Введение

В конце декабря 2019 года появились первые сообщения о вирусной инфекции в Ухане, столице провинции Хубэй, Китай. Уже через месяц, в январе 2019 года все чаще стал использоваться термин  «новый коронавирус». 11 февраля 2020 года  обозначение «коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома» (SARS-CoV-2) стало официальным названием  штамма вируса, который ранее назывался коронавирусом 2019-nCoV, и тогда же Всемирная организация здравоохранения официально переименовала болезнь в COVID-19.

Полный геном SARS-CoV-2 из Ухани, Китай, был представлен 17 января 2020 года в базе данных Национального центра биотехнологии (NCBI) и представляет собой коронавирус с одноцепочечной РНК, похожий на атипичную пневмонию [2, 33].

Клинические формы COVID-19

Передача вируса происходит от человека к человеку воздушно-капельным путем.  Первоначально  «тихая» репликация вируса COVID-19, после которой заболевание развивается в два основных этапа.

На этапе репликации, попадая в организм, вирус связывается с рецепторами хозяина и проникает в его клетки посредством эндоцитоза, вирус ведет к  высвобождению внутриклеточной РНК и экзоцитозу вирионов. При проникновении вируса внутрь эпителиальной клетки легочной альвеолы, он образует  цепочки РНК-полимеразы. Новые вирусные частицы проникают в соседние эпителиальные клетки. Данная асимптоматическая фаза длится 2-3 дня [1, 2].

После репликации вируса через 3-5 дней наступает первый этап заболевания и появляются  симптомы: лихорадка (88,7% случаев), кашель (57.6%) и одышка (45,6%),  недомогание (29,9% случаев), усталость (28,2%), неврологические симптомы (20,8%), миалгия (16,9%), головные боли, диарея, аносмия [2].

Через 5-7 дней после появления симптомов вирус перестает размножаться и наступает второй этап заболевания. На этом этапе происходит иммунная реакция вызванная высвобождением цитокинов. На втором этапе у больных может проявиться острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) или полиорганная дисфункция, что может повлечь необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [2, 5, 6].

Входные ворота возбудителя - эпителий верхних дыхательных путей. Рецепторы АСЕ2 представлены на клетках дыхательного тракта, обонятельном нейроэпителии, эпителии почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца и ЦНС. Коронавирус SARS-CoV-2 проникает в клетки-мишени, используя ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (АПФ2). Высокий уровень экспрессии рецепторов к АПФ2 обнаружен в разных органах и тканях человека, что объясняет мультиорганное повреждение при COVID-19 [23].

Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки 2 типа (АТ2) легких, что определяет развитие пневмонии [22]. По определению Всероссийского общества пульмонологов (2006), пневмонии - это группа острых инфекционных (вирусных или бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [26].

Клинические варианты и проявления COVID-19:

1. Бессимптомная форма.

2. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.

3. Пневмония без дыхательной недостаточности.

4. Пневмония с дыхательной недостаточностью.

5. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

6. Сепсис.

7. Септический шок.

Также возможны дополнительные клинические формы в виде внутренних тромбозов и тромбоэмболий. При этом по степени тяжести течения коронавирусной инфекции COVID-19 можно выделить следующие [3, 4, 26]:

• легкая – с поражением только верхних дыхательных путей,

• среднетяжелая (пневмония без дыхательной недостаточности),

• тяжелая (пневмония с дыхательной недостаточностью, ОРДС)

• крайне тяжелая (сепсис, септический шок).

Анализ клинических проявлений  COVID-19 показывает преобладание  легочных и системных форм в его течении [3–5].

В одном из исследований при изучении более 1000 случаев COVID-19 преобладающими симптомами были лихорадка и сухой кашель, при этом 80% страдали только легкой или средней степенью заболевания и примерно 13% страдали тяжелым заболеванием [2].

Наиболее частыми симптомами в начале болезни были лихорадка (98%), кашель (76%) и миалгия или утомляемость (44%) [13–15].

Осложнения при COVID-19. Цитокиновый шторм

Одним из самых тяжелых осложнений, которые могут возникнуть во время COVID-19, является цитокиновый шторм – форма синдрома системной воспалительной реакции, вызванная инфекцией SARS-CoV-2 [15,16,19].

Система иммунного ответа – это сложный механизм, реагирующий на множество патогенов. Противовирусный иммунный ответ в норме активирует воспалительные пути иммунной системы, элементами этого ответа являются цитокины и хемокины. Они вырабатываются врожденным иммунитетом (макрофагами) и приобретенным (Т-, В-лимфоцитами).

Цитокиновый шторм (CS) после заражения  SARS-CoV-2 считается чрезмерной реакцией организма. Высвобождение цитокинов в кровоток приводит к иммунной атаке организма на собственные ткани. Нарушается баланс между прокоагулянтами и антикоагулянтами в результате чего происходит микротромбоз сосудов и диссеминирующее внутрисосудистое свертывание крови, что может привести к полиорганному повреждению кровеносных сосудов печени, почек и легких [5,21].

В настоящее время нет единого мнения о постковидном синдроме. На основании исследования [41] хронический COVID-19 определяется, как наличие симптомов, выходящих за пределы 3 недель от их первоначального появления. В международной классификации болезней (МКБ-10) внесена рубрика U09.9 «Состояние после Covid-19 неуточненное» (постковидный синдром).

Исследование [6], в котором оценивались стойкость симптомов COVID-19 среди 143 пациентов, выписанных из больницы, показало, что только 12,6% полностью избавились от них через 60 дней.

Несмотря на тропизм к легочной ткани, вирус SARS-CoV-2 атакует разные органы и системы организма человека, приводя к развитию сердечно-сосудистых,  почечных, желудочно-кишечных, печеночных, метаболических, двигательных, нейрокогнитивных и психических расстройств, т.е. к полиорганной недостаточности [23,25,28].

Наиболее частыми симптомами, проявляющимися после COVID-19, являются усталость, одышка, боль в груди. Помимо общих симптомов, сообщалось о дисфункции конкретных органов, в первую очередь легких, сердца, головного мозга. С точки зрения патогенеза, эти осложнения могут быть следствием прямой инвазии вируса в ткани (возможно, опосредованной присутствием рецептора ангиотензинпревращающего фермента) и цитокинового шторма, связанного с ним повреждения иммунной системы, состояния гиперкоагуляции с множественными тромбами в системе микроциркуляции, ветвей легочных артерий и вен разного калибра [6, 23].

У 6% пациентов, перенесших COVID-19, через 3 месяца после выписки наблюдались стойкие симптомы легочной дисфункции, а у 71% были рентгенологические отклонения, такие как  утолщение интерстициальной ткани и фиброза легочной ткани [6].

При возникновении пневмонии, связанной с SARS-CoV-2, после репликации вируса происходит обширное тканевое повреждение эндотелиальных и эпителиальных структур, что приводит в дальнейшем к интерстициальному отеку богатых белком жидкостей, отложение фибрина и образования гиалиновых мембран. Нарушается клеточный гомеостаз: апоптоз и некроз в пневмоцитах 2 типа. Далее происходит диффузное альвеолярное повреждение, что запускает механизм с усилением пролиферации фибробластов. Одновременно с экссудацией-пролиферацией и фиброзом высвобождаются противовоспалительные медиаторы/цитокины, которые запускают патологический механизм нарушения легочного кровотока, обструкции легочных сосудов и повышению несоответствия вентиляции и перфузии, что приводит к гипоксемии. Важно, что легочные поражения могут усугубляться с течением времени [7,8].

Выявляемые на фоне вирусной инфекции SARSCoV-2 патологические изменения в легких и дыхательной мускулатуре следует учитывать при разработке программ реабилитации и выборе методов восстановления функций организма [11,17,23].

Значительный интерес вызывает связь COVID-19 с сердечными осложнениями, включая острое повреждение миокарда и миокардит, аритмии и острый коронарный синдром. Последние данные показывают, что рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2, который коронавирус использует для проникновения в клетки, экспрессируется в сердце.

Вирус SARS-CoV-2 может дестабилизировать состояние сердечно-легочной системы и спровоцировать появление новых сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [12]. Кардиологические проявления COVID-19 также включают в себя широкий спектр ССО и тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [23].

Известно, что,  вирус COVID-19, как и SARS-CoV, использует рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) для проникновения внутрь клеток. Вирусное подавление рецепторов ACE2 приводит к эндотелиальной дисфункции с ассоциированным гипервоспалением и  способствуют нарушению гематоэнцефалического барьера [16, 15].

У многих пациентов наблюдаются долгосрочные психоневрологические нарушения после острого повреждения легких. Сообщалось о длительных когнитивных нарушениях, новых или ухудшающихся симптомах психического здоровья и снижении качества жизни [14,23]. Это  необходимо учитывать в реабилитации пациентов  с постковидным синдромом.

Физическая функция организма человека определяется как способность выполнять основные и инструментальные действия повседневной жизни. Физическая функция - это интегрированный результат скоординированной реакции многих систем органов. У пациентов с постковидным повреждением легочной, сердечной, нервно-мышечной систем следует рассматривать, как критически важные системы органов, которые могут влиять на физическое функционирование [12,32].

Лечение COVID-19

Большинство пациентов с COVID-19 имеют легкое или умеренное заболевание, однако 5-10% имеют тяжелое и даже опасное для жизни течение вирусной инфекции. Смертность составляет около 2% [30, 31]. Поэтому существует необходимость в эффективном и специфическом противовирусном лечении.

В настоящее время поддерживающие меры, такие оксигенация, гидроксихлорохин, фавипиравир, кортикостероиды, плазма выздоравливающих и вакцины [29] являются доступной терапией COVID-19. При тяжелой гипоксемии комбинация антибиотиков, α-интерферона, лопинавира и ИВЛ может эффективно смягчить симптомы вирусной инфекции, вызванной SARS-Cov-2 [30].

Основные терапевтические вмешательства направлены на определение наиболее эффективного режима лечения COVID-19. Большинство пациентов являются либо бессимптомными носителями, которые, несмотря на отсутствие симптомов, потенциально могут заразить других, вступающих в тесный контакт, либо имеют легкое гриппоподобное заболевание, которое нельзя отличить от простой инфекции верхних дыхательных путей. В сложных случаях может потребоваться лечение иммуномодулирующими препаратами и плазмообменная терапия. Вакцины «Спутник V», «Ковивак» от COVID-19 вызывают формирование приобретенного иммунитета, общая эффективность этих препаратов составляет более 90% [30,31].

Задачи и методы медицинской реабилитации после COVID-19

В настоящий момент недостаточно доказательной базы для оптимальной программы реабилитации пациента с коронавирусом. Программа реабилитации пациентов при коронавирусе зависит от тех функциональных нарушений, которые представлены у конкретных пациентов [10].

Задачами медицинской реабилитации после COVID-19 являются [10,11,17,23]:

• восстановление функции внешнего дыхания;
• восстановление и поддержание стабильности гемодинамических параметров;
• профилактика тромбозов и тромбоэмболий;
• профилактика осложнений гипокинезии: восстановление объема мышечной массы, силы мышц (включая дыхательные мышцы) и физической работоспособности, повышение мобильности и повседневной физической активности больного;
• нормализация психологического статуса;
• коррекция нарушений сна, улучшение когнитивного статуса;
• повышение иммунитета и резистентности организма;
• улучшение качества жизни больного и возвращение его в общество;
• вторичная профилактика осложнений  постковидного синдрома.

Методы респираторной реабилитации пациентов с постковидным синдромом

По оценкам ВОЗ, около 14% случаев  заболеваний связаны с тяжелой респираторной инфекцией, при которых может потребоваться госпитализация, а 5% требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии [24]. Сроки восстановления больного, перенесшего COVID-19, напрямую зависят от проводимых мер респираторной реабилитации. Отказ от нее в ранние сроки может негативно повлиять на регресс последствий вирусного повреждения легочной ткани. Необходимо в кратчайшие сроки нормализовать паттерн дыхания, восстановить физическую активность и работу остальных органов и систем. Важно это учитывать при выборе респираторной реабилитации больных Covid-19 на разных этапах (см. Табл. 1).

Таблица 1.

Методы респираторной реабилитации больных COVID-19 на разных этапах медицинской реабилитации [23]

Сокращение: НМЭС — нейромышечная электрическая стимуляция.

Реабилитационные мероприятия, проводимые у больных с пневмониями, вызванными короновирусной инфекцией, разделяются на несколько этапов: I этап проходит в стационарных условиях и направлен на предупреждение дыхательной недостаточности, улучшение дренажной функции легких активацию дыхательной мускулатуры и предупреждение ранних осложнений, II этап - в стационарных или амбулаторных условиях, направлен на восстановление нормальной легочной вентиляции, предупреждение развития пневмофиброза, III этап направлен на восстановление внешнего дыхания и укрепление дыхательной мускулатуры [26].

Роль мануальных методов лечения дыхательных осложнений

При COVID-19 целью легочной реабилитации является минимизация инвалидности и улучшение качества жизни за счет снятия симптомов одышки, уменьшения состояния беспокойства, сохранения функций организма [11].

Для  респираторной реабилитации наиболее актуальными являются первые два месяца после острого периода короновирусной инфекции - это время «терапевтического окна». Восстановительные мероприятия направлены прежде всего на улучшение вентиляции легких, дренажной функции бронхов, кровообращения и лимфооттока, а также на повышение общей выносливости пациентов [17]. В настоящее время недостаточно исследований, подтверждающих эффективность мануальных техник, используемых в реабилитации больных с постковидным синдромом. Однако существует научно-практическая доказательная база эффективности реабилитации больных, перенесших пневмонию [36]. Основываясь на этом научном опыте, можно рекомендовать остеопатическую манипулятивную терапию использовать в респираторной реабилитации больных с постковидным синдромом, как эффективный дополнительный метод восстановления физических и когнитивных функций организма [36, 6].

В литературе [34] описаны физиотерапевтические подходы, основанные на адаптивности диафрагмы, дыхательной мускулатуры. Респираторная реабилитация улучшает структурные и метаболические характеристики дыхания, активизирует работу сердечно-легочной системы [9]. Обычно используются велотренажеры и велоэргометры для верхних конечностей или тренажеры дыхания (с различными сопротивлениями, которые необходимо преодолевать во время вдоха). Также используется тренировка диафрагмы с целью увеличения объема легких при помощи дыхательных упражнений, активизирующих вспомогательную дыхательную мускулатуру («брюшное дыхание») [26].

Роль мануальных методов лечения дыхательных осложнений заключается в том, чтобы не допустить формирование необратимых изменений в легочной ткани, восстановить функцию внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода тканями, органами и системами [27].

С целью улучшения аэрации, эластичности легочной ткани и бронхов рекомендуется включать мобилизацию грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии: миофасциальный релиз диафрагмы, коррекция мышечных триггеров инспираторной мускулатуры, техники лимфатической помпы [23], техники пальпаторного сегментарного дыхания [26].

Использование методов мануальной терапии при пневмонии впервые было описано в 1918 году во время пандемии испанского гриппа. Смертность больных, получавших стандартную медицинскую помощь, оценивалась в 33% в сравнении с 10% смертностью у больных, которых лечили мануальные терапевты [36]. В докладе, представленном на собрании Американской остеопатической ассоциации в Чикаго в 1919 году, сообщалось о высоких показателях успешного лечения врачей-терапевтов во время пандемии испанского гриппа 1918 г., что могло быть связано с использованием ими метода мануальной терапии [37].

Остеопатические манипулятивные техники (ОМТ) в реабилитации пациентов с респираторными нарушениями являются эффективным дополнительными методом восстановления дыхательной функции организма, усиления лимфооттока и иммунологической защиты больных, перенесших пневмонию, ассоциированную с короновирусной инфекцией (COVID-19) [6, 26].

В доступной нам научной литературе по респираторной реабилитации наиболее  эффективными признаны следующие техники:

• техника мануальной коррекции торакоабдоминальной диафрагмы;
• техника ингибиции участков легких;
• техника миофасциального релиза;
• техники постизометрической релаксации мышц;
• техники “лимфатической помпы”;
• техники мобилизации грудного отдела позвоночника и техники коррекции соматических дисфункций ребер.

Техника мануальной коррекции торакоабдоминальной диафрагмы направлена на прямое растяжение мышечных волокон диафрагмы. У пациентов получавших терапию с применением данной методики подвижность диафрагмы улучшилась на 95% [18, 20, 35].

Техника ингибиции отдельных участков легких (осуществляет сам пациент) увеличивает интерстициальное пространство между различными слоями тканей, что приводит к активации циркуляции жидкостей, улучшению биохимического обмена в тканях и уменьшает одышку [26].

Техники ингибиции шейных и грудных вегетативных ганглиев  способствуют улучшению микроциркуляции крови, восстанавливают соединительные ткани организма, подавляют боль (Ерофеев Н.П, 2009). Мануальные техники эффективны при активации вспомогательной дыхательной мускулатуры и поддержания высокой функциональной готовности максимального количества легочных сегментов (верхнее, среднее, нижнегрудное дыхание) [26].

Техника миофасциального релиза или пассивного растяжения лестничных, верхних трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных мышц, прямых мышц живота. Эти мышцы являются дополнительными мышцами вдоха, их активация улучшает параметры дыхания. В исследовании [39] один тридцатиминутный сеанс терапии улучшает выносливость дыхательной мускулатуры и положительно повлиял на увеличение объема грудной клетки [40].

 Респираторная реабилитация в комплексе с мануальной терапией с использованием техники постизометрической релаксации мышц (ПИР) снижает гипертонус мышц и улучшает подвижность суставов грудного отдела [41]. В исследовании [40] оценивалось непосредственное влияние растяжения дыхательных мышц на кинематику грудной клетки и электромиографическую активность дыхательных мышц. Активное сокращение мышц пациента и приложенная оператором противодействующая сила показали, что увеличились гибкость мышц и  диапазон движений позвоночника в шейном и грудном отделах.

В 2016 году было проведено исследование влияния техники «лимфатической помпы» (LPT) на повышение иммунитета и лечение пневмонии. Эти техники усиливают ток лимфы через лимфатическую систему, активируя врожденный иммунитет. В исследовании приняли участие 406 человек.  Результаты  показали, что у пациентов, получавших наряду с традиционным лечением терапию с применением LPT техник, сократились сроки принятия антибиотиков, улучшились показатели дыхания и как следствие уменьшилась продолжительность пребывания в больнице.  [42, 43].

Техники мобилизации грудного отдела позвоночника и техники коррекции соматических дисфункций ребер влияют не только на биомеханику дыхания, устраняя ограничение экскурсии грудной клетки, но регулируют активность симпатической нервной системы [44]. Пилотное рандомизированное контролируемое исследование [44] влияния техник поднятия ребер на вегетативную нервную систему (ВНС) показало значимое снижение альфа-амилазы в слюне у пациентов основной группы, получавшей ОМТ на ребрах, что свидетельствует о снижении активности симпатической нервной системы.

Заключение

На основании анализа научных данных о долгосрочных последствиях для дыхательной, физической, когнитивной функций организма человека, его психического здоровья после перенесенного Covid-19 предполагается, что постковидный синдром будет сохраняться еще длительное время. Нарушения в дыхательной системе и других системах органов человека будут проявляться, как функциональные нарушения. Таким образом, актуальной становится необходимость восстановительного лечения пациентов, перенесших новую короновирусную инфекцию, а также предупреждение развития отдаленных последствий COVID-19.

Особенно важен мультидисциплинарный комплексный подход к физической реабилитации данной категории пациентов с применением методов мануальной медицины. Это позволит предупреждать ранние осложнения, сократить сроки лечения и повысить собственную резистентность организма у пациентов, перенесших новую короновирусную инфекцию.

Разработка новых подходов к восстановительному лечению пациентов с постковидным синдромом с использованием методов мануальной терапии и остеопатии является актуальной научно-практической задачей современной медицины.

1. Nikhil K, Shiv B, Sang GK. From SARS to SARS-CoV-2, insights on structure, pathogenicity and immunity aspects of pandemic human coronaviruses. PMCID: PMC7425554; 2020.

2. Carmen A, Pfortmueller MD, Spinetti T., PhD (Postdoctoral Researcher, Group Leader), Urman RD, MD, MBA (Attending Anaesthesiologist), Luedi MM, MD, MBA (Attending Anaesthesiologist), Schefold JC. COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome (CARDS): Current knowledge on pathophysiology and ICU treatment. 2021. DOI.org/10.1016/j.bpa.2020.12.011

3. Kaye AD, MD, Spence AL, Mayerle M, Sardana N, Clay CM, Eng MR, Luedi MM, Carroll Turpin MA, Urman RD, Cornett EM. Impact of COVID-19 infection on the cardiovascular system: An evidence-based analysis of risk factors and outcomes. 2021. DOI.org/10.1016/j.bpa.2021.02.003

4. Kaye AD, Okeagu ChN, MD, Tortorich G, Pham AD, MD, Ly EI, Brondeel KC, Eng MR, Luedi MM, Urman RD, Cornett EM. COVID-19 impact on the renal system: Pathophysiology and clinical outcomes. 2021. DOI.org/10.1016/j.bpa.2021.02.004

5. Machado C, González-Quevedo A. Hypoxemia and Cytokine Storm in COVID-19: Clinical Implications. PMID: 34516537; 2021.

6. Del Rio C, Collins LF, Malani Pr. Long-term Health Consequences of COVID-19. 2020. DOI:https://doi.org/10.1001/jama.2020.19719

7. Martí-Salvador M, Hidalgo-Moreno L, Doménech-Fernández J, Lisón J-F, Arguisuelas M-D. Osteopathic manipulative treatment including specific diaphragm techniques improves pain and disability in chronic nonspecific low back pain: A Randomized Trial. 2018. DOI:https://doi.org/10.1016/j.apmr.2018.04.022

8. Van Stevenincka AL, Immingb LM. Diaphragm dysfunction prior to intubation in a patient with Covid-19 pneumonia; assessment by point of care ultrasound and potential implications for patient monitoring. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2020.101284

9. Oh Youn-Jung, Park Sam-Ho, Lee Myung-Mo. Comparison of Effects of Abdominal Draw-In Lumbar Stabilization Exercises with and without Respiratory Resistance on Women with Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial.2020. DOI:https://doi.org/10.12659/MSM.921295

10. Shmonin AA, Maltseva MN, Melnikova EV, Mishina IE, Ivanova GE. Medical rehabilitation in case of coronavirus infection: new tasks for physical and rehabilitation medicine in Russia. 2020. DOI:https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-97-3-14-21

11. Wang TJ, Chau B, Lu M, Lam G-T, Lin N, Humbert S. Physical Medicine and Rehabilitation and Pulmonary Rehabilitation for COVID-19. 2020. DOI:https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000001505

12. Palakshappa JA, Krall JTW, Belfield LT, Clark Files D. Long-Term Outcomes in Acute Respiratory Distress Syndrome: Epidemiology, Mechanisms, and Patient Evaluation. 2021. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ccc.2021.05.010

13. Huang Chaolin, Wang Yeming, Li Xingwang, Ren Lili, Zhao Jianping, Hu Yi, Zhang Li, Fan Guohui, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. PMCID:PMC7159299; 2020.

14. Mao Ling, Jin Huijuan, Wang Mengdie, Hu Yu, Chen Shengcai, He Quanwei, Chang Jiang, Hong Candong, Zhou Yifan, Wang David, Miao Xiaoping, Li Yanan, Hu Bo. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients with Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. PMCID: PMC7149362; 2020.

15. Abdul MB, Areeba Kh, Usman A, Hira S. Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms. PMCID:PMC7094171; 2020.

16. Wijeratne T, Crewther S. Post-COVID 19 Neurological Syndrome (PCNS); a novel syndrome with challenges for the global neurology community. 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/j.jns.2020.117179

17. Kołodziej M, Wyszyńska J, Bal-Bocheńska M. COVID-19: A New Challenge for Pulmonary Rehabilitation? 2021. https://doi.org/10.3390/jcm10153361

18. Rocha T, Souza H, Cunha Brandão D, Rattes C, Ribeiro L, Lima Campos S, Aliverti A, Dornelas de Andrade A. The Manual Diaphragm Release Technique improves diaphragmatic mobility, inspiratory capacity and exercise capacity in people with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised trial. 2015. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2015.08.009

19. McDonald LT. Healing after COVID-19: are survivors at risk for pulmonary fibrosis? 2020. https://doi.org/10.1152/ajplung.00238.2020

20. Md Abu Bakar Siddiq, Rathore FA, Clegg D, Rasker JJ. Pulmonary Rehabilitation in COVID-19 patients: A scoping review of current practice and its application during the pandemic. 2020. DOI :https://doi.org/10.5606/tftrd.2020.6889

21. Formenti P, Umbrello M, Castagna V, Cenci S, Bichi F, Pozzi T, Bonifazi M, Coppola S, Chiumello D. Respiratory and peripheral muscular ultrasound characteristics in ICU COVID 19 ARDS patients. 2021. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2021.09.007

22. Stawicki SP, Jeanmonod R, Miller AC, Paladino L, Gaieski DF, et al. The 2019-2020 novel coronavirus (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) pandemic: A joint American college of academic international medicine-world academic council of emergency medicine multidisciplinary COVID-19 working group consensus paper. 2020. DOI: 10.4103 / jgid.jgid_86_20

23. Bubnova MG, Shlyakhto EV, Aronov DM, Belevsky AS, Gerasimenko MYu, Glezer MG, Gordeev MN, Drapkina OM, Ivanova GE, Ioseliani DG, Karamnova NS, et al. The novel coronavirus infection disease COVID-19: special features of complex cardiologic and respiratory rehabilitation. 2021. DOIhttps://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4487. (In Russ.).

24. Kleinitz P, Mills J-A (both WHO), Connolly B, Skelton P, Smith G, Clift Z (all UKEMT). Rehabilitation considerations during the COVID-19 outbreak. NMH/MH/COVID-19/20- 0010; 2020.

25. Carod-Artal FJ. Síndrome post-COVID-19: epidemiología, criterios diagnósticos y mecanismos patogénicos implicados. 2021. DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7211.2021230

26. Starikov SM, Yudin VE, Kalashnikov SV, Mokhov PA, Tkachenko SA, Kosukhin ES. Physical rehabilitation of patients suffering from pneumonia associated with coronavirus infection (COVID-19): a textbook. Moscow: MGUPP; 2020. - Moscow: Pero Publishing House, 2020. 75 p. ISBN 978-5-00171-195-7. (In Russ.).

27. Temporary methodical recommendations. Medical rehabilitation in case of new coronavirus infection (COVID-19). Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 2020. (In Russ.).

28. Huang Lixue, Yao Qun, Gu Xiaoying, Wang Qiongya, Ren Lili, Wang Yeming, et al. 1-year outcomes in hospital survivors with COVID-19: a longitudinal cohort study. 2021. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01755-4

29. Gavriatopoulou M, Ntanasis-Stathopoulos I, Korompoki E, Fotiou D, Migkou M, Tzanninis I-G, Psaltopoulou T, Kastritis E, Terpos E, Dimopoulos AM. Emerging treatment strategies for COVID-19 infection. 2020. DOI:10.1007 / s10238-020-00671-y

30. Seyed Hosseini E, Riahi Kashani N, Nikzad H, Azadbakht J, Hassani Bafrani H, Haddad Kashani H. The novel coronavirus Disease-2019 (COVID-19): Mechanism of action, detection and recent therapeutic strategies. 2020, https://doi.org/10.1016/j.virol.2020.08.011

31. Mughees M, Chugh H, Husain Naqvi S, Wajid S. COVID-19 Threat to the World: Current and Possible Diagnostic/Treatment Strategies. 2021. DOI:https://doi.org/10.1615/CritRevBiomedEng.2021036595

32. Severin R, Ross Arena, Lavie CJ, Bond S, Phillips SA. Respiratory Muscle Performance Screening for Infectious Disease Management Following COVID-19: A Highly Pressurized Situation. 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.04.003

33. Wu Zunyou, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China. Summary of a Report of 72 314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. 2020. doihttps://doi.org/10.1001/jama.2020.2648

34. Bordoni B, Marelli F, Morabito B, Sacconi B. Manual evaluation of the diaphragm muscle. 2016. DOI https://doi.org/10.2147/COPD.S111634

35. Agergaard J, Leth S, Pedersen TH, Harbo T, Blicher JU, Karlsson P, Østergaard L, Andersen H, Tankisi H. Myopathic changes in patients with long-term fatigue after COVID-19. 2021. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2021.04.009

36. Yao S, Hassani J, Gagne M, George G, Gilliar W. Osteopathic Manipulative Treatment as a Useful Adjunctive Tool for Pneumonia. 2014. DOI:https://doi.org/10.3791/50687

37. Hruby RJ, Hoffman KN. Avian influenza: an osteopathic component to treatment. 2007. DOIhttps://doi.org/10.1186/1750-4732-1-10

38. Bordoni B, Escher AR. Palpation of the Respiratory System in Osteopathic Manual Medicine: From the Trachea to the Lungs. 2021. DOI:https://doi.org/10.7759/cureus.18059

39. Fırat T, Sağlam M, Vardar Yağlı N, Tunç Y, et al. Acute effects of manual therapy on respiratory parameters in thoracic outlet syndrome. 2019. DOI:https://doi.org/10.5606/tgkdc.dergisi.2019.17375

40. Barrosde Sá R, Florentino Pessoa M, Leal AG, Cavalcanti, Lima Campos S, Amorim C, Dornelas de Andrade A. Immediate effects of respiratory muscle stretching on chest wall kinematics and electromyography in COPD patients. 2017. DOI.org/10.1016/j.resp.2017.03.002

41. Baxter DA, Shergis JL, Fazalbhoy A, Coyle ME. Muscle energy technique for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. 2019. DOIhttps://doi.org/10.1186/s12998-019-0256-9

42. Hodge LM. Osteopathic lymphatic pump techniques to enhance immunity and treat pneumonia. 2012. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijosm.2011.11.004

43. Hodge LM, Bearden MK, Schander A, Huff JB, Williams A. Jr, King HH, Downey HF. Lymphatic Pump Treatment Mobilizes Leukocytes from the Gut Associated Lymphoid Tissue into Lymph. 2010. DOI.org/10.1089/lrb.2009.0011

44. Henderson AT, Fisher JF, Blair J, Shea C, To Shan Li, Grove Bridges K. Effects of rib raising on the autonomic nervous system: a pilot study using noninvasive biomarkers. PMID: 20606239; 2010.