Распространенность, причины возникновения и особенности проявления синдрома грушевидной мышцыСиндром грушевидной мышцы (СГМ) – одно из частых проявлений боли внизу спины [7, 12, 17]. Боль внизу спины (БНС) сопровождается различными проявлениями и возникает при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника и полиморфизме гена Паркина (PARK2) [38].             СГМ сопровождается обратимым сдавлением седалищного нерва напряженной грушевидной мышцей, и проявляется глубокой, ноющей болью в ягодичной области, иррадирующей по задней или наружной поверхности бедра в колено, реже в ногу [13,20]. Данный синдром может проявляться при пояснично-крестцовой боли, люмбоишиалгии, периферической невропатией седалищного нерва [11]. Протрузии и грыжи межпозвонкового диска, перенапряжение экстравертебральных мышц, поражение крестцово-подвздошного сочленения, фасеточных и тазобедренных суставов также являются источником развития СГМ [17]. Реже СГМ возникает при травме ягодичных мышц и перегрузки самой грушевидной мышцы, заболеваний органов малого таза [11]. Ниже приведены некоторые заболевания, способствующие развитию СГМ [11,24,31,36]:-травма крестцово-подвздошного сочленения или ягодичной области;-миофасциальный болевой синдром;-опухоли области таза и ЖКТ;-невринома седалищного нерва;-пояснично-крестцовая липома и т.д.СГМ при скелетно-мышечной боли встречается в 1,2% - 43% случаев [37]. По данным других авторов, СГМ встречается в 6-35% случаев [11]. При неспецифической боли внизу спины СГМ присутствует в 17,2% случаев [17]. Люмбаго с ишиасом может сопровождаться СГМ в 5% случаев [5]. По данным зарубежных источников число людей, имеющих данный синдром достигает 27% [27]. Чаще СГМ проявляется у лиц женского пола [11]. Такое многообразие в данных может свидетельствовать об отсутствии четких критериев диагностики СГМ, а также дифференциальной диагностики и достаточно часто – упущении из виду СГМ [11,32].Анатомические вариации седалищного нерва, как причина развития СГМ. Седалищный нерв (СН) - самый крупный нерв в организме человека. Его ширина около крестцового сплетения составляет почти 2 см [35]. Нерв формируется волокнами L4, L5, S1-S3 нервов и является самым крупным в организме человека [2]. В 96% случаев седалищный нерв покидает таз без бифуркации, тогда как в 4% случаев нерв разделяется в тазу, откуда большеберцовая ветвь седалищного нерва выходит через подгрушевидное отверстие и общий малоберцовый нерв, проходящий через грушевидную мышцу [34]. Место бифуркации седалищного нерва и его прохождение через грушевидную мышцу имеет клиническое значение в формировании СГМ. Высокая бифуркация седалищного нерва может привести к его сдавлению [18,26,34]. Помимо бифуркации клиническое значение имеет ход седалищного нерва. Известно 6 анатомических вариаций прохождения седалищного нерва [14,15] через грушевидную мышцу, которые включают:- тип А – СН проходит под грушевидной мышцей;- тип B – СН делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Первая    ветвь проходит под грушевидной мышцей, вторая – через нее;- тип C – СН делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Первая    ветвь проходит под грушевидной мышцей, вторая – над мышцей;- тип D – СН проходит через грушевидную мышцу; - тип E – СН делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Первая    ветвь проходит через грушевидную мышцу, вторая – над мышцей;- тип F – СН проходит над грушевидной мышцей. Оценку частоты встречаемости аномалий произвели на 6062 трупных образцах, где распространенность аномалий составила 16,9%, в то время, как распространенность аномалий седалищного нерва в хирургических случаях составила 16,2% [35]. Общая частота встречаемости аномалий находится в пределах от 1,5 - 35,8% [35]. При этом, наиболее часто встречается тип А, который достигает 93,6% [2]. Методы диагностики и реабилитации пациентов с СГМСиндром грушевидной мышцы вызывает сложность в диагностике [32]. Необходимо учитывать, что СГМ не самостоятельное заболевание, а является одним из вариантов проявлений боли внизу спины.  Для постановки точного диагноза СГМ, необходимо проводить как физикальное, так и инструментальное обследования. Тщательный сбор анамнеза, консультация невролога также необходимы для проведения диагностики и дифференциальной диагностики основного заболевания. Тестирование признаков и симптомов СГМ можно выделить в большие и малые диагностические критерии: Большие критерии диагностики СГМ:МРТ диагностика, либо УЗИ седалищного нерва + ЭНМГ;Положительные провокационные тесты Фрайберга + Пейса, либо Бонне-Бобровниковой + Пейса;Боль в ягодичной области, иррадирующая в ногу по задней или наружной  поверхности бедра;   Болезненность при пальпации грушевидной мышцы;Блок КПС и наличие функционально укороченной ноги на стороне пораженияМалые критерии диагностики СГМ:Болезненность при пальпации остистых отростков L5-S1;Болезненность при пальпации паравертебральных и экстравертебральных мышц;Положительный симптом Лассега >70º;Усиление боли в положении сидя, при ходьбе и беге;           Ограничение ротации бедра кнутри на стороне поражения           Косвенные признаки, указывающие на СГМ:           Усиление боли в положении сидя более 20-30 минут;           Гипотония большой ягодичной мышцы;          Усиление боли при ходьбе             Симптом Фрайберга производится в положении пациента лежа на спине. При положительном симптоме возникает боль во время внутренней ротации бедра.             Симптом Пейса производится в положении пациента лежа на боку. Симптом считается положительным при возникновении боли в бедре во время его сгибании, аддукции и внутренней ротации.             Симптом Бонне-Бобровниковой производится в положении лежа на спине. При положительном симптоме возникает боль во время внутренней ротации согнутого бедра.             Для диагностики СГМ также применяют КТ, которое демонстрирует ассиметрию или утолщение влагалища седалищного нерва и МРТ, где наблюдается одностороннее усиление сигнала и изгиб седалищного нерва [21,27]. Канаев С.П. описывает в своей кандидатской диссертации метод игольчатой электромиографии, в качестве основного метода диагностики СГМ [6]. Метод включает оценку тонического напряжения грушевидной мышцы в покое, регистрируя изменения потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и выявление неврального поражения, исследуя потенциалы фибрилляций (ПФ), положительные острые волны (ПОВ), единичные потенциалы фасцикуляций (ПФц). Однако, данный метод является инвазивным, что приводит к образованию гематом или инфильтратов после процедуры.              УЗИ седалищного нерва и грушевидной мышцы является неинвазивным и наглядным диагностическим методом, который демонстрирует анатомическую целостность седалищного нерва, ход и эхогенность нерва, его оболочку и дифференцировку на волокна, а также эхогенность, толщину и контуры грушевидной мышцы. При СГМ выявляется понижение эхогенности седалищного нерва, наличие участков неравномерного утолщения нерва, при этом данный параметр колеблется в пределах нормы:              - толщина СН на уровне подгрушевидного пространства: 2,8 -8,1 мм;              - толщина СН на уровне на уровне бедра: 3,3-7,2 мм              Нечеткие контуры, снижение эхогенности и увеличение толщины (N<1,2 мм) грушевидной мышцы, свидетельствовали о ее гипертрофии.              Электронейромиография (ЭНМГ) седалищного нерва позволяет не только выявить СГМ, но также провести дифференциальную диагностику других заболеваний нервной системы. При это производят оценку следующих показателей:               - амплитуда негативной фазы М-ответа (N>3,50 мВ);              - скорость распространения возбуждения (СРВ) в сегменте лодыжка–колено               (N>40 м/с);              - СРВ в сегменте колено–бедро (N>55,0 м/с);              - резидуальная латентность (РЛ) (N<3,5 мс)             При СГМ выявляется незначительное понижение показателей СРВ в сегменте колено–бедро, либо СРВ в сегменте лодыжка–колено, в зависимости от уровня поражения нерва. РЛ и амплитуда негативной фазы М-ответа колеблется в пределах нормы. Иногда может присутствовать незначительное понижение показателя РЛ. При этом информативность метода ЭНМГ по данным Американского центра диагностической медицины достигает 84%.              По мнению ряда авторов, электрофизиологическое обследование в сочетании с инъекционной блокадой седалищного нерва играют важную роль в постановлении диагноза СГМ. Введение местных анестетиков, стероидов или ботулотоксина в спазмированную грушевидную мышцу может служить как в качестве диагностического метода, так и лечебного. При этом, инъекции под контролем ультразвука обеспечивает точность попадания в грушевидную мышцу [24].             Модифицированный тест FAIR (сгибание, приведение и внутренней вращение бедра+симптом Лассега) в сочетании с положительной реакцией на обезболивание в грушевидную мышцу считается надежным методом диагностики СГМ [17].              Тест FAIR проводится в положении пациента лежа на боку. Бедро согнуто под углом 60 градусов, а колено - под углом от 60 до 90 градусов. Стабилизируя бедро, специалист осуществляет внутреннюю ротацию и приведение бедра кнутри, оказывая небольшое давление на колено [30].             Отмечен метод пальпации грушевидной мышцы в положении больного ,, лежа на боку’’ и трансректально [7].              Дифференциальная диагностика СГМ включает исключение специфических причин боли на уровне поясничного отдела позвоночника и пояснично-крестцового перехода, радикулопатий, стеноза позвоночного канала, фасеточного синдрома, дисфункцию крестцово-подвздошного сочленения, вертельного бурсита, злокачественных опухолей области таза, эндометриозе, заболеваний ЖКТ и других состояний, вызывающих боль по типу СГМ [31]. В настоящее время все чаще применяется хирургический метод лечения СГМ, включающий тенотомию грушевидной мышцы и невральную терапию [23,29]. При этом, эндоскопический нейролиз седалищного нерва и эндоскопическое рассечение грушевидной мышцы считаются менее инвазивными методами лечения пациентов с СГМ [16,27]. По данным зарубежных авторов, сочетанное применение тенотомии грушевидной мышцы и нейролиза седалищного нерва является эффективным методом реабилитации пациентов с СГМ [21]. Однако, в пост-операционном периоде возникают такие осложнения, как гематомы и рубцовые изменения в мягких тканях ягодичной области. При оценке эффективности оперативного лечения производили нейрофизиологическое обследование. На электромиографии (ЭМГ) регистрировались мононевропатия общего малоберцового нерва с нарушением нервной проводимости с блоком или потерей аксонов и выявлением полифазных двигательных единиц, что указывало на повторное развитие СГМ после хирургического вмешательства. Данный исход связан с невозможностью полностью высвободить грушевидную мышцу и в уменьшении седалищного отверстии рубцовой тканью и гематомой [28]. Широко распространен инъекционный метод лечения ботулотоксина типа А, блокады фасеточных суставов и стероидные инъекции [22,25,33]. При инъекциях стероидами под контролем УЗИ, эффективность процедуры составляет не более 59%. Полученные данные исследования демонстрируют результаты данной процедуры у 37 пациентов с СГМ. Положительный эффект наблюдался лишь у 15 пациентов (40,5%), при этом у 15% (40,5%) эффекта от применяемого лечения не наблюдалось. У 7 участников наблюдалось частичное улучшение самочувствия (18,9%) [25].Применяется сочетание инъекций инкоботулотоксина типа А и физиотерапии [19].Среди неинвазивных методов лечения преобладает метод фармакотерапии, физиотерапии, мануальной терапии и лечебной физкультуры и различное их сочетание [20,24]. Задачей мануальной терапии является коррекция патобиомеханических проявлений, путем мобилизации структур двигательных сегментов, приводящих к расслаблению мягких тканей, декомпрессии сосудисто-нервного пучка [3,4]. Методы мануального воздействия включают применение мышечно-энергетических техник (изотоническое сокращение, изокинетическое сокращение, изолитическое расслабление, постизометрическое расслабление–ПИР), мобилизации, манипуляции, тракции, миофасциальный релиз (МФР).Лечебная физкультура (ЛФК) направлена на расслабление и укрепление различных групп мышц в зависимости от области поражения и заболевания [8]. Физические упражнения оказывают воздействие на нервные и гуморальные механизмы, способствуя восстановлению функции и тонуса мышц [9].  При хронической боли внизу спины обычно назначают нагрузку, приравнивающуюся к 3-ей категории (слабая величина нагрузки), направленную на стимуляцию защитно-приспособительных сил организма (рис. 1) и 2-й категории (средняя величина нагрузки), направленную на восстановления функции, улучшения кровообращения, иннервации в фазе ремиссии хронических заболеваний [10].  ХарактеристикиВид упражненийпростые, гимнастическиеИсходное положениесидя, стоя, лежаТемп выполнениясреднийАмплитуда движениямалаяКоличество повторенийдо 12 разПродолжительность занятийот 30- 45 минутАктивность выполненийсмешанноеИспользование дыхательных упражненийдаИспользование дополнительных предметов: палки, гантели и т.д.нетКоличество занятий10-15 занятийРисунок 1. Схема дозирования ЛФК              Целью физиотерапии является оказание болеутоляющего, противовоспалительного и противоотечного действий в пораженной области, с уменьшением мышечного напряжений и нормализации ее тонуса, а также улучшении кровоснабжения [1].  Метод физиотерапии включает применение ударно-волновой терапии (УВТ), амплипульстерапии, динамической чрескожной электронейростимуляции, магнитотерапии, лазеротерапии, цветоимпульсной терапии.             Медикаментозное лечение назначается при остром, подостром и реже хроническом болевом синдроме. Лечение хронической боли [5, 7] включает следующие группы фармакопрепаратов:НПВП МиорелаксантыАнтидепрессантыВитамины группы В    Правильное и дозированное сочетание неинвазивных методов реабилитации приводит к эффективной и длительной ремиссии пациентов с синдромом грушевидной мышцы.               Заключение и выводы. Несмотря на широкое распространение синдрома грушевидной мышцы, среди скелетно-мышечных болях позвоночника, ему отводится мало внимания, что часто приводит к невыявлению данного синдрома. СГМ является следствием боли внизу спины и играет немаловажную роль в дифференциальной диагностике периферической нейропатии седалищного нерва и радикулопатий.             При выявлении СГМ необходимо учитывать факторы риска, наличие основного заболевания и сопутствующей патологии.             Большие и малые критерии диагностики СГМ, включающие применение как инструментальных, так и мануальных методов обследования, упрощают постановку диагноза или его исключения. Особо важную роль играют нейрофизиологические инструментальные обследования; УЗИ и ЭНМГ.             Введение пациентов с СГМ должно включать комплексное применение неинвазивных методов лечения, с целью исключения развития осложнений и повторного развития синдрома.