Последствия дегенерации межпозвонкового диска (МПД) являются одной из основных причин развития болевых синдромов, в том числе на примере хронической боли в пояснице[5,10].Каскад дегенеративных процессов часто инициируется дисбалансом между катаболическими и анаболическими процессами в МПД и окружающих тканях.В результате деградации внеклеточного матрикса происходят неоиннервация и неоваскуляризация в веществе диска.И в конечном итоге этот дегенеративный процесс приводит к выбуханию части МПД, дегидратациипульпозного ядра (ПЯ)с последующей потерей высоты диска[10,18].Понимание патофизиологии дегенеративных заболеваний МПД важно как для совершенствования существующих технологий, так и для перспектив в разработке инновационных методов возможного (частичного) обращения вспять дегенеративных процессов в дисках[6].Дегенеративные изменения обычно обнаруживаются при визуализации позвоночника.Не секрет, что подобная картина на магнитно-резонансных изображениях часто имеет место как у людей без боли в спине, так и у людей с болями.Необходимо понимать, что при визуализации дегенеративные процессы позвоночника у большого количества «бессимптомных» людей с возрастом увеличиваются.Многие дегенеративные признаки чаще всего являются этапоместественного старения и не связаны с болью.Безусловно, любые данные визуализации следует интерпретировать в контексте клинического состояния пациента[4,6,8].На сегодняшний день системы оценки дегенерации диска основаны на современной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и соответствующих исследованиях воспроизводимости[16,17].В настоящее время такие данные изучены на основании разработанного диагностического алгоритма и оптимизированы на основе анализа поясничных Т2-взвешенных МР-изображений[15].Существуют наиболее точные оценки вариантов дегенерации диска на рутинных Т2-взвешенных магнитно-резонансных изображениях[13-15].Изменения по Modicсоотносятся к дегенеративным изменениямМПД и имеют три, как правило, взаимоконвертируемых типа,представляя разные стадии одного и того же патологического процесса, который характеризуетсяследующими признаками[14]: I– воспаление, сопровождающееся снижением интенсивности МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях и увеличением интенсивности МР-сигнала в Т2-режиме;II - структурные изменения костной ткани в виде жировой инфильтрации, сопровождающиеся повышением МР-сигналов в Т1- и Т2-взвешенных изображениях;III–фиброз, склерозирование МПД (МР-сигналы низкоинтенсивные в Т1- и Т2-взвешенных изображениях).Модель заболеванияпо Модиксчитается индикатором с высокой чувствительностью и подразумевает повреждение диска/замыкательной пластинки и сохранение воспалительного раздражителя (например, скрытый дисцит или аутоиммунный ответ на повреждение диска)[8].Наряду с высокоинформативнымметодом МРТ такжебылипредложеныметодикиколичественнойоценкихрящевойткани МПД приультрасонографии[1,2,17]. Получениеколичественныхданныхоботраженииультразвуковогосигналаотструктурхрящевойткани, сопоставимых у различныхбольных, достаточносложен, посколькууровеньотраженияопределяетсянетолькосвойствамиткани, но и условиямипроведенияисследования. Объективность УЗ-диагностики, надежность ее результатов, интерпретацияУЗ-изображенийзависят отрядафакторов ихарактеристикобъекта (анатомическиеособенностипозвоночногостолба, пространственногорасположенияпозвоночно-двигательныхсегментов (ПДС), конституциональныеособенностипациента), опыта и квалификацииэксперта (врач УЗ-диагностики)[2,19].Сегодняотмечается значительный прогресс и качественное усовершенствование УЗ-диагностики, чтопозволяетврачу-диагностумаксимально точно проследить структурные особенности не только паренхиматозных органов, но и костно-мышечную систему и хрящевую ткань, включая параметры межпозвонковых дисков [1-4,11,17]. Ранее нами проводилось УЗ-исследование отдельных ПДС и параметров МПД шейного и поясничного отделов позвоночника, подтверждающее надёжность метода УЗ-диагностики позвоночника [3]. Но предыдущее исследование проводилось на небольшой выборке пациентов, носило экспериментальный и несистемныйхарактер. Стоит упомянуть, что существующие трудности в корректной диагностике и интерпретации Т2-взвешенных МР-изображений МПД требуютбольшей детализации и уточнения характера изменений структур МПД, характерных для разных стадий дегенерации.Несмотря на высокую чувствительность, формирование картины «темного диска» на Т2-взвешенных изображениях, изменения имеют низкую специфичность [18]. Поэтому актуальность получаемых нами УЗ-данных приобретает новое значение в свете использования статистической модели и оценкикритерияκ(каппы - Cohen'skappa).Нынешнее наше исcледованиепроведеноне столько дляподтверждения воспроизводимостиметода УЗИ позвоночника, но и для выделения значимых, на наш взгляд, четырех егопараметров,приусловиисогласованностимеждудвумянаблюдателями – врачами УЗ-диагностики.Причины проведения исследования:- некорректная оценка структуры МПД;- гипо-/гипердиагностика участков повреждения фиброзного кольца (ФК);- сложности в дифференцировке участка грыжи диска с иными процессами (эпидуральный отек, гематома, фиброз/кальциноз, дисцит и др.).Условия исследования1. Оценка критерия κ (каппа-статистики) в оценке непараметрических данных УЗ-исследования (структура ПЯ, изменения ФК, наличие повреждения/разрыва ФК, высота МПД).2. При проведении УЗ-исследования врачи-эксперты не обмениваются информацией, выполняя условия «слепого исследования». При завершении диагностики в ограниченной выборке больных и заполнении протоколов данные по оценке согласованности результатов анализировалисьтретьим участником с использованием статистики критерия κ. 3. Оценка УЗ-признаков проводится по отработанной методике исследования МПД, согласно стандартной подготовке УЗ-специалистов по диагностике патологии костно-мышечной системы.Возможность использования улучшенныхпроцессов ультразвуковой визуализации предполагает объективнееи точнее оцениватьрезультаты исследования на примере поясничного отдела позвоночника [2,11,17,19].Представляется актуальным проведение УЗ-исследования структурно-морфологических процессов МПД методом согласованной оценки врачей, экспертов с опытом использования в практике методики УЗ-диагностикипоясничного отдела позвоночника.В связи с наибольшей частотой дегенеративного поражения в популяции МПД L5-S1, последний был выбран нами в качестве объекта исследования.Цельисследования:объективизациявоспроизводимости метода УЗ-диагносткипри исследовании структуры пульпозного ядра, фиброзного кольца МПД L5-S1 (четыре показателя), на основании согласованностиврачей(экспертов).Материал и методыИсследование проводилось на базе филиала 67-й ГКБ им. Ворохобова, Центра мануальной терапии ДЗМ, в период с 2021 по 2023 гг., двумя врачами-экспертами – специалистами по УЗ-диагностике. Врачипроводили УЗ-исследованиепоясничногоотделапозвоночникапо предварительному согласию у одних и техжепациентов,каждый в своемкабинете. Данныетестирования (наличие- да / отсутствие - нет УЗ-признака) заносились в заранееподготовленныйпротокол (пример протокола - таблица 1). Обсуждениерезультатовдиагностикиврачамипроводилосьтолько в подготовительный (тренировочный) период. Во времяпроведениясамогоисследованияспециалисты УЗ-диагностикиинформациейо своих результатахнеобменивались. Призавершениидиагностики в ограниченнойвыборкебольных и заполнениипротоколовданныепередавалисьтретьемуучастнику, которыйпроводилоценкусогласованностиполученных данных исследователями, применяястатистикуκ (Cohen’sкappa)[9]. Таблица 1Пример вариантов согласованности (n=4) Протокол, исследователь1234Исследователь 1данетнетдаИсследователь 2данетданетУЗ-исследование поясничного отдела позвоночника проводилось в положении больного лежа на спине, натощак, через переднюю брюшную стенку.Былапроведена подробная оценка структуры МПД L5-S1 в сагиттальной и горизонтальной проекции[2,3,11]. Опыт при проведении данного обследования составлял более 10 лет у каждого из врачей, работающих в одном медицинском учреждении (ЦМТ), но в разных кабинетах на идентичных по классу УЗ-приборах.Исследование было проведено 94 пациентам в возрасте от 20 до 65 лет. Пациенты - 37 мужчин и 57 женщин, сопоставимых по возрасту и полу, со спондилогенными болевыми синдромами поясничной локализации различной давности. При этом у всех отмечались те или иные изменения структуры МПДL5-S1.С цельюстандартизацииметодабылпроведентренировочныйпериод, которыйзанял у нас10рабочихдней. Срокиразвития и течениязаболевания у пациентовразличалисьотнесколькихдней (дебют) до15 лет.Предварительно52пациентапрошли МРТ-исследованиепоясничногоотделапозвоночникас целью верификации выявленных структурных изменений, чтопозволилонамсопоставить полученныеданныес УЗИ.В процессе исследования производиласьоценкачетырех УЗ-признаков (тестов), структурнонаиболееизменчивыхи отражающих степень дегенерации МПД, с использованиемдихотомическогопринципа (да/нет):Iтест- неоднородность/перемещение ПЯ.IIтест - истончение ФК.IIIтест- разрыв/повреждение/”трещина” ФК.IVтест- снижениевысоты МПД. Тестрасценивалсякак«позитивный»,есливрач-экспертвыявлялопределенный признак в исследованном МПД. Если структурных измененийпо каждому из признаков отмечено не было, тотестрасценивалсякак«негативный».Критериивключения:любыепациенты с различным болевымсиндромом в областипоясничногоотделапозвоночника разной давностии предполагаемыми УЗ-признаками структурных изменений МПД L5-S1.Критерии исключения: пациенты, по разным причинам отказавшиеся от исследования, пациенты с сопутствующими заболеваниями (туберкулез, психические заболевания, онкологические заболевания и пр.).Порядок проведения исследования:Длярасчетакритерияκполученныеданныезаносились в«ячейки» a,b,c,dконтингентнойтаблицы.Значения ячеек в табл. 2:a-числослучаев, когдаобаисследователясогласованновыявилиналичиесимптома;d- числослучаев, когдаобаспециалистаустановилиотсутствиепризнака. b- числослучаев, когдаисследовательАневыявилпатологическихизменений, а исследовательБ – выявил;c-число, отражающееслучаи, когдаисследовательАвыявилпатологическийпризнак, а исследовательБ – невыявил.Первыйврач (исследовательА), обследуябольного, проводил УЗ-исследованиезаданныхпараметров и заносилданные (наличие / отсутствиеУЗ-признака) в своипротоколы(4 протоколанакаждый УЗ-признак). Второйврач (исследовательБ), обследуятогожебольного, проводилтожеУЗ-исследование изаносилданные (наличие / отсутствиеУЗ-признака) в свои4 протокола, такжепокаждомупризнаку.Таблица 2Матрицаэкспертныхоценокдлярасчетастатистикиκ Исследователь АДаНетИсследователь БДаabНетcD По завершении исследования, когда были осмотрены все больные, врачи УЗ-диагностики, не сверяя полученных данных, отдавали протоколы третьему участнику (исследователю В), проводящему статистическую обработку полученного материала [3,11].РезультатыВ представленных таблицах рассчитаны четыре УЗ-признака МПД L5-S1. При этом каждое исследование проводилось в сагиттальной и фронтальной плоскостях с параллельной оценкой окружающих диск тканей и структур (связочный аппарат, эпидуральная клетчатка, позвоночный канал).Таблица 3Экспертные оценкиУЗ-признаков неоднородности/перемещения ПЯ (n=94)Неоднородность/перемещение ПЯИсследователь 1  ДаНет Исследователь 2Даa  да/да - 32b  да/нет - 1244Нетc  нет/да - 14d нет/нет - 3650  464894 Расчетобщейсогласованностиисследователей (overallagreement) P0выполнялся последующейформуле:P0= ,n - число тестов, проведенных каждым исследователем (n=94).P0 = = 32+36/94 = 0,72;т.е, общая согласованность мнений участников исследования составила 72%.Расчет ожидаемой согласованности Pcпроводился по формуле:Pc= .Pc = 32+12x32+14x14+36x12+36= 0,0694949494            Критерий κ рассчитывали по формуле:  = .В нашем примере значение критерия (статистики) составило:κ=0,72 - 0,06= 0,661 - 0,06  = . Полученное значение критерия κ(эмпирическое) сопоставляли с рядами критических значений по следующему правилу(см. табл. 4, разработаннуюLandis и Koch в 1977 г.) [12]. Таблица 4Критические значения статистики κ(kappa)Диапазон значенийСогласованность - уровень достоверностиМенее 0,00НедостаточноеPoor0,00 – 0,20НезначительноеSlight0,21 – 0,40УдовлетворительноеFair0,41 – 0,60УмеренноеModerate0,61 – 0,80ЗначимоеSubstantial0,81 – 1,00ТочноеAlmost perfect Определения:Po = наблюдаемаяпропорциясогласованности (observed proportion of agreement);Pc = ожидаемаяслучайно, пропорциясогласованности (proportion of agreement, expected by chance);P   = (распространенность) prevalence;κ   =  (kappa)коэффициентсогласованности (coefficient of agreement, corrected for the chance).Таблица 5Экспертные оценки УЗ-признаков истончения ФК (n=94)Истончение ФКИсследователь 1  ДаНет Исследователь 2Даa  да/да - 57b  да/нет - 1168Нетc  нет/да - 17d  нет/нет - 926  742094P0=  0,7 (общая согласованность 70%);Pc = 0,03;κ = 0,69 Таблица 6Экспертные оценки УЗ-признаков разрыва/повреждения ФК (n= 94)Разрыв/повреждение ФКИсследователь 1  ДаНет Исследователь 2Даa  да/да - 17b  да/нет - 1936Нетc  нет/да - 23d  нет/нет - 3558  405494P0=  0,55 (общая согласованность 55%);Pc = 0,06;κ = 0,5 Таблица 7Экспертные оценки УЗ – признаков снижения высоты МПД (n= 94)Истончение ФКИсследователь 1  ДаНет Исследователь 2Даa  да/да - 39b  да/нет - 746Нетc  нет/да - 12d  нет/нет - 3648  514394P0=  0,79 (общая согласованность 79%);Pc = 0,06;κ = 0,78 График 1Сравнение данных общей согласованности и коэффициента согласованности κдля всех четырех УЗ-признаков Полученные показатели согласованности на достаточно большой выборке пациентов в нашем исследовании выявили несколько закономерностей. Наиболее точный и анатомически устойчивый признак в виде снижения высоты МПД имел значимый показатель среди экспертов (κ = 0,78), по сравнению с другими четырьмя, что подтверждает эффективность УЗ-диагностики, как достаточно эффективного и практичного скрининг-метода диагностики.  УЗ-изображение и рисунок МПД L5-S1–1(сагиттальная проекция)      Неоднородность (разрушение)/перемещение ПЯИстончение/повреждение/разрыв ФК с образованием грыжиПК – позвоночный канал  УЗ-изображение и рисунок МПД L5-S1 – 2. (фронтальная проекция).        ВыявлениеУЗ-признаков разрыва/повреждения/”трещины” ФК, не такой уж частый дегенеративный признак МПД.Результаты согласованности по этому показателю у УЗ – исследователей соответствовали κ = 0,5 (уровень достоверности - умеренный).Притом, что образование структурных и анатомических особенностей участков повреждения ФК(разные формы разрывов, локальный или обширный участок повреждения/”трещины”, давность процесса и др.)требуют детальной оценки.Это связано с регистрацией сигналов различной степениэхогенности и интенсивности со структур ПЯ и ФК. Причиной таких различий мы видим в фазе и степени выраженности воспалительных процессов в МПД, по аналогии с изменениями типа ModicI,II. Т.е. наличие выраженного гипоэхогенного сигнала с заднего контура ФК при “свежем” повреждении отличим от гиперэхогенного сигнала с ПЯ (рис. 2). И, наоборот, гиперэхогенные включения ФК в месте “старого” разрыва свидетельствуют о начале фибротизации и резорбтивных процессов в МПД, соответствующих изменениям типа ModicIII. Данные наблюдения важны в динамике, с целью уточнения и определения последующего терапевтического подхода. ЗаключениеИзученные изменения МПДметодом УЗИ, вероятно, являются чем-то большим, чем просто выбором методики,ее воспроизводимости, надежностью оценки согласованностимежду экспертами. В данном случае, это результат объективизациидегенеративных процессов у пациентов с болью в нижней части спины на примере МПД L5-S1, как наиболее подверженного дегенеративно-дистрофическим изменениям диска в популяции.Выявляемые доказанные изменения в структуре МПД, представляют собой основную патологию, которая должна быть мишенью для терапии. Применение ультразвуковых методов позволяет детально визуализировать изменения структуры МПД (проекцию и размеры участков повреждений/трещин/разрывов ФК). Определение давности процессов повреждения/разрывов ФК, фазы воспалительных процессов в МПД, описываемых при наличии т.н. «трещин» задача последующих исследований, с целью улучшения описания выявляемых патологических изменений диска, что важно в организацииединого диагностического подходаи выбранной тактики лечения.