ВведениеГоловная боль (ГБ) является наиболее частой причиной обращения на консультацию к неврологу в амбулаторных условиях. Важной задачей становится определение характера имеющейся у пациента ГБ: первичной (когда боль - самостоятельное заболевание) или вторичной (когда боль – симптом другого заболевания). И если пациент – беременная женщина, проблема своевременной диагностики вторичной ГБ становится более значимой.Большинство исследований подчеркивают более частую встречаемость первичных ГБ во время беременности. Доля первичных ГБ от общего числа беременных пациенток, обратившихся с жалобами на ГБ, составляет по данным разных авторов 65-69% [1-3]. Наиболее распространенной первичной ГБ во время беременности является ГБ напряжения, однако максимальная доля обращений к врачу по поводу первичной головной боли в этот период обусловлено мигренью [2,4].Во время беременности ГБ может иметь  три варианта развития [5,6]:1) у пациентки продолжаются приступы дебютировавшей до беременности первичной ГБ;2) у пациентки до беременности была первичная ГБ, однако теперь ее интенсивность, характер, сопутствующая симптоматика изменились;3) выраженная ГБ у женщины впервые возникает во время беременности.В двух последних случаях целесообразно исключить вторичный характер ГБ, так как гормональные изменения и гиперкоагуляция, сопровождающие беременность, являются факторами повышения частоты возникновения вторичных ГБ во время беременности по сравнению с другими периодами жизни женщины [4].Цель статьи – предоставление современного понимания клинических фенотипов ГБ у беременных пациенток, диагностики ГБ во время беременности и принципов лечения ГБ во время беременности, с учетом влияния терапии на плод.Материалы и методыПоиск статей был осуществлен в англоязычной базе данных PubMed/MEDLINE с использованием ключевых словосочетаний на английском языке:  “pregnancyANDheadache”, “pregnancyANDmigraine”, “ pregnancyANDheadacheANDtreatment” OR “management” в период с 09 января по 28 февраля 2023 г. были проанализированы публикации клинических исследований, рандомизированных контролируемых исследований, обзоры и систематические обзоры и мета-анализы на английском языке.Было идентифицировано 352 статьи. Дополнительно были идентифицированы через другие источники еще 8 статей. После детально проведенного скрининга, удаления статей, не соответствующих теме поиска, оценки полнотекстовых статей на их приемлемость критериям отбора, в анализ было включено 48 научных публикаций. При отсутствии жестких ограничений по времени публикации, приоритет был отдан научным исследованиям за период 2017–2022 гг. РезультатыПервичные головные болиБольшинство исследований подчеркивают более частую встречаемость первичных ГБ во время беременности. Согласно данным  Munoz-Cerón с соавторами на долю первичных ГБ приходится 69%,  Robbins с соавторами сообщают о 65% первичных ГБ от общего числа беременных пациенток, обратившихся с жалобами на ГБ. Однако в исследовании Ramchandren с соавторами несколько преобладали пациенты с вторичными ГБ (их доля составила 52,6%  среди беременных с ГБ) [1-3,7]. Большинство жалоб на ГБ в первом триместре представлены первичными  ГБ [7].Первичные ГБ встречаются у 10-17% беременных женщин[8]. Наиболее распространенной первичной ГБ во время беременности является ГБ напряжения. Однако до 90% обращений к врачу по поводу первичной головной боли в этот период обусловлено мигренью [2,4,7].Было отмечено, что клинический паттерн первичных ГБ  обладает тенденцией изменяться при наступлении беременности. Так, формы мигрени без ауры и с аурой могут переходить друг в друга. Простая мигрень в 9-10% случаев может трансформироваться в ГБ напряжения и наоборот [9]. Мигрень без ауры - согласно данных ряда исследований, от 50% до 75% беременных, имевших в анамнезе мигренозные атаки, наблюдают заметное снижение частоты и  тяжести приступов, а иногда отмечают отсутствие приступов в течение всей беременности [8-12]. Часто в качестве фактора, оказывающего влияние на снижение частоты приступов, указывается нарастание уровня эстрогенов во время беременности [4,8,9,12].Однако у 10% возможен дебют мигрени без ауры в первом триместре беременности [7-9], когда отмечается снижение уровня хорионического гонадотропина [7]. У 8% беременных с мигренью в анамнезе возможно учащение и более тяжелое протекание приступов [8,9]. Большинство исследований утверждает, что если мигренозные атаки не беспокоят пациентку в первые два триместра беременности, не стоит ожидать приступов мигрени в третьем триместре [8,9]. Однако в настоящее время не выявлены конкретные факторы, позволяющие прогнозировать течение первичной ГБ во время беременности.Прогноз развития мигрени с аурой или хронической мигрени во время беременности еще менее предсказуем[10,12,13].  Учащение и утяжеление приступов ГБ мигрени с аурой по ходу беременности ожидается чаще – в 10,7-14% случаев. В 8,4% случаев отмечается ухудшение течения мигрени с аурой с наступлением беременности, однако у большинства женщин частота и интенсивность мигренозных атак не меняется при наступлении беременности [8,9]. Различие в прогнозе течения этих двух видов мигрени связывают с большей степенью реактивности эндотелия у пациенток, страдающих мигренью с аурой по сравнению с женщинами, имеющими приступы мигрени без ауры [8,9,14].Во время беременности возможно развитие мигренозной ауры denovo, как в виде приступа в сочетании с головной болью, так и изолированно, у пациенток, не имевших в анамнезе мигрень или имевших до беременности мигрень без ауры. Считается, что это также связано с нарастанием уровня эстрогенов во время беременности, которое приводит к снижению порога возникновения распространяющейся кортикальной депрессии - патофизиологической причины ауры [8,9,12].ГБ напряжения является наиболее распространённой среди первичных ГБ, характеризуется двусторонней локализацией, незначительной или умеренной интенсивности [15,16]. Однако, так как пациентки не страдают от выраженной интенсивности боли, обращения в клиники по поводу лечения данного вида ГБ не часто.  На долю ГБ напряжения приходится 26% случаев ГБ у беременных женщин [8,9,10]. Учитывая, что женские половые гормоны модулируют уровни серотонина и эндорфинов, которые играют определенную роль в патофизиологии ГБ напряжения, целесообразно ожидать уменьшения выраженности данной ГБ. Соответственно, улучшение течения ГБ напряжения наблюдается в 60-82,1%[7- 9]. У 17,9-35% беременных пациенток  приступы не отличаются от ГБ до начала беременности, а ухудшение течения отмечается у 0-5% женщин с момента наступления беременности [8,9].Кластерная ГБ, характеризующаяся кратковременными приступами выраженной односторонней, локализованной в периорбитальной области и сопровождающейся вегетативными симптомами ГБ, является редкой и в 3-4 раза чаще поражает мужчин. Она очень редко возникает во время беременности, и имеются ограниченные данные об изменении характеристики приступов во время беременности [4,40]. Около 45% женщин, страдающими кластерными ГБ, сообщают о дебюте приступов до двадцатилетнего возраста [18,19], и в этом случаезаболевание оказывает существенное влияние на планирование семьи. Было показано, что женщины с ранним дебютом кластерных ГБ имеют меньше детей, по сравнению с пациентками, успевшими стать матерями до момента клинического развития кластерной ГБ [17,19]. Женщины чаще испытывают хроническую форму кластерной ГБ, чем мужчины [20]. По сравнению с мигренью кластерная ГБ менее чувствительна к гормональным изменениям [13,19,21]. Исследование, проведенное в 2012 году в США среди женщин, страдавших кластерными ГБ, показало, что у 52% наблюдалось улучшение, у 35% изменения отсутствовали, а 13% сообщили об ухудшении состояния во время беременности [18]. Van Vliet с соавторами в ретроспективном исследовании отмечал, что у 23% пациенток с эпизодической кластерной ГБ во время беременности не развился ожидаемый кластер, однако неизвестно, насколько надежно прогнозирование времени возникновения кластера у конкретного пациента[4,40].Пароксизмальная гемикрания встречается у женщин в два-три раза чаще, чем у мужчин [19]. В настоящее время нет данных о взаимном влиянии пароксизмальной гемикрании и беременности. У половины женщин дебют хронической пароксизмальной гемикрании приходится на послеродовый период. Среди пациенток с дебютом до беременности, 90% сообщили, что беременность улучшила состояние, но сразу после родов приступы возобновились [19,22].Лечение первичных ГБ во время беременностиПри лечении первичных ГБ у беременных пациенток немедикаментозная терапевтическая стратегия должна быть приоритетной[8,13]. Она включает в себя режим сна, правильное регулярное питание, регулярные физические упражнения и контроль водного режима. Также возможно применение методов немедикаментозного воздействия.Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) - это не инвазивный метод, при котором переменное магнитное поле вызывает слабые электрические токи в мозге, которые в свою очередь возбуждают и деполяризуют нейроны [23]. Несколько клинических исследований показали, что одноимпульсная ТМС является эффективным и хорошо переносимым методом купирования приступа мигрени как с аурой, так и без ауры. В настоящее время отсутствуют сведения о каких-либо побочных явлениях, связанных с многократным применением транскраниальной магнитной стимуляции во время беременности [24,25].Была доказана эффективность внешнего стимулятора Cefaly для профилактики хронической мигрени (воздействие на глазничную ветвь тройничного нерва) [ Анализ 22 рандомизированных контролируемых клинических исследований, проведенный Кокрейновским сотрудничеством, показал, что иглорефлексотерапия при значительно меньших побочных эффектах не только не уступает по эффективности медикаментозному профилактическому лечению, а, возможно, является даже более эффективной [7,26-28]. Результативность иглорефлексотерапии в профилактическом лечении мигрени у небеременных женщин, обнадеживает в плане ее эффективности в популяции беременных женщин с мигренью, учитывая также безопасность по отношению к плоду [29,30]. Однако Levett с соавторами высказывают сомнения о целесообразности рутинного использования«запрещенных точек» (используемых для лечения трудных родов, для подготовки к родам после 36 недель) для лечения болевых ощущений до 37 недели беременности учитывая недостаточность данных, доказывающих их непричастность к риску преждевременных схваток [30].Сообщается о благотворном влиянии на ГБ во время беременности биологических активных добавок, таких как CoQ10 и магний (оксид магния 400-800 мг в сутки перорально или сульфат магния внутривенно до 1 грамма), являющимися средствами профилактики мигрени[7,25,31,32], и снижающими риск преэклампсии [4]. Однако следует отметить, что длительное применение (более 5 дней) сульфата магния может влиять на минерализацию костей плода [4,8,33].Если же эффективность немедикаментозной терапии недостаточна, ГБ может стать причиной возникновения стресса, нарушения сна, депрессии и неправильного питания. В таком случае целесообразно рациональное применение медикаментозной терапии с оценкой степени выраженности возможных нежелательных побочных эффектов  препаратов, особенно в отношении их тератогенного влияния на плод, с всесторонним анализом соотношения пользы и риска, как для плода, так и для матери [34]. Основной принцип, требующий соблюдения, -  любое используемое медикаментозное средство должно приниматься в минимальной эффективной дозе, максимально коротким курсом, с избеганием полипрагмазии[9].Противопоказаны препараты с установленной тератогенностью. Необходимо максимально избегать лекарства, оказывающие неблагоприятное влияние на течение беременности (например, обладающие сосудосуживающим действием). Так как в первом триместре происходит дифференцировка тканей и органогенез, это обуславливает более высокий риск неблагоприятного воздействия препаратов по сравнению с  последующими триместрами [9,35].Парацетамол (до 4 г в сутки) считается наиболее безопасным препаратом для купирования острой боли у беременных пациенток [4,8,16,25,27,28,36-42]. Однако, несмотря на это общепринятое мнение, недавние исследования, указывающие на возможную связь  пренатального употребления парацетамола с более высоким риском развития у ребенка астмы и синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), вызывают определенную озабоченность [25,27,28,39,43,44].Если монотерапия парацетамолом неэффективна, не противопоказано применение комбинации парацетамола (650-1000 мг) с метоклопрамидом 10 мг. Профиль безопасности препарата при беременности в целом удовлетворительный [4,9,25,35].Во втором триместре при неэффективности других средств возможно осторожное применение трамадола и кодеина[8,27,40,45,46]. Не доказано влияние кодеина на увеличение вероятности возникновения таких пороков развития, как  расщелина неба и паховая грыжа [46]. Однако описан более высокий риск развития расщепления позвоночника и пороков сердца при употреблении матерью опиоидов в первом триместре [40], а также возможность возникновения брадикардии и угнетения дыхания у плода при применении их в третьем триместре [28,40]. При длительном применении кодеина матерью возможно развитие симптомов отмены у новорожденного [9,25]. Систематический обзор Ian J. Saldanha с соавторами показал, что при мигрени или головной боли напряжения комбинация метоклопрамида 10 мг и димедрола 25 мг является более эффективной, чем кодеин в дозе 30 мг [47,48,49].Умеренные и высокие суточные дозы кофеина могут быть связаны с развитием самопроизвольного аборта,  преждевременных родов и с низким весом новорожденного [28,39,45]. Однако доза кофеина в комбинированных препаратах, используемых для купирования приступов мигрени, составляет от 40 до 50 мг. Если совокупное употребление кофеина (включая напитки и прочее) не превышает 200 мг, применение данных препаратов связано с низким риском нарушения течения беременности[9]. Беременным следует избегать применения комбинированного анальгезирующего средства, содержащего парацетамол, аспирин и кофеин [8,36].Применение ацетилсалициловой кислоты(АСК) в низких дозах (<100 мг/сут), вероятно, не вызывает каких-либо связанных с этим осложнений у матери или плода[4,8,47,49,50].Более того низкие дозы аспирина, регулируя функцию эндотелия, улучшают сосудистое сопротивление, оказывая тем самым протективное действие в патогенезе мигрени, преэклампсии и других сосудистых осложнений во время беременности [52]. Однако применения высоких доз, особенно в третьем триместре, связано с преждевременным закрытием Боталлова протока и маловодием у плода [4,36,37,39,51]. Антиагрегационное воздействие АСК на функцию тромбоцитов может увеличить риск неонатального кровотечения [11].Существуют «критические» сроки беременности для применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Неселективные ингибиторы ЦОГ, такие как напроксен, ибупрофен и диклофенак, являются относительно безопасными во втором триместре [8]. Однако следует избегать их приема течение первого триместра, так как имеются (хотя и неоднозначные) данные о повышении риска развития самопроизвольного аборта, врожденных пороков развития. В связи с возрастанием риска таких осложнений, как преждевременное закрытие артериального протока, нарушение функции почек и развитие внутрижелудочкового кровотечение у новорожденных не рекомендуется их использование и в третьем триместре [4,25,28,36,40,45]. Была показана связь применения индометацина с развитием перивентрикулярной лейкомаляции новорожденных, внутрижелудочкого кровоизлияния и некротизирующего энтероколита [47]. Следует избегать его приема женщинамна стадии планирования беременности и после первого триместра [53]. Возможно осторожное использование при необходимости в первом триместре [54].Следует избегать применения во время беременности селективных ингибиторов ЦОГ2, таких как  нимесулид, мелоксикам, коксибы[39].В настоящее время имеется немало исследований, посвященных влиянию применения триптанов во время беременности на организм матери и плода[50]. Исследования, проведенные в Норвегии, Дании и Швеции, не выявили нарастания риска дефектов развития плода на фоне приема триптанов [55-58]. Однако применение триптанов в первом триметре беременности связано с опасностью развития синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) и агрессии у детей в возрасте 3-х лет [47,59]. А применение триптанов в  третьем триместре коррелировало с увеличением риска развития атонии матки и послеродового кровотечения [4,27,39,40,57,58,60-63]. Наибольшее количество исследований по влиянию применения триптанов в период беременности на организм матери и плода посвящено суматриптану [8,63]. Благодаря своей низкой молекулярной массе он может проходить через гематоплацентарный барьер [55]. Однако это медленный пассивный перенос, в результате которого только 15% материнской дозы может перейти к плоду через 4 ч [64]. Анализ нескольких крупных реестров беременности подтвердил отсутствие тератогенного воздействия суматриптана, поскольку риск серьезных пороков развития соответствовал риску в общей популяции (3-5%)[60]. Данные по ризатриптану и наратриптану в настоящее время недостаточны для однозначных выводов [61,65]. Дигидроэрготамин противопоказан при беременности, так как оказывает сосудосуживающее и утеротоническое действие и вызывает ряд серьезных негативных эффектов у плода (дистресс плода, аномалии развития и атрезию кишечника) [4,5,11,25,27,28,36,38,40,45,66]. Противорвотные средства в основном безопасны во время беременности [14]. Метоклопрамид не имеет значимых побочных эффектов для плода [4,25,28,36,37,38,40,66]. Хлорпромазин повышает риск развития экстрапирамидного или абстинентного синдромов у новорожденных при приеме в третьем триместре [27], домперидон может привести к синдрому удлиненного интервала QT [67], а дифенгидрамин оказывает седативный эффект и вызывает апноэ новорожденного [41].Доксиламин, антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов, пиридоксин не связаны с неблагоприятным влиянием на беременность [37].Для купирования приступов кластерной ГБ у беременных предпочтительным методом является высокопроточная оксигенация (введение 100% кислорода в носовой маске 7-12 л/мин в течение 10-15 минут в начале)[7,16,68]. Негативного воздействия кислорода на организм матери или плода доказано не было [19,36,66,68,69]. При недостаточной эффективности кислорода целесообразно интраназальное применение триптананов(суматриптан) [7,70] и/или лидокаина [10,36,66,69,70]. Для купирования эпизодической и хронической кластерной ГБ с лекарственной устойчивостью возможна трансназальная блокада клиновидно-небного ганглия с помощью ватного тампона с 10% лидокаином  или прямой инъекции через катетер 2-3 мл 10% лидокаина [10].Принимая во внимание связь применения кортикостероидов с повышением риска раннего созревания легких и развития расщелины неба, целесообразно их использование только при мигренозном статусе и тяжелых рефрактерных приступах кластерной ГБ [10,39,42,47,66,69]. Следует максимально избегать их использования в первом триместре, и применять в максимально низких дозах [69]. Частое или хроническое их воздействие может стать причиной подавления функции надпочечников у плода, развития неонатальной катаракты или мертворождения. Если стероиды необходимы во время беременности, преднизон (метаболизирующийся в преднизолон) предпочтительнее дексаметазона, так как метаболизируется плацентой в неактивную форму, оказывая минимальное воздействие на плод [4].Β-адреноблокаторы (метопролол и пропранолол) являются препаратом первой линии для профилактики мигрени у беременных. [16,27,37-40]. Однако на терапии данными препаратами описаны такие побочные эффекты, как задержка внутриутробного развития, преждевременные роды и дыхательная недостаточность [27,39,49]. По возможности следует прекратить применение β-адреноблокаторов в третьем триместре беременности для снижения риска  возникновения побочных эффектов у новорожденных (брадикардии, артериальной гипотензии и гипогликемии) и сокращения матки [4,8].При необходимости профилактического лечения беременной пациентки с кластерными ГБ верапамил в минимальной эффективной дозе остается препаратом первого выбора [19,49,66,68,69]. Учитывая токолитическое действие на матку, следует избегать назначения его на поздних сроках беременности [4].При неэффективности верапамила у пациенток с тяжелой кластерной ГБ, если польза для матери явно превалирует над риском для плода, рассматривается применение лития.Однако он легко проникает через гемато-плацентарный барьер и оказывает значительное влияние на плод [19].Обладает тератогенным эффектом (порок сердца - аномалия Эбштейна) и не должен использоваться в первом триместре. Единого мнения о безопасности его возобновления во втором триместре в настоящее время нет[4].Трициклические антидепрессанты (ТЦА) считаются наиболее безопасными препаратами второй линии профилактики мигрени, когда β-адреноблокаторы противопоказаны или неэффективны,и первой линии профилактики ГБ напряжения. Предпочтителен амитриптилин в дозе 10-50 мг в сутки[7]. Предполагаемый тератогенный эффект TCA (в частности, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы или аномалии развития конечностей), не был доказан [7,11,27,28,38,40]. Применение любых антидепрессантов на поздних сроках беременности  может привести к синдрому отмены, неонатальной сонливости и вялому сосанию новорожденного [4,67].Во время беременности следует избегать применения венлафаксина [8,49].По поводу применения дулоксетина данные о возможном тератогенном эффекте отсутствуют [8]. Использование противосудорожных препаратов для профилактики мигрени, кластерных головных болей во время беременности за исключением ламотриджина рекомендуется избегать [49].Вальпроатпротивопоказан во время беременности из-за выраженных побочных эффектов для плода (дефекты нервной трубки, расщелина неба, пороки сердца и мочевыводящих путей) [4,19,27,37,40,71].Употребление топирамата во время беременности связано с повышенным риском расщелины губы/неба и низкой массы тела при рождении, особенно при употреблении в течение первого триместра [4,19,46]. Его применение следует избегать [19,27,28,37,39,49,72].Применение габапентина не рекомендуется во время беременности (возможно возникновение костных деформаций) [19,37,39].Ламотриджин до 325 мг в сутки [19] имеет хороший профиль безопасности, поэтому он является предпочтительным вариантом для женщин во время беременности. [49,73]. В настоящее время исследований безопасности применения моноклональных антител, антагонистов рецептора CGRP (кальцитонин-ген-родственного пептида) во время беременности у людей не проводилось. В экспериментах на животных не сообщалось о неблагоприятных репродуктивных токсических эффектах [19]. Отчет Sierra J Vig с соавторами  об использовании эренизумаба у пациентки до 2-х недель беременности показал отсутствие  негативных последствий для  течения беременности  и здоровья плода [74]. Известно, что иммуноглобулин человека (IgG) проникает через гемато-плацентарный барьер, однако немногочисленные имеющиеся на сегодняшний день данные не сообщают о возникновении особых проблем с безопасностью при использовании антител против GCRP во время беременности [19,75]. Хотя существуют указания, что имеется теоретический риск нарушения функции сосудов плаценты под воздействием антител к CGRP [19].Из-за недостаточности имеющейся информации о безопасности применения целесообразно избегать назначения антагонистов рецептора  CGRP во время беременности. Блокада периферических нервов считается безопасной при беременности[7,25,32]. Используются как для непродолжительной профилактики мигрени, так и для лечения мигренозного статуса [76]. Типичными местами инъекции являются большой и малый затылочные нервы и ветви тройничного нерва (ушно-височный нерв, надглазничный нерв, надключичный нерв)[7]. Предпочтительным препаратом для инъекций является лидокаин [4,19]. Альтернативами являются бупивакаин или бетаметазон. Однако отмечается наличие возможного кардиотоксического влияния на плод у бупивакаина [27,28,66,77,78]. Ботулинический токсин типа А, вероятно, безопасен во время беременности из-за его местных механизмов действия и высокой молекулярной массы, обеспечивающей невозможность  проникновения через гемато-плацентарный барьер (однако в настоящее время данных недостаточно) [7,40,79].Таблица 1Сводная таблица по лечению ГБ у беременных женщин [4,7,8,19]Класс препаратапрепаратПрименение при беременностиКомментарииСредства для купирования болиАнальгетикипарацетамол- применение безопасно, однако возможен риск повышения СДВГ, развития астмы- предпочтителен при боляхНПВПибупрофен, напроксен, диклофенак,- можно безопасно использовать в Тр2- избегать в Тр3- Тр1: выкидыш/возможен  тератогенный эффект- ТР3: преждевременное закрытие артериального протока, нарушение функции почек, внутрижелудочковое кровотечение, маловодиеиндометацин-избегать приема женщинам, планирующим беременность- избегать после первого триместра- с осторожностью в первом триместре селективные ингибиторы ЦОГ- противопоказаны аспирин- <100 мг / день безопасен- осторожно частый прием в ТР1 и ТР2  (антиагрегационный эффект)- избегать в ТР3> 100 мг/сут или ТР3: преждевременное закрытие артериального протока, маловодие, кровотечение у новорожденных Триптанысуматриптан,золмитриптан,элетриптан,ризатриптан- серьезных врожденных дефектов нет- Тр1: возможная связь с поведенческими проблемами- подходит, если польза превышает риск- обнадеживающие данные регистров для применения в Тр1–Тр2-  меньше данных по ТР 3 (есть указания, что может быть связан с более высоким риском самопроизвольных абортов)Стимулятор ЦНСкофеин- в дозе < 200 мг применение связано с низким риском нарушения течения беременности- умеренные и высокие суточные дозы -  возможная связь с выкидышем, низким весом при рождении, преждевременными родамиКомбинирован-ные препараты:парацетамол, аспирин и кофеин- не рекомендуется КислородВысоко-проточная оксигенация- безопасен- предпочтительное лечение при кластерной ГБКортикосте-роидыпреднизолон- избегать в ТР1- рекомендуются низкие дозы- резерв при рефрактерных кластерных ГБ и  мигренозном статусе- возможно раннее созревание легких- хроническое воздействие может стать причиной подавления функции надпочечников у плода, развития неонатальной катаракты или мертворожденияАнестетиклидокаин- терапия второй линии прикластерной ГБ- предпочтительна интраназальная формаСлабые опиоидытрамадол, кодеин- не являются препаратами первой линии при первичных ГБ- осторожно в ТР1 и ТР2- избегать в ТР3- ЛИГБ- симптомы отмены и угнетение дыхания у новорожденныхПрепараты спорыньиДигидро-эрготамин- противопоказаны- утеротонический и сосудосуживающий эффект- дистресс плода- тератогенный эффектПротиво-рвотные средстваметоклопрамид- безопасен- периодическое применение считается безопасным или с очень низким риском- хроническое применение метоклопрамида может быть связано с дистонической реакцией (следует избегать)Профилактические препаратыБета-блокаторыметопролол, пропранолол- профилактика мигрени первой линии- по возможности избегать в ТР3- следить за новорожденным, подвергшимся воздействию в ТР3- неонатальная брадикардия, гипотензия, гипогликемия, гипотония матки при воздействии в ТР3/- задержка внутриутробного развития- преждевременные роды- респираторный дистрессБлокаторы кальциевых каналовверапамил- возможно применение- следует избегать применения на поздних сроках беременности из-за токолитического эффекта- первая линия профилактики кластерной ГБпсихотропные препаратылитий- считается противопоказанным при беременностисвязан с повышенным риском внутриутробной смерти и врожденных пороков развития, особенно аномалий сердцаTЦAамитриптилин -  низкие дозы (25-50 мг/день) не связаны с вредным эффектом- препарат первой линии профилактики ГБ напряжения- профилактика мигрени второй линии при неэффективности /противопоказаниях β-блокаторов- возможный тератогенный эффект (не подтвержден) - симптомы отмены у новорожденного- следует снижать дозу за несколько недель до родов для предотвращения сонливости новорожденных - предпочтителен амитриптилинАнтидепрес-санты ИОЗСНвенлафаксин- следует избегать-тератогенный эффектдулоксетин- возможно применение- сообщений о нежелательных явлениях не поступалоПротивосудорожныевальпроат- избегать-дефекты нервной трубки,- пороки сердца,- пороки мочевыводящих путей,- расщелина неба,-более низкие показатели IQтопирамат- избегать- расщелина губы/неба,- низкий вес при рождениигабапентин- ограниченные данные- костные деформацииламотриджин- самый безопасный противоэпилептический препарат- препарат первого выбора для профилактики кратковременных односторонних невралгических ГБ (SUNCT/SUNA) и кластерных ГБ- серьезных врожденных дефектов нет- увеличение частоты аутизма/диспраксии Препараты ботулотоксинаБотулиничес-кий токсин А- безопасен- при правильном введении нежелательных явлений не сообщалось       Вторичные головные болиНаиболее часто возникающей (в 51% от всех вторичных ГБ) являетсяГБ, связанная с артериальной гипертензией. Жалобына данный тип ГБ возникает у18% беременных женщин. Наиболее частой причиной ее развития является преэклампсия, реже - синдромы обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) и задней обратимой энцефалопатии (PRES), а также острая артериальная гипертензия [2,4].Вне периода беременности артериальная гипертония является непосредственной причиной развития ГБ в двух случаях [34]: при резком повышении ДАД, более чем на 25% относительно рабочих значений (например, при феохромоцитоме) и как клинический симптом острой гипертонической энцефалопатии (на фоне значительного подъема АД): ДАД поднимается выше 130-150 мм рт. ст., выявляются признаки повышения внутричерепного давления, пациенты жалуются на интенсивную ГБ, возможно снижение уровня сознания. Во время беременности основными факторами возникновения данной ГБ будут преэклампсия и эклампсия [4]. При этом повышение АД, как правило, весьма умеренное - на 15-20 мм рт. ст. от рабочих значений. Важными симптомами, подтверждающими диагноз, будут развитие отеков и протеинурии[34]. Повышение АД, сопровождающееся возникновением неврологической симптоматики у беременной, не страдавшей в анамнезе ГБ, заставляет предположить вторичный характер ГБ [2]. Дебют ГБ во втором триместре характерен для развития идиопатической внутричерепной гипертензии[80], а при наличии выраженной постуральной ГБ следует исключить спонтанную внутричерепную гипотензию [81].Специфическими тревожными симптомами («красными флажками») ГБ у беременных пациенток будут [8]:- «Громоподобная» (очень сильная, внезапная, «взрывоподобная») ГБ.-Такая ГБ может быть симптомом развившегося субарахноидального кровоизлияния (САК). - При наличии у беременной пациентки длящейся в течение несколько дней выраженной односторонней ГБ, сопровождающейся остро возникшим синдромом Горнера или присоединением другой очаговой неврологической симптоматики, необходимо в первую очередь исключить диссекцию магистральной артерии  (ипсилатерально ГБ). - При синдроме обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) (наиболее часто дебютирует в первую неделю после родов) «громоподобные» ГБ рецидивируют на протяжении 1–3 недель. ГБ часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением зрения и расстройством сознания. Факторами, вызывающими рецидивы ГБ, могут быть сексуальная активность, физическая нагрузка, маневр Вальсальвы и/или выраженные эмоции [82]. Возможно развитие очаговой симптоматики и судорожных приступов[8,25]. В 90% случаев исход RCVS благоприятный, однако у 10% пациенток возможны осложнения в виде ишемического инсульта, субарахноидального или паренхиматозногокровоизлияния [4]. Препаратом выбора является блокатор кальциевых каналов нимодипин, некоторые исследования указывают на эффективность верапамила и никардипина и сульфата магнезии[25,83,84,85].- Микроаденома (пролактинома) гипофиза и беременность обычно несовместимы друг с другом – уже в первом триместре происходит самопроизвольный аборт. Также во время беременности не характерен значительный рост микроаденомы. Однако иногда причиной быстрого увеличение размеров аденомы гипофиза становится возникновение инфаркта или кровоизлияния в опухоль - апоплексия гипофиза [8,86,87]. При апоплексии гипофиза «громоподобная» ГБ (часто ретроорбитальной локализации - раздражение первой ветви тройничного нерва) сопровождается тошнотой, рвотой. Одновременно с ГБ или спустя некоторое время от ее начала развиваются офтальмоплегия, визуальные нарушения, изменение сознания, а также гипопитуитаризм [4,6-8,36,87]. Апоплексия гипофиза является нейроэндокринным неотложным состоянием из-за гормональной недостаточности и прежде всего из-за недостаточности адренокортикотропного гормона. Острая надпочечниковая недостаточность – причина возможного летального исхода - развивается у двух третей пациентов с апоплексией гипофиза [25]. Наиболее неотложной задачей является оценка и коррекция дисбаланса жидкости и электролитов в сыворотке крови и заместительная кортикостероидная терапия [7,25].- При церебральном венозном тромбозе (ЦВТ) ГБ может быть «громоподобной», однако значительно чаще она характеризуется как диффузная, нарастающая; может сопровождаться очаговой симптоматикой, признаками внутричерепной гипертензии, нередко - судорожными приступами. Возникает в 1 случае на 2500–10000 беременностей [4]. Третий триместр беременности и послеродовый период – наиболее характерное время развития ЦВТ. Повышенную настороженность в отношении ЦВТ вызывают наличие у беременной пациентки таких факторов риска, как тромбофилия, артериальная гипертензия, пожилой возраст, выраженная рвота, инфекции, кесарево сечение [7,4]. Предпочтительным методом нейровизуализации является МР-венография. Для принятия решения о необходимости долгосрочного лечения целесообразно проведение лабораторного тестирования на протромботические состояния (протеин С, протеин S, антитромбин III, антифосфолипидный синдром, мутацию протромбина G20210A и фактор V Лейдена) [7,25]. Лечение обязательно включает антикоагулянтную терапию гепарином [4], вне зависимости от наличия или отсутствия кровоизлияния (во время беременности низкомолекулярные гепарины являются предпочтительными), с последующим периодом от 3 до 6 месяцев амбулаторной антикоагуляции [7]. Варфарин связан с эмбриопатией и кровотечениями у плода и поэтому противопоказан при беременности [7,25].  - ГБ с атипичной аурой (с развитием парезов или длительностью симптоматики более 1 часа). Возникновение ауры без ГБ у пациентки с мигренью без ауры в анамнезе до беременности может быть проявлением клиники транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта.- ГБ, усиливающаяся при изменении позы или состояниях, повышающих внутричерепное давление (кашель, чихание, натуживание, прием Вальсальвы) может быть симптомом внутричерепной опухоли или нарушения венозного кровообращения [8].- Нарастающая двусторонняя (чаще диффузная, реже лобной, височной или затылочной локализации) постоянная, пульсирующая, усиливающаяся от физической нагрузки, различной интенсивности ГБ во время беременности или в послеродовом периоде, может быть проявлением преэклампсии, развивающейся у 5% беременных женщин [4,88]. - Если беременная женщина со сроком беременности более 20 недель жалуется на ГБ, прежде всего необходимо исключить преэклампсию. Данные исследований показывают, что каждая третья из беременных женщин, с впервые возникшей ГБ или с изменившимся обычным для нее паттерном ГБ, страдает преэклампсией [4,8,9,90]. ГБ может имитировать мигрень, но отличительной особенностью будет двухсторонний характер боли. Иногда данную ГБ необходимо дифференцировать от легкой артериальной гипертензии, вторичной по отношению к ГБ. У женщин с развивающейся преэклампсией ГБ часто сочетается с различными зрительными нарушениями (нечеткость зрения, скотомы, гемианопсия, диплопия, амавроз, фотофобия), отмечается боль в эпигастральной области. В лабораторных исследованиях может выявляться тромбоцитопения, высокий уровень креатинина, повышение печеночных ферментов и признаки гемолиза [9,35]. При присоединении к преэклампсии судорожных приступов ставится диагноз эклампсии.Лечение заключается в гипотензивной терапии (введением лабеталола (бета-блокатора) или блокатора кальциевых каналов - никардипина)[25,89], контроль судорожных приступов (внутривенным введением магнезии, в рефрактерных случаях или при эпилептическом статусе - противосудорожные препараты)[25,89]. Окончательное лечение – родоразрешение. Антигипертензивные препараты лизиноприл и кандесартан противопоказаны при беременности, поскольку их применение сопряжено со значительным риском для плода [27,40].После нормализации артериального давления данная ГБ в течение недели полностью регрессирует [6,8,91]. - Если у пациентки в течение 24–48 часов нарастает ГБ, присоединяется нарушение сознания, возникают симптомы нарушения зрения (гемианопсия, зрительные галлюцинации, визуальный неглект и корковая слепота) или другая непостоянная очаговая симптоматика, развиваются  судорожные приступы (частота их присоединения  70%) целесообразно, прежде всего, подумать о синдроме задней обратимой энцефалопатии (PRES). Пациенты обычно описывают данную ГБ как тупую, с двухсторонней затылочной локализацией [92]. Для подтверждения диагноза целесообразно проведение МРТ - золотого стандарта для синдрома задней обратимой энцефалопатии (PRES). Типичная картина представлена двусторонним симметричным вазогенным отеком белого (редко и серого) вещества в теменно-затылочных областях (возможно вовлечение лобных и височных долей, базальных ганглиев, ствола мозга и мозжечка [93]). Предполагается, что отек мозговой ткани при PRES (вероятная причина ГБ) связан с нарушением цереброваскулярной ауторегуляции вследствие повышенного гидростатического давления и дисфункции эндотелия сосудов. Остается неизвестным, почему происходит преимущественное поражение затылочных долей (существующая гипотеза предполагает менее выраженную адренергическую иннервацию сосудов вертебробазилярной системы по сравнению с каротидной) [4]. Целесообразно симптоматическое обезболивание и устранение провоцирующих факторов. Часто эффективными являются блокаторы кальциевых каналов. Использование стероидов не рекомендуется [7,94].- Женщины с избыточным весом в течение первого триместра могут жаловаться на прогрессирующую ежедневную ГБ, усиливающуюся от изменения положения головы, при проведении пробы Вальсальвы. ГБ может сопровождаться отеком диска зрительного нерва, нарушением зрения, шумом в ушах и клиникой невропатии отводящего нерва. Подобная клиническая картина характерна для идиопатической внутричерепной гипертензии [8,27,36,88]. На ранних стадиях потеря зрения часто носит периферический характер и может остаться незамеченной пациенткой, соответственно, единственной жалобой может быть ГБ [95]. ГБ разнообразна, пациентки часто описывают ее как "давящую", взрывную, иногда напоминающую мигренозную ГБ, ретроорбитальной или лобной локализации. Необходимо понимать, что отек диска зрительного нерва в 10% может отсутствовать, так как для его развития требуется определенное время (недели или даже месяцы)[96].Было показано, что идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ), возникающая на фоне беременности, не усугубляет прогноз со стороны зрения или ухудшения исходов для матери или плода [95]. ИВГ встречаются у пациенток во время беременности с той же частотой, что и у женщин в общей популяции [95]. ИВГ не является показанием для аборта с целью ограничения прогрессирования ИВГ, и последующие беременности не повышают риск рецидива ИВГ[97].В целом, обследование беременных пациенток с ИВГ аналогично обследованию небеременных, однако проведение КТ-диагностики или использование контраста следует детально обсуждать в каждом конкретном случае и применять, только если польза явно перевешивает риски и уточнение диагностических данных может улучшить исходы для плода и матери. Целесообразно раннее офтальмологическое обследование для выявления отека диска зрительного нерва. Проведение люмбальной пункции, как с диагностической, так и с лечебной целью при беременности не противопоказано. МРТ/МР-венография являются лучшими методами нейровизуализации для исключения объемных процессов и тромбоза венозных синусов[95].В плане ведения таких пациенток контроль над прибавкой веса с помощью диеты и физических упражнений является основой лечения, ацетазоламид является препаратом первой линии в лечении (крупные исследования, изучавшие акушерские исходы у беременных пациенток с ИВГ, получавших терапию ацетазоламидом, не выявили статистически значимых различий в способе родоразрешения; частоте возникновения гестационного диабета, преэклампсии и самопроизвольных абортов между группами контроля и беременными, получавшими ацетазоламид >1, но < 2 г/сутки)[98,99]. Не выявлено ни одного случая развития аномалии передних конечностей или других осевых скелетных пороков развития [98,99].   Фенестрации оболочки зрительного нерва [99,100], люмбо-перитонеальное или вентрикулоперитонеальное шунтирование- это варианты хирургического лечения, в том числе и беременных пациенток с ИВГ [95,99]. Способ родоразрешения определяется только акушерскими показаниями, независимо от наличия диагноза ИВГ[95]. При этом предпочтительнее ведение беременных с ИВГ многопрофильной бригадой, включающей: акушера, невролога и офтальмолога/нейроофтальмолога[95].Таблица 2«Красные флажки» ГБ у беременных пациенток [7,8]1ГБ,  достигающая максимума менее чем за пять минут2Изменение паттерна ГБ, характерного для пациентки3ГБ, усиливающаяся при изменении позы4ГБ, приводящая к пробуждению 5ГБ, усиливающаяся от физической нагрузки/ приема Вальсальвы/ кашля/ смеха/ натуживания6ГБ у беременной, страдающей тромбофилией7ГБ, сопровождающаяся возникновением неврологической симптоматики8ГБ, связанная с ЧМТ9ГБ, сопровождающаяся лихорадкой 10ГБ, сопровождающаяся судорожными приступами12ГБ у пациентки со злокачественными образованиями в анамнезе13ГБ у пациентки с ВИЧ-инфекцией или активными инфекциями в анамнезе14ГБ у пациентки с поражением гипофиза в анамнезе15ГБ у пациентки с повышенным артериальным давлением16ГБ у пациентки с недавними поездками с риском инфекционного заболевания Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ), геморрагический или ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние (САК), апоплексия гипофиза, преэклампсия/эклампсия, синдром обратимой церебральной вазоконстрикции(RCVS), синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) или идиопатическая внутричерепная гипертензия должны быть исключены как можно скорее [5,8,27]. С этой целью целесообразно проведение МРТ или компьютерной томографии головного мозга [7,25,88,101]. Однако использование йодсодержащих контрастных веществ (гадолиния), учитывая их способность подавлять функцию щитовидной железы плода [27],  способствовать возникновению артрита, васкулита, вызывать поражение костей, дерматит, кальцификацию соединительной ткани у плода [4,102] или нарушать функцию почек плода [7] не рекомендуется. Вторичные ГБ у беременных пациенток могут быть не только как появление ургентных состояний, но и на фоне артериальной гипотонии или цервикогенной природы.Так ГБ при первичной артериальной гипотонии может быть единственной жалобой беременной. Она возникает после сна, физической или умственной нагрузки[103]. Длительность данной ГБ от нескольких часов до 2-3 суток. Типичная локализация - в лобно-височной или лобно-теменной области. Характер боли различен. Пациентки могут жаловаться на периоды несистемного головокружения с элементами фоно-, фотофобии и тактильной гиперчувствительности, неустойчивости при ходьбе, возможно возникновение синкоп. В момент гипотонического криза, длящегося несколько минут, АД снижается до 80/50 мм рт. ст. и ниже, отмечается нарастание ГБ, побледнение кожных покровов, гипергидроз, развитие несистемного головокружения, может присоединиться рвота. Пациентки жалуются на ощущение заложенности в ушах, резкую слабость[103].Преобладание гипокинетического типа центральной гемодинамики у матери с артериальной гипотензиейобуславливает развитие целого ряда сосудистых нарушений в системе матка–плацента–плод, что обуславливает развитие таких осложнений, как плацентарная недостаточность и гестоз[103].Немедикаментозное лечение гипотонии во время беременности является предпочтительным и предусматривает оптимизацию режима, адекватную физическую активность, при отсутствии противопоказаний — различные варианты массажа, водные процедуры, иглорефлексотерапию, компрессионный трикотаж для нормализации венозного возврата при варикозной болезни. Для купирования ГБ анальгетики малоэффективны. Результативно применение кофеина и нахождение в горизонтальном положении. Целесообразно применение малых доз ацетилсалициловой кислоты.Цервикогенная ГБ характеризуется умеренной или выраженной интенсивностью. Это односторонняя и в отличие от мигрени не меняющая стороны ГБ, длящаяся часы-сутки и не возникающая кластерами. Она может быть вызвана движениями в шее (разгибанием или поворотом головы), нахождением в неудобной статичной позе и т.п. Типичный паттерн цервикогенной ГБ – боль, как правило, начинается по задней или задне-боковой поверхности шеи, ближе к затылку и распространяется по мере развития приступа вперёд: затылок→ темя→ висок→ лоб→ надбровье→ периорбитальная область[104]. В отличие от мигрени течение цервикогенной ГБ не меняется на фоне беременности[105]. Этот факт может помочь клиницисту в дифференциальном диагнозе этих двух видов ГБ, если у пациентки цервикогенная ГБ дебютировала до беременности[10,104]. ЗаключениеВ первом триместре беременности жалобы на ГБкак правило обусловлены первичными головными болями и мигрень остается наиболее распространенным типом ГБ.У большинства женщин наблюдается уменьшение выраженности первичных ГБ с момента развития и в течение всего периода беременности. В третьем триместре нарастает доля вторичных ГБи частота их выше во время беременности по сравнению с другими периодами жизни женщины, поэтому следует внимательно относиться к жалобам беременной пациентки, чтобы своевременно защитить будущую мать и плод от негативного влияния патологических состояний, вызвавших вторичную ГБ. Лечение ГБ во время беременности может быть непростой задачейи в значительной степени требует взвешенного решения, с учетом соотношения риска и пользы, особенно в отношении профилактическойтерапии, поскольку многие препараты, обычно используемые для лечения ГБ, обладают тератогенным действием или могут вызывать побочные эффекты как у матери, так и уплода. Следует учитывать, что безопасность препаратов варьируется в зависимости от триместров беременности. Целесообразно максимально использовать немедикаментозные методы воздействия, безопасные во время беременности, что сможет снизить лекарственную нагрузку на организм матери и влияние на плод.