ВВЕДЕниеВ начале пандемии COVID-19 считалось, что дети менее восприимчивы к заражению SARS-CoV-2, чем взрослые, так как наблюдалось очень мало подтвержденных случаев заболевания среди детей раннего возраста. Затем стало понятно, что связано это с низким уровнем тестирования детей, так как преобладали бессимптомные или легкие формы заболевания COVID-19 [1,2]. Сегодня пандемия COVID-19 отступила, но её проблемы остались и теперь большое внимание уделяется последствиям перенесенной коронавирусной инфекции.  Исследования, описанные в литературе, выявили множество жалоб и симптомов после острого периода. Так появилось понятие постковидный синдром (ПКС), или длительный COVID (long COVID-19) [2]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила термин «постковидное состояние» (post-COVID-19 condition), который вошел в международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10 - U09) [3,4]. При этом нужно отметить, что постковидный синдром проявляется независимо от тяжести перенесенного заболевания [2]. Симптомы, связанные с COVID-19, могут проявляться спустя 1-3 недели, 6 месяцев и даже через год после острой фазы [1]. У детей раннего возраста к факторам риска относятся наличие в анамнезе аллергических реакций, заболевания желудочно-кишечного тракта, неврологические заболевания и респираторная патология. Наиболее часто у детей отмечаются симптомы астеновегетативного характера, проявления скелетно-мышечных болей, психологические и когнитивные расстройства. Дети быстро теряют концентрацию внимания, снижается усидчивость, часто встречается утомляемость и слабость, одышка и задержки дыхания во время сна, нарушаются питание и режим сна [2,5,6]. Помимо фиброзных изменений в легких предикторами одышки могут быть утомляемость, мышечная слабость и боль [6]. Взаимосвязь между COVID-19 и скелетно-мышечными симптомами еще мало изучена. Вероятно, патофизиология скелетно-мышечных симптомов при COVID-19 – это системное воспаление, прямая вирусная токсичность, гиперкоагуляция и микрососудистое повреждение, а также длительная иммобилизация и применение лекарственной терапии [6,7]. Боль – частая жалоба у детей, хотя ей не всегда придают должное значение. Сложность выявления болевого синдрома у детей раннего возраста связана с тем, что они не могут о нем рассказать. Но существуют признаки болевого синдрома, которые по поведению ребенка помогают определить наличие боли. Для выявления и оценки болевого синдрома у детей раннего возраста применяют поведенческую шкалу измерения интенсивности боли у младенцев FLACC-SS (face, legs, activity, cry, consolabylitу, sleeping and sucking) «лицо – ноги – активность – плач – утешаемость-сон-сосание», модифицированную нами [8]. Болевой синдром вызывает напряжение регуляторных систем организма, из-за чего могут возникать задержки речевого развития, когнитивных нарушений и двигательных расстройств, что способствует значительному снижению качества жизни детей и родителей [7,8].Для выявления напряжения показателя активности регуляторных систем (ПАРС) может применяться неинвазивное исследование кардиоинтервалография (КИГ). Данный метод дает представления об адекватности реакций организма, степени его компенсации, работе вегетативной нервной системы и может применяться как у взрослых, так у детей [9].Длительно сохраняющийся болевой синдром у детей грудного и раннего возраста препятствует проведению активной реабилитации, не позволяет восстановить оптимальный паттерн дыхания, убрать одышку, слабость, восстановить метаболический и регуляторный статусы организма [8,17,16]. При этом недостаточно изученными являются вопросы COVID-ассоциированной боли у грудных детей, взаимосвязи болевого синдрома с соматическими дисфункциями, методы неинвазивной коррекции боли.Цель исследования: изучить COVID-ассоциированный болевой синдром у ребенка грудного возраста и предложить неинвазивный способ его коррекции.Клиническое наблюдениеПациентка Е., возраст 1 год 26 дней, 25.07.2022 года поступила в Институт вертеброневрологии и мануальной медицины (гор. Владивосток) для прохождения курса реабилитации после перенесенной коронавирусной пневмонии COVID-19. Диагноз при поступлении: Состояние после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19. Рецидивирующие обструктивные бронхиты. Рецидивирующие пневмонии (ремиссия) (МКБ-10 J40.). На момент осмотра мама предъявляла жалобы на частые ОРВИ у ребенка, кашель, который усиливался во время сна, отхождение мокроты утром, общую вялость и мышечную слабость, нарушение сна, плохой аппетит, в течение дня отмечалось общее беспокойство. Из анамнеза известно, что девочка перенесла 2 эпизода пневмонии – первый в январе 2022 года (внебольничная левосторонняя очаговая пневмония), в феврале COVID-19, далее в мае 2022 года повторный эпизод левосторонней очаговой пневмонии, ассоциированной COVID-19. Была госпитализирована в инфекционный моно-госпиталь города Москвы. На контрольной рентгенограмме ОКГ от 11.05.22 года – признаки общего вздутия легочной ткани. Обогащение сосудистого-интерстициального рисунка справа в проекции нижней доли по типу муфтообразного утолщения интерстициальной ткани (ограниченного пневмосклероза), возможны ателектазы. 21.06.2022 г. консультирована аллергологом-пульмонологом ГБУЗ города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»: с жалобами на насморк и кашель. Общее состояние удовлетворительное. Гиперемия дужек, беловатый налет на миндалинах. Носовое дыхание умеренно затруднено, слизистое отделяемое из носа. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, по всем полям мелкопузырчатые проводные хрипы. Заключение: у ребенка с рецидивами пневмонии, по всей вероятности, на фоне рецидивирующих бронхообструктивных синдромах, по рентгенограмме ОГК (ателектазы? Вздутие легочной ткани) имеет место формирование аллергической бронхиальной астмы (в связи с характерными клиническими симптомами и наличием отягощенной по аллергии наследственности). Диагноз: Рецидивирующие обструктивные бронхиты. Рецидивирующие пневмонии (ремиссия). Острый назофарингит, течение (МКБ-10 J20.9).Девочка от 3-й беременности, протекавшей умеренно, родилась в срок. Привита по индивидуальному плану, находится на грудном вскармливании. Аллергологический анамнез отягощен: у мамы – бронхообструкции, у сестры поллиноз. На момент начала реабилитации девочка получала ингаляции с глюкокортикоидом (Будесонид) согласно назначениям аллерголога-пульмонолога. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, по органам без патологии, осмотр осложнен беспокойным поведением, контакту доступна только на руках у мамы. ЧСС – 129 уд/мин, окружность грудной клетки (ОГК) – 47 см, SpO2 – 98 %. ЧМН без патологии, мышечный тонус дистоничен, отмечается повышение тонуса, болезненность при пальпации икроножных мышц, мышц грудного отдела позвоночника и грудной клетки. Сухожильные рефлексы S=D, живые с рук и ног, менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет. При остеопатическом тестировании выявлено региональное биомеханическое нарушение в области грудного отдела в виде изменения подвижности, податливости и эластичности тканей: соматические дисфункции (СД) грудобрюшной диафрагмы справа, функциональное ограничение вдоха, ограничение подвижности грудной клетки, СД верхней апертуры грудной клетки. Оценка боли по шкале FLACC-SS соответствовала 6 баллам (боль средней интенсивности). Оцениваемые показатели: ноги неспокойные или напряженные - 1 б; отталкивает, корчится, ерзает, напряжена – 1 б; периодически стонет, хнычет, иногда плачет, «жалуется» - 1 б; если обнять, погладить, утешить – хорошо успокаивается, перестает плакать -1 б; беспокойный сон, часто просыпается -1 б; часто отказывается от еды – 1 б. Заключение по результатам КИГ: гистограмма асимметричная, ПАРС - 5 баллов. Выраженное функциональное напряжение, выраженное нарушение автоматизма. Вегетативный гомеостаз сохранен. Дисрегуляция центрального типа. Тонус вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической нервной системы (рис. 1). Рис.1. Показатели кардиоинтервалографии до реабилитацииУчитывая наличие болевого синдрома на момент поступления, который препятствует проведению активной реабилитации, было принято решение провести остеопатическую коррекцию выявленных дисфункций с целью снятия болевого синдрома. В результате были купированы СД грудобрюшной диафрагмы справа, функциональное ограничение вдоха, ограничение подвижности грудной клетки, СД верхней апертуры грудной клетки, полностью исчез болевой синдром (боль по FLACC-SS - 0 баллов), ребенок стал доступен осмотру, в контакт вступает охотно, мышечный тонус физиологичен, мышцы безболезненны при пальпации, появилась возможность провести курс реабилитации. Программа реабилитации была рассчитана на 14 дней, в которую входили 2 процедуры остеопатической коррекции в начале реабилитации и по завершении курса, 10 процедур массажа с элементами Бобат-терапии и 10 процедур магнитотерапии. От консультации психолога мама отказалась. Показатели оценивались до начала реабилитации и по завершении курса.Диагноз по МКФ: b1300.2 (сила воли); b1301.1 (мотивация); b1340.1 (количество сна); b1343.2 (качество сна, нарушение сна); b1520.1 (адекватность эмоций); b1522.1 (диапазон эмоций); b4400.2 (темп дыхания); b4402.2 (глубина дыхания); b4450.2 (функция дыхательных мышц, участвующих в акте дыхания); b450.2 (кашель); s43031.362 (изменение позиции диафрагмы) [10]. После реабилитации мама отмечает, что девочка стала лучше дышать, во время сна нет хрипов и задержки дыхания, днем нет кашля. Восстановился сон, улучшился аппетит, девочка прибавляет в весе, стала более спокойна при общении с чужими людьми. Появилась возможность полностью отменить Будесонид (по согласованию с участковым педиатром), более спокойным стал пульс (ЧСС снизился со 129 до 119 уд/мин), улучшилась сатурация крови (SpO2 – 100 %), возрос ОГК до 50 см.Заключение по результатам КИГ: гистограмма ассиметричная. ПАРС снизился до 4 баллов. Функциональное напряжение и нарушение автоматизма стали умеренными. Вегетативный гомеостаз сохранен. Дисрегуляция центрального типа. Тонус вегетативной нервной системы пришел в баланс (эйтония) (рис. 2). Рис.2. Показатели кардиоинтервалографии после реабилитацииНа контрольной МСКТ органов грудной полости от 26.08.2022 года (сделана по настоянию матери): объем легких сохранен. Плевральные утолщения и скопления жидкости отсутствуют. Структура легочного интерстиция сохранена, очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких структурные. Просветы долевых, сегментарных бронхов не изменены, участков патологического сужения не выявлено. МСКТ-картина органов грудной полости без патологии. При повторном остеопатическом тестировании отмечается положительная динамика, СД не выявлено.ОБСУЖДЕНИЕАнализируя научную литературу по состоянию здоровья детей после перенесенного COVID-19, можно отметить высокую частоту и длительность проявления постковидного синдрома, а именно таких проявлений, как астенизация, нарушение аппетита и сна, боли в мышцах и суставах, боли в животе, головные боли, одышку, эмоционально-поведенческие нарушения [11-13]. Патогенез развития постковидного синдрома остается до конца не изученным, но с большой долей вероятности можно говорить, что в его основе лежит ответ на действие вируса SARS-CoV-2 в виде иммунных и воспалительных реакций организма, что вызывает дисфункции нейронов, повреждение скелетной мускулатуры и, как следствие, слабость и воспаление мышечных волокон [11,14].Физиологическое значение боли связано с защитой организма от разрушения. Болевой сигнал вне зависимости от внешних источников обеспечивает своевременную мобилизацию и охрану функции затронутого болью органа. Чем дольше организм находится в таком состоянии, тем выше становится индекс напряженности, что приводит к ускоренному расходу энергетических ресурсов организма, обострению хронических заболеваний, функциональному напряжению регуляторных систем и срыву адаптации [8,15].Важным фактором в восстановительном периоде после перенесенной коронавирусной инфекции являются своевременные реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, лечебный массаж, психологическая реабилитация, физиотерапия и многие другие [1,16,17]), проведение которых может стать невозможным из-за длительного и интенсивного болевого синдрома.Проведенная перед курсом реабилитации остеопатическая коррекция соматических дисфункций способствует снижению болевого синдрома, что способствует восстановлению подвижности грудной клетки, снятию напряжения диафрагмы и верхней апертуры, восстановлению физиологического паттерна дыхания и активизации защитных сил организма [1,16,17].ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема COVID-ассоциированной боли у новорожденных детей изучена недостаточно, нет точной статистики и четких способов борьбы с постковидным синдромом у данной категории пациентов. Некоторые из симптомов «затяжного ковида» могут длиться более трех месяцев, а восстановление зависит от исходного состояния здоровья и тяжести течения заболевания. Обсуждается так называемый Multisystem Inflammatory Syndrome / мультивоспалительный синдром после коронавируса (MIS-C), при котором, как правило, могут появиться симптомы, которые по системам не связаны между собой. Разрозненные (и разноречивые) симптомы при осмотре ребенка могут представляться врачам симптомами различных заболеваний или состояний, а объединенные модифицированной нами шкалой интенсивности боли FLACC-SS помогают диагностировать болевой синдром и найти пути его лечения.Соматические дисфункции организма, диагностируемые методами остеопатии, можно рассматривать как болевые модальности: их коррекция приводит к снижению или полному купированию болевого синдрома. Предложенный метод остеопатической коррекции болевого синдрома является эффективным (полное или значительное снятие боли), неинвазивным (без грубой интервенции в организм ребенка), немедикаментозным (отсутствие аллергических и токсических реакций) подходом. Он позволяет после снятия боли проводить активную реабилитацию, способствует восстановлению физиологического паттерна дыхания и компенсаторных возможностей организма, вследствие чего происходит улучшение качества жизни детей и родителей.