ЦНС; наличие у пациентов тяжелой соматической патологии, препятствующей адекватной оценке своего состояния.
Основные направления исследования включали: - оценку жалоб и субъективного состояния; - оценка уровня работоспособности; - анализ вегетативного статуса; - исследование уровня ситуационной и личностной тревожности; - оценку остеопатического статуса.
Психофизиологическое тестирование обследуемых лиц проведено с помощью аппаратно-программного психодиагностического комплекса АПК «Мультипсихометр». Определялись показатели субъективного состояния по шкале СПС, ситуационная и личностная тревожность по тесту Ч. Спилбергера-Ю. Ханина, уровень работоспособности по тесту «Работоспособность». Вегетативный статус оценивался с помощью вегетативного опросника Вейна А.М. (1981) в редакции Сандомирского М.Е. (1986).
Остеопатическое обследование включало оценку состояния мышечно-скелетной, краниосакральной и висцеральной систем по общепринятым схемам [3, 7, 8, 9, 10, 11].
Пациенты получали только остеопатическое лечение. Подбор остеопатических методик производился с учетом патофизиологии найденных остеопатических нарушений. Остеопатическое лечение проводилось в первый месяц 1 раз в неделю, в дальнейшем - 1 раз в 2 недели. Курс лечения составил от 7 до 9 приёмов.
Статистическая обработка массивов данных осуществлялась с помощью пакетов прикладных программ «Statistica 6.0». Для обработки данных применялся непараметрический метод оценки достоверности различий с целью выявления информативности показателей в исследуемых группах лиц динамике изучаемых показателей до и после лечения, корреляционный анализ и факторный анализ.
Результаты исследования
Установлено, что после остеопатического лечения пациентов с паническими атаками количество жалоб на состояние здоровья существенно уменьшилось. В частности, после лечения, по сравнению с исходными данными, частота встречаемости жалоб на повышенную потливость и чувство стеснения за грудиной уменьшилась в 6-8 раз (p<0,05), на нарушения сна и онемение конечностей - в 3 раза (p<0,05). Аналогично, отмечалось уменьшение количества жалоб на одышку (в 12 раз; p<0,05), повышенную тревожность, длительный субфебрилитет и учащённое сердцебиение (в 3-3,5 раза; p<0,05).
После лечения частота встречаемости остальных жалоб (напряжение в области ВНЧС, головокружение, чувство страха и расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта) также уменьшилась (в 2,5-3,5 раза; p<0,05).
После остеопатического лечения пациентов с паническими атаками отмечалось увеличение значений показателя самочувствия (в 1,7 раза; p<0,05). Аналогично, выявлено уменьшение значений показателей хронического утомления, физиологического и когнитивного дискомфорта (в 1,3-1,5 раза; p<0,05). Отмечалось уменьшение значений показателя аффективных нарушений (в 1,7 раза; p<0,05) и демотивации (в 1,3 раза; p<0,05)
Установлено, что в обследуемой группе пациентов до лечения в вегетативном статусе, отмечалось преобладание симпатического тонуса. После остеопатического лечения у пациентов с паническими атаками отмечалось уменьшение выраженности показателей как симпатического (в 2,2 раза; p<0,05), так и парасимпатического (в 2,8 раза; p<0,05) тонуса, что свидетельствует о гармонизации регуляции ВНС. В обследованной группе пациентов до лечения при оценке степени нарушения вегетативного тонуса отмечалось явное преобладание количества лиц с резким нарушением тонуса (100%). На фоне остеопатического лечения отмечалось увеличение количества лиц с нормализацией показателей (в 2 раза; p<0,05) и уменьшение количества лиц с показателями резкого нарушения вегетативного тонуса (в 12 раз; p<0,05).
Установлено, что после остеопатического лечения уровень ситуационной тревожности в обследованной группе пациентов снизился на 15,3% (p<0,05), личностной тревожности - остался без существенных изменений.
По результатам проведенных исследований после лечения отмечалось существенное улучшение, по сравнению с исходными данными, значений краниосакрального механизма (КСМ): увеличение ритма (в 1,3 раза; р<0,05), амплитуды (в 3,1 раза; р<0,05) и силы (в 1,8 раза; р<0,05).
Установлено также, что до лечения у пациентов с паническими атаками ведущими соматическими дисфункциями являлись дисфункции сегментов С0-С1, Th11-Th12, Th12-L1, грудины, сошника, средостения и ограничение подвижности грудной диафрагмы, выявлявшиеся в 100% случаев, а также ограничение подвижности палатки мозжечка, дисфункции печени и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (в 92% случаев), дисфункции С7-Th1 и Th1-Th2 (в 83% случаев), дисфункции С1-С2, L5-S1 и крестца (в 75% случаев). Внутрикостные повреждения затылочной кости, крестца и дисфункции 12 ребра встречались, в среднем, в 60–67% случаев.
После лечения, по сравнению с исходными данными, отмечалось существенное улучшение значений остеопатического статуса. Выявлено уменьшение частоты встречаемости признаков ограничения подвижности диафрагм: грудной (в 6 раз; p<0,05), тазовой (в 2,7 раза; p<0,05) и палатки мозжечка (в 2,2 раза; p<0,05). Отмечалось также уменьшение частоты встречаемости остеопатических признаков внутрикостных повреждений крестца, дисфункций C0-C1, С1-С2, С7-Th1, L5-S1, ВНЧС, сошника и средостения (в 2-3 раза; p<0,05), а также грудины (в 4 раза; p<0,05).
По результатам множественного корреляционного анализа установлено, что показатели остеопатического статуса (внутрикостные повреждения затылочной кости, дисфункции печени, крестца, грудины, 12 ребра, С1-С2) были взаимосвязаны средними и сильными значениями корреляции (r=0,6-0,8) с показателями частоты встречаемости жалоб на состояние здоровья и показателями вегетативного статуса. Выявленные взаимосвязи указывают на обоснованность выбора дисфункций в оценке и коррекции состояния пациентов с паническими атаками.
По результатам факторного анализа (главные компоненты) установлено, что в оценке внутренней структуры функционального состояния организма пациентов до лечения наибольший удельный вес составляли показатели остеопатического статуса - частота встречаемости соматических дисфункций грудины и 12 ребра. На их долю приходилось около 22,3%. Велика также значимость другого показателя, характеризующего частоту встречаемости жалоб на повышенную потливость и чувство страха (20,9%). На долю частоты встречаемости нарушений вегетативного тонуса приходилось 14,3%. Удельный вес показателей ритма и силы КСМ составлял 10,4% и 9,7% соответственно.
После остеопатического лечения в оценке внутренней структуры состояния здоровья пациентов с паническими атаками наибольший удельный вес составляли показатели ритма КСМ (21,6%). Удельный вес показателя амплитуды КСМ составлял 20,4%, значимость силы КСМ - 17,2%, а уровня выраженности хорошего самочувствия - около 12,5%. На долю показателя частоты встречаемости жалоб на повышенную тревожность приходилось около 9,2%.
Следовательно, после лечения в оценке внутренней структуры здоровья пациентов с паническими атаками существенно возрастал удельный вес показателей КСМ (высокого уровня ритма, амплитуды и силы), что свидетельствует о значимости соматических дисфункций в оптимальном функционировании их организма. В то же время, после лечения уменьшалась значимость уровня частоты встречаемости жалоб на состояние здоровья и практически отсутствовали признаки нарушений вегетативного тонуса.
Выводы
1. После лечения пациентов с паническими атаками частота встречаемости жалоб на повышенную потливость и чувство стеснения за грудиной уменьшилась в 6-8 раз (p<0,05), на нарушения сна и онемение конечностей - в 3 раза (p<0,05). Выявлено уменьшение количества жалоб на одышку (в 12 раз; p<0,05), повышенную тревожность, длительный субфебрилитет и учащённое сердцебиение (в 3-3,5 раза; p<0,05), а также на напряжение в области ВНЧС, головокружение, чувство страха и расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта - (в 2,5-3,5 раза; p<0,05).
2. Остеопатическое лечение пациентов способствует уменьшению значений показателей хронического утомления, физиологического и когнитивного дискомфорта (в 1,3-1,5 раза; p<0,05), аффективных нарушений (в 1,7 раза; p<0,05) и демотивации (в 1,3 раза; p<0,05), а также увеличению значений показателя самочувствия (в 1,7 раза; p<0,05). После остеопатического лечения уровень ситуационной тревожности у данных пациентов снижается на 15,3% (p<0,05).
3. Установлено, что до лечения и после него при панических атаках отмечается преобладание симпатического тонуса. После лечения у пациентов выявляется уменьшение выраженности показателей как симпатического (в 2,2 раза; p<0,05), так и парасимпатического (в 2,8 раза; p<0,05) тонуса. До лечения у пациентов отмечается явное преобладание количества лиц с резким нарушением вегетативного тонуса (100%), после него - увеличение количества лиц с показателями нормы (в 2 раза; p<0,05) и уменьшение с показателями резкого нарушения вегетативного тонуса (в 12 раз; p<0,05).
4. До лечения у пациентов с паническими атаками ведущими соматическими дисфункциями являются дисфункции С0-С1, Th11- Th12, Th12-L1, грудины, сошника, средостения и ограничение подвижности грудной диафрагмы, выявлявшиеся в 100% случаев, а также ограничение подвижности палатки мозжечка, дисфункции печени и ВНЧС (в 92% случаев), дисфункции С7-Th1 и Th1-Th2 (в 83% случаев), дисфункции С1-С2, L5-S1 и крестца (в 75% случаев). Внутрикостные повреждения затылочной кости, крестца и дисфункции 12 ребра встречаются, в среднем, в 60–67% случаев.
5. По результатам проведенных исследований после лечения выявлено улучшение значений КСМ: увеличение ритма (в 1,3 раза; р<0,05), амплитуды (в 3, 1 раза; р<0,05) и силы (в 1,8 раза; р<0,05). Отмечено уменьшение частоты встречаемости признаков ограничения подвижности диафрагм: грудной (в 6 раз; p<0,05), тазовой (в 2,7 раза; p<0,05) и палатки мозжечка (в 2,2 раза; p<0,05), а также признаков внутрикостных повреждений крестца, дисфункций C0-C1, С1-С2, С7-Th1, L5-S1, ВНЧС, сошника, средостения (в 2-3 раза; p<0,05) и грудины (в 4 раза; p<0,05).
6. По результатам множественного корреляционного анализа выявлена средняя и сильная взаимосвязь (r=0,6-0,8) показателей остеопатического статуса (внутрикостные повреждения затылочной кости, дисфункции печени, крестца, 12 ребра, позвонков С1-С2) с показателями частоты встречаемости жалоб на состояние здоровья и признаками вегетативного статуса. Выявленные взаимосвязи указывают на корректность выбора остеопатических признаков в оценке и коррекции состояния пациентов с паническими атаками.
7. По результатам многомерной статистики (факторный анализ) после лечения в оценке внутренней структуры здоровья пациентов с паническими атаками существенно возрастает удельный вес признаков КСМ (высокого уровня ритма, амплитуды и силы), что свидетельствует о значимости остеопатических показателей в оптимальном функционировании их организма. В то же время уменьшается значимость уровня частоты встречаемости жалоб на состояние здоровья и практически отсутствуют признаки нарушений вегетативного тонуса, что позволяет судить об эффективности проведенного лечения.
Практические рекомендации
Для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с паническими атаками предлагается реализовать следующие научно-обоснованные рекомендации:
- при обследовании пациентов с ПА рекомендуется проводить оценку вегетативной функции с помощью опросника А.М. Вейна и остеопатического статуса по общепризнанным методикам;
- для контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий у пациентов с ПА использовать клинические особенности панических расстройств, динамику показателей уровня ситуационной тревожности, вегетативного тонуса и их взаимосвязи с признаками остеопатического статуса.
1. Abenavoli A, Badi F, Barbieri M, Bianchi M, Biglione G, Dealessi C, Grandini M, Lavazza C, Mapelli L, Milano V, Monti L, Seppia S, Tresoldi M, Maggiani A. Cranial osteopathic treatment and stress-related effects on autonomic nervous system measured by salivary markers: A pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2020 Oct;24(4):215-221. doi:https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2020.07.017.
2. Gordeev SA, Cheryomushkin EA, Petrenko NE, Alipov NN. Factors Affecting Quality of Life and Psycho-Social Adaptation of Patients with Panic Attacks // Mezhdunarodnyj Nauchno-issledovatel'skij Zhurnal = International Research Journal. 2018;10-2(76):24-28. (In Russ.). DOIhttps://doi.org/10.23670/IRJ.2018.76.10.029. - EDN YLTLJR.
3. Egorova IA, Mikhailova ES. Cranial osteopathy. A guide for doctors. 2nd ed., revised. St-Petersburg: SPbMAPO Publishing House; 2013. 500 p., illustrated. (In Russ.).
4. Kovpak DV. Panic and Panic Disorder: Methods of Diagnosis and Therapy // Uchenye zapiski Instituta psihologii RAN = Proceedings of the Institute of Psychology of Russian Academy of Sciences. 2021;1(1):51-63. (In Russ.). EDN NJOCIW.
5. Koroleva EG. Differential Diagnosis of Panic Attacks and Vegetative Crises // Medicinskij zhurnal = Medical Journal. 2019;3(69):20-25. (In Russ.). EDN UHUHPI.
6. Mengel'baeva ZYa, Vyshlova IA. We have Nothing to Fear but Fear. Panic Disorder. Etiology // Vestnik nauki = Science Bulletin. 2019;4(13):93-96. (In Russ.). EDN PREFWP.
7. Osteopathy in sections: Part I: A guide for doctors/ Institute of Osteopathy Medicine. Egorova IA, editor. Saint-Petersburg: SPbMAPO Publishing House; 2016. 160 p. (In Russ.).
8. Osteopathy in sections: Part II: A guide for doctors/ Institute of Osteopathy Medicine. Egorova IA, editor. Saint-Petersburg: SPbMAPO Publishing House; 2017. 224 p. (In Russ.).
9. Osteopathy in sections: Part III: A guide for doctors/ Institute of Osteopathy Medicine. Egorova IA, editor. SaintPetersburg: SPbMAPO Publishing House; 2014. 206 p. (In Russ.).
10. Osteopathy in sections: Part IV: A guide for doctors/ Institute of Osteopathy Medicine. Egorova IA, editor. SaintPetersburg: SPbMAPO Publishing House; 2016. 280 p. (In Russ.).
11. Osteopathy in sections: Part VI: A guide for doctors/ Institute of Osteopathy Medicine. Egorova IA, editor. SaintPetersburg: SPbMAPO Publishing House; 2017. 120 p. (In Russ.).
12. Radzihovskaya OE. Technologies of Work with Panic Attacks // SMALTA. 2019;2:60-68. (In Russ.). EDN DRHDCQ.
13. Sivolap YuP. Panic Disorder: Clinical Phenomena and Treatment Options // Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2017;117(4):112-116. (In Russ.). DOIhttps://doi.org/10.17116/jnevro20171174112-116. - EDN YQQMLZ.
14. Tardov MV. Panic Attacks During Sleep// Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2020;120(12):118-122. (In Russ.) DOIhttps://doi.org/10.17116/jnevro2020120121118. - EDN UTSDMA.
15. Hikmatullaeva ShSh, Hajdarov NK, Muhamedsaidova IA [et all]. Clinical Aspects of Panic Disorder // Tendencii Razvitiya Nauki i Obrazovaniya = Trends in the Development of Science and Education. 2020;62(2):33-36. (In Russ.). DOIhttps://doi.org/10.18411/lj-06-2020-34. EDN FSGHIJ.
16. Chernik OV. Aspects of the Occurrence of Panic Attacks in the Population of Russia in the Period 2016-2020 // Zametki uchenogo = Scientist 's Notes. 2021;13:215-218. (In Russ.). EDN XYJXTQ.
17. Chukhlovina ML. Features of the Pathogenesis, Diagnosis and Treatment of Panic Attacks in Young People // Nevrologiya, nejropsihiatriya, psihosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics - 2020;12(3):37-41. (In Russ.). DOIhttps://doi.org/10.14412/2074-2711-2020-3-37-41. - EDN YFRDLP.
18. Shikov AS, Yakupov EZ. Impaired Respiratory Pattern as a Cause of Myofascial Pain in Patients with Panic Attacks // Rossijskij zhurnal boli = Russian Journal of Pain. 2018;2(56):114-115. (In Russ.). EDN UPQHIS.
19. Shikov AS, Yakupov EZ. The Features of Panic Attack Differential Diagnosis in Admission Department // Vestnik Sovremennoj Klinicheskoj Mediciny = The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. - 2018;11(5):135-139. (In Russ.). DOIhttps://doi.org/10.20969/VSKM.2018.11(5).135-139. EDN YOTSOT.
