ВВЕДЕНИЕГоловная боль напряжения (ГБН) представляет собой первичную форму головной боли и имеет доброкачественный характер [1-3]. ГБН занимает 1-е место по распространенности среди всех форм головных болей (ГБ) и встречается от 32% до 78% случаев [4,5]. Женщины страдают ГБН чаще, чем мужчины (5:4). В сравнительном исследовании ВОЗ в Европейском регионе за период с 1990 по 2017 гг. распространенность ГБН увеличилась с 6% до 10% и сопровождалась высокой дезадаптацией и социально-экономическим ущербом [6].  Природа возникновения ГБ крайне разнообразна. Одним из факторов риска развития ГБН является дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ). ДПМ проявляется болевыми ощущениями с/без чувства напряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и плеч, усиливающаяся, как правило, при длительной статической позе, тревожности. ДПМ включает напряжение височных, жевательных, трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных (ГКС) мышц, нижних косых и ременных мышц головы. ДПМ является не только триггером боли при ГБН, но и одним из основных звеньев патогенеза [7-10].  ГБН обычно бывает легкой или умеренной интенсивности. ГБ имеет сжимающий или давящий характер, по типу «обруча» или «шлема», и не сопровождается тошнотой, рвотой. Редко, наблюдается умеренно выраженная чувствительность к свету (фотофобия) или звукам (акустикофобия). ГБН является двусторонней. В редких случаях боль наблюдается с одной стороны [10]. Особую актуальность в лечении ГБН приобретают немедикаментозные методы, такие как акупунктура, физиотерапия, мануальные методы реабилитации и др. Лечение головных болей также включает применение медикаментозных методов. Однако, они нередко приводят к возникновению различных побочных эффектов [11-13]. Цель исследования: оценить эффективность применения мануальных методов лечения и стандартного медикаментозного лечения у пациентов с хронической головной болью напряжения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫНа базе ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), выполнено проспективное, рандомизированное исследование, в котором приняли участие 60 пациентов с хронической головной болью напряжения (ХГБН). Все участники подписали добровольное согласие на участие в исследовании. Пациенты были разделены на 2 группы по 30 человек в каждой. Возраст пациентов составил 24-50 (Мe-36) лет (табл. 1). Распределение по полу представлено в таблице 2. Таблица 1. Анализ возраста пациентов с хронической головной болью напряжения.ГруппыВозрастMeQ₁ – Q₃Группа I (n=30)36,5031,00 – 45,00Группа II (n=30)36,0030,25 – 42,00 Таблица 2. Анализ пола пациентов с хронической головной болью напряжения.ГруппыПолМужской (абс/%) Женский (абс/%)I (n=30)5 (50,0)25 (31,2)II (n=30)2 (20,0)28 (35,0) Критерии включения: головная боль напряжения (хроническая), G44.2; пациенты от 24 до 50 лет; муж/жен; письменное информированное согласие пациента на   участие в исследовании.Критерии исключения: декомпенсация хронических заболеваний; развитие побочных эффектов, связанных с проводимыми процедурами; развитие острого воспалительного процесса; желание пациента выйти из исследования; нарушение протокола исследования пациентом.Пациенты I группы (30 человек) принимали амитриптилин. Начальная доза подбиралась индивидуально с учетом переносимости препарата. Амитриптилин назначали с небольших доз -12,5 мг/сут, с последующим увеличением до наступления клинической эффективности. Средняя эффективная доза составила 37,5 мг/сут. Продолжительность приема препарата - 1 месяц.Пациентам II группы (30 человек) проводили 10 сеансов мануального лечения в течении 5 недель (2 раза в неделю) продолжительностью 45-60 минут. Количество повторений техник в течении одного сеанса и их применение в последующих сеансах зависело от результатов повторного мышечного тестирования, включающего выполнение пассивных движений врачом с оценкой объема движений и степени его ограничения. Техники выполнялись на следующих мышцах: затылочно-лобной, височных, жевательных, двубрюшных, латеральных крыловидных, лестничных, грудино-ключично-сосцевидных, подключичных, трапециевидных мышцах, мышцах разгибателей шеи и ременных мышцах шеи. Применялись следующие техники: постизометрическая релаксация мышц (ПИРМ), миофасциальный релиз (МФР) ишемическая компрессия по триггерным точкам и другие. ПИРМ - метод мануального лечения, основанный на тоническом сокращении мышцы, после предварительного ее изометрического напряжения. Врач фиксирует конечность пациента в нужной позиции, после чего пациент выполняет движение, на сопротивление рукам врача в течении 9 сек. Сила сокращения мышцы пациента ниже, чем сопротивление, оказываемое врачом. После выполнения техники, врач перемещает отведенную конечность до нового тканевого барьера. После сокращения следует фаза расслабления. Техника применяется с целью расслабления мышц 3-5 раз.МФР-метод ручного воздействия, направленный на работу с фасциями, с учетом вязко-эластических свойств тканей и рефлекторных механизмов мышц. Принципы выполнения миофасциального релиза включают «точку входа» - установление места, откуда следует начинать лечение и соблюдение правил трех Т:Тензия – вхождение в ткани, путем надавливания, до максимального проникновения на необходимую глубину;Тракция - растяжение тканей до барьера;Твистинг – скручивание (торзия) тканей. Техника выполняется в течении 10-60 секунд, после чего следует релиз (расслабление) ткани.Ишемическая компрессия – метод механического лечения миофасциальных триггерных точек. Техника включает в себя оказание устойчивого давления пальцем кисти в проекции триггерной точки до ощущения исчезновения триггерной точки с постепенным усилением давления вглубь ткани.Оценку степени эффективности реабилитации пациентов с ХГБН проводили инструментальными и неинструментальными методами обследования.Дневник головной болиПациенты заполняли дневник за месяц до начала исследования и на протяжении всего курса лечения. Дневник включал 15 вопросов, отражающих характер, локализацию и интенсивность боли, время начала и окончания ГБ, наличие сопутствующих симптомов (тошноту, рвоту, симптомов раздражения на свет, звук, зрительных нарушений), прием препаратов.Общий балл болезненности (ОББ)Пациентам проводили пальпацию перикраниальных мышц (ПМ) с целью выявления их дисфункции. Пальпацию осуществляли мелкими вращательным движениями в области височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных мышц, ременных, и нижних косых мышц головы с 2-х сторон. При этом, оценивали степень болезненности. ОББ рассчитывали путем суммирования баллов локальной болезненности, полученных в ходе пальпации каждой мышцы по отдельности, рассчитанных с помощью вербальной шкалы от 0 до 3 баллов, где 0-отсутствие видимых реакций и боли, 1- отсутствие видимых реакций, наличие дискомфорта или слабой боли, 2- локальная боль, без иррадиации, 3 – выраженная боль с иррадиацией. Поверхностная электромиография (ЭМГ) ЭМГ перикраниальных мышц выполнялась до начала исследования и после окончания лечения. Процедуру проводили на аппарате «Synapsis». Показатели включали регистрацию средней биоэлектрической активности височной, жевательной, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц в покое с 2-ух сторон. Полученный данные суммировали и рассчитывали общую биоэлектрическую активность (БЭА) (мкВ) вышеуказанных мышц.Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.8.8 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3), критерия Краскела-Уоллиса, Фридмана. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. При сравнении количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, в двух связанных группах, использовался критерий Уилкоксона.Результаты собственных исследований.На начальном этапе неинструментальные методы исследования пациентов с ХГБН включали анализ следующих показателей: длительность ГБ в течении всего периода заболевания, число дней с ГБ в месяц, число дней ГБ с применением анальгетиков в месяц, продолжительность эпизодов ГБ, интенсивность ГБ. Данные показатели рассчитывали на основании полученных данных дневника головной боли. Далее производили оценку общего балла болезненности (табл. 3).Исходя из полученных данных в I группе ОББ всех мышц до начала лечения был равен Mе 16,50 (15,00 – 18,00), когда среднее значение данного показателя во II группе соответствовало Me 17,00 (15,00 – 20,00).  Проведенный анализ показал, что после окончания лечения, как в I, так и во II группах были установлены статистически значимые изменения (p < 0,001). При этом, в I группе показатель ОББ снизился до 12,00 (11,25 – 14,00), а во II группе до 3,00 (2,00 – 3,00, p<0,001). Исследование эффективности лечения пациентов с ХГБН показало, что оба метода являются эффективными в снижении уровня боли в перикраниальных мышцах.Проведя сравнительный анализ показателей после окончания лечения, удалось выявить статистически значимую разницу в полученных результатах между I и II группами, где во II группе данный критерий был значим (p<0,001), что отражало большее снижение уровня боли после реабилитации (с 17 до 3 баллов), по отношению к I группе (с 16,50 до 12,00 баллов), соответственно. Таблица 3. Общий балл болезненности перикраниальных мышцГруппыЭтапы наблюденияpдо начала исследования (баллы)после лечения (баллы)MeQ₁ – Q₃MeQ₁ – Q₃Группа I (n=30) 16,50 15,00 – 18,00 12,00 11,25 – 14,00< 0,001Группа II (n=30)  17,00 15,00 – 20,00 3,00 2,00 – 3,00 < 0,001 p0,830-<0,001--* – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)Всем пациентам до начала исследования и после окончания реабилитации проводили оценку общей биоэлектрической активности (БЭА) перикраниальных мышц при помощи электромиографии (табл.4)Таблица 4. Электромиография перикраниальных мышцГруппыЭтапы наблюденияpдо начала исследования (мкВ)после лечения (мкВ)MeQ₁ – Q₃MeQ₁ – Q₃Группа I (n=30)374,00356,25-518,50375,00347,25-516,250,065Группа II (n=30)378,00349,25-554,75327,00291,25-371,00< 0,001 * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)В ходе исследования до начала лечения показатель общей БЭА в I группе был равен Me 374,00 (356,25-518,50), когда во II группе данный параметр был Me 378 (349,25-554,75). После окончания лечения показатель БЭА в I группе не продемонстрировал статистически значимых различий (p=0,065) и составил Ме 375 (347,25-516,25), в то время как во II группе наблюдались достоверно значимые различия (p<0,001) Ме 327 (291,25-371,00).  ВЫВОДЫ:1. На фоне как мануального, так и медикаментозного лечения происходит достоверное снижение показателей общего балла болезненности. Однако, проведенный межгрупповой, сравнительный анализ данных общего балла болезненности показывает, что результаты лечения при помощи мануальных методов достоверно превышают показатели группы с фармакотерапией;2. Метод поверхностной электромиографии перикраниальных мышц является не инвазивным, безболезненным и наглядно отражает состояние перикраниальных мышц, что позволяет оценить эффективность лечения головной боли напряжения. Пациенты, получившие курс мануальной терапии имеют достоверно более значимое снижение общей биоэлектрической активности мышц, по сравнению с пациентами, получившими медикаментозное лечение;3. Мануальная терапия является более эффективным методом лечения хронической головной боли напряжения, по сравнению с медикаментозной терапией, что наглядно демонстрируют данные электромиографии и общего балла болезненности.