ВведениеПо оценкам, артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее распространенных заболеваний во всем мире, поражает четверть всего взрослого населения и считается ведущей причиной смертности и третьей причиной снижения продолжительности жизни с поправкой на инвалидность [1]. Согласно отчету ВОЗ, общее число взрослых, страдающих АГ (как самостоятельного синдрома, так и в рамках ГБ) в 2025 году, по прогнозам, может увеличиться до 1,56 миллиарда во всем мире [2]. ВОЗ признает гипертонию одной из основных причин смертности в мире. Гипертоническая болезнь является распространенным хроническим заболеванием, которым страдает каждый десятый человек после 40 лет и около 20-25% взрослого населения в развитых страна. В России распространенность гипертонии особенно высока и составляет 41% у женщин и 39% у мужчин. Однако только 6–7% больных эффективно контролируют артериальное давление [3].В результате исследования, проводимого в течение 34 лет, было выявлено, что смертность от повышения артериального давления (АД) и гипертонической болезни у женщин выше в 2,5 раза, а у мужчин в 1,4 раза, а риск смерти от сердечно сосудистых заболеваний в целом на фоне артериальной гипертензии выросла у мужчин в 1,5 раза, а у женщин в 5,2 раза [4].В России АГ как самостоятельный синдром, так и в структуре гипертонической болезни составляет значительную долю среди поводов обращения пациентов к врачам терапевтам амбулаторного звена. Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что с начала 2000-х годов отмечается резкое увеличение молодых людей в возрасте до 30 лет, страдающих данным недугом. По данным исследования, проведенного в России в конце первого десятилетия XXI века в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», распространенность Артериальной гипертензии была 40,8%. В дальнейшем исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ-РФ)» выявило артериальную гипертензию у 33,8% обследованных лиц из представительных выборок 11 регионов РФ. С учетом того что АГ стала выявляться у наиболее трудоспособной возрастной категории населения, становясь причиной временной нетрудоспособности, нужно признать, что данная проблема является важным экономическим фактором. Вместе с вышесказанным, ряд исследователей сообщают о большой̆ частоте депрессивных расстройств у кардиологических пациентов, причем особенностью депрессии являлась коморбидность с тревогой [5].Российские исследователи установили, что психические расстройства были выявлены в условиях рутинной̆ кардиологической̆ практики у 1/3 пациентов, что доказывает необходимость комплексного подхода при курации данных больных [6]. В последние годы накапливается все больше доказательств того, что тревога и некоторые другие психопатологические состояния являются независимыми факторами риска развития артериальной гипертензии и должны рассматриваться в совокупности с признанными факторами риска [7]. Эти патологии увеличивают заболеваемость и смертность от АГ и ишемической болезни сердца (ИБС) [8].На данный момент число исследований по влиянию тревожного синдрома и психоэмоционального состояния на протекание ГБ невелико и четких рекомендаций по ведению таких пациентов не существует. Стресс и тревожные состояния являются важными факторами риска для развития сердечно-сосудистых и других заболеваний. Известно, что коморбидные тревожно-депрессивные расстройства, как и АГ, сами по себе ведут к значительному снижению трудоспособности, при этом они утяжеляют течение соматического заболевания, способствуют формированию ипохондрического типа отношения к болезни [9]. По данным литературы, распространенность невротических и соматоформных расстройств с симптомами тревоги у больных АГ может достигать 51,3% [8].Применение остеопатического подхода в лечении гипертонической болезни при тревожном синдроме имеет большой практический интерес, а также будет эффективно в регуляции вегетативной нервной системы, у больных с гипертонической болезнью [10].Учитывая все вышеизложенное, а в особенности высокую частоту встречаемости гипертонической болезни на фоне тревожного синдрома, можно говорить об актуальности исследования данного вопроса и поиске альтернативных путей лечения пациентов.Целью исследования было повышение эффективности лечения пациентов с артериальной гипертензией на фоне тревожного синдрома.Для достижения цели были решены следующие задачи:1. Изучить особенности клинической картины у пациентов с артериальной гипертензией на фоне тревожного синдрома.2. Оценить уровень тревоги по шкале Зунга.3. Разработать алгоритм остеопатической коррекции артериальной гипертензии у данной категории пациентов.4. Сравнить результаты группы с проведенной остеопатической коррекцией с группой, получавшей только медикаментозную терапию.Гипотеза исследованияНами предполагалось, что методы остеопатической коррекции на симпатической нервной системе могут способствовать стабилизации артериального давления, снижению тревожного синдрома и, возможно, приводить к уменьшению дозировок антигипертензивных препаратов. Проведены исследования по эффективности остеопатического лечения пациентов с артериальной гипертензией на фоне тревожного синдрома.Гипотеза исследования включала последовательные этапы:1. Выбор группы пациентов с артериальной гипертензией на фоне тревожности.2. Распределение пациентов по группам исследования.3. Проведение исследований и сбор анамнеза.4. Проведение остеопатического лечения у пациентов с артериальной гипертензией в основной группе на фоне ранее подобранной терапии, контрольная группа наблюдается только по ранее назначенной терапии.5. Оценка результата после 3 месяцев терапии и наблюдения.Материалы и методы исследованияНами было проведено сравнение некоторых особенностей клинической картины ГБ, уровня тревоги, глазодвигательного рефлекса, орбитального рефлекса, изменение в динамике АД у двух групп пациентов с АГ: первая группа получала ранее подобранную антигипертензивную терапию, назначенную терапевтом или кардиологом; вторая группа пациентов с артериальной гипертензией получала терапию, ранее подобранную и назначенную терапевтом или кардиологом, но дополнительно проводилось лечение с применением остеопатических техник. Для проведения исследования было отобрано 60 человек. Пациенты были распределены на 2 группы. В контрольную группу вошли 30 человек (50% от общего количества исследуемых). В исследуемую группу вошли 30 человек (50% от общего количества исследуемых). У всех пациентов ранее была диагностирована ГБ на фоне тревожного синдрома.Все группы сформированы случайным образом.Обследовано по 30 пациентов в каждой группе: в контрольной группе было 23 женщины и 7 мужчин, минимальный возраст, которых составил 27 лет, а максимальный 67 лет. В основной группе - 19 женщин и 11 мужчин, минимальный возраст которых составил 25 и максимальный 68 лет.Критерии включения в группу:1. Все пациенты наблюдаются у кардиолога или терапевта по поводу гипертонической болезни на разной стадии патологического процесса. 2. Все пациенты получали подобранную монотерапию или лечение комплексом препаратов. 3. У отобранных пациентов были выявлены признаки тревожного синдрома. Критерии исключения:1. Пациенты, у которых подтвержден любой вид вторичной АГ.2. Онкопатология (независимо от вида терапии и стадии онкопроцесса).3. Пациенты после перенесенных операций на крупных сосудах: протезирование, артерио-коронарное шунтирование, стентирование.4. Пациенты старше 70 лет. Основными жалобами, которые предъявляли обследуемые, были: повышение АД, учащенное сердцебиение, головные боли и нарушение сна, упадок сил, неустойчивое настроение, быстрая утомляемость, внутренняя напряженность и другие жалобы, характерные для тревожного синдрома. Однако некоторые пациенты сами не обнаруживали в своем состоянии признаки тревоги, которая в дальнейшем выявлялась при проведении обследования по шкале Зунга. Оценки постуральной системы у данных пациентов не проводилось, так как в целях исследования изменения в постуральной системе не учитываются и остеопатическое лечение проводилось исключительно на симпатических ганглиях вегетативной нервной системы.Методы исследованияПеред началом исследования и после него пациентам обеих групп  проводилось обследование в следующем объеме: исследование глазо-сердечного рефлекса (ГСР), орбитального рефлекса, оценка по шкале тревожности Зунга, в течение 7 дней до начала исследования пациенты самостоятельно вели дневник контроля АД с трехкратным измерением АД в течение дня, также АД измерялось перед началом остеопатического сеанса и в конце остеопатической работы. Оценка динамики состояния пациентов обеих групп проводилось через 3 месяца.Кратность остеопатических сеансов: первый месяц один раз в семь дней, далее каждые 15 дней. Общая длительность остеопатического наблюдения пациентов 3 месяца. При остеопатическом лечении пациентов использовались три остеопатические техники:1. Техника уравновешивания верхнего шейного симпатического ганглия.2. Техника уравновешивания нижнего шейного симпатического ганглия3. Техника уравновешивания грудных ганглиев с двух сторон.Пациенты контрольной группы получали ранее подобранную антигипертензивную терапию. Основная и контрольная группы не различались между собой по критериям, способным повлиять на результаты лечения, и к группам применялись одни и те же критерии исключения и медикаментозное лечение.Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью программы «Статистика 10.0».Результаты исследованияПолученные данные были обработаны, проведен сравнительный анализ и статистический анализ результатов лечения. В работе использованы методы параметрической статистики, позволившие установить количественные изменения по каждому из изучаемых показателей и выявить отношения между ними. Выборка по каждому показателю достаточна.Одним из методов определения наличия связи между количественными показателями стал критерий корреляции Пирсона.  При определении значимых показателей использовалась поправка на множественные сравнения (FDR - False Discovery Rate) Беньямини-Хохберга (Benjamini, Y. and Hochberg, Y., 1995. Controlling the False Discovery Rate: A Practical and Powerful Approach to Multiple Testing. J R Stat Soc Ser B, 57(1), 289–300.). За базовое значение значимости (p=0.05) с учетом поправки принято р=0.0025.Полученные результаты обработаны по двадцати показателям, выявлены достоверно значимые изменения в контрольной и основной группах (табл. 1)Таблица 1 Динамика средних значений по исследуемым показателямПоказательОсновная группаКонтрольная группаДо (mean±SD)После (mean±SD)Уровень значимости pДо (mean±SD)После (mean±SD)Уровень значимости Шкала тревоги Зунга, бл53,1667±5,1198344,6333±4,80290 0,000 50,1333±4,41575 48,8667±9,08099 0,39Глазо-сердечный рефлекс 1,500000±0,731083  1,500000±0,7310831,001,200000±0,484234 1,166667±0,461133 0,57Орбитальный рефлекс 1,533333±0,730297 1,500000±0,731083 0,331,333333±0,711159 1,333333±0,660895 1,00Дневник АД 5,933333±2,258063 6,300000±1,055364 0,475,866667±2,177207 5,866667±2,177207 1,00Максимальные цифры САД 158,3333±21,18609 139,0000±15,77864 0,000 155,1667±12,35142 151,0000±10,93870 0,003 Максимальные цифры ДАД 89,50000±9,317207 85,16667±5,166759 0,00486,33333±5,560534 86,66667±4,794633 0,71Пульс (ЧСС) 84,20000±5,695733 77,13333±4,546566 0,000 78,90000±7,800752 79,10000±5,791492 0,83Антигипертензивная терапия 2,133333±0,507416 3,033333±1,473521 0,0033,100000±2,202663 3,033333±2,042367 0,64Противотревожная терапия 1,700000±0,794377 1,600000±1,132589 0,622,133333±0,681445 2,133333±0,628810 1,00Достоверное снижение значения показателя отмечено: по шкале тревожности Зунга, максимальные цифры систолического АД (САД), максимальные цифры диастолического АД (ДАД), пульс (ЧСС). Достоверное повышение значения показателя отмечено по Антигипертензивной терапия. В контрольной группе значимые изменения показателей выявлены только по показателю Максимальные цифры САД. По остальным исследованным категориям достоверных изменений показателей выявлено не было.Ниже приведены диаграммы по описанным показателям:Диаграмма № 1Значения шкалы Зунга в основной группе до и после остеопатического леченияДиаграмма № 2Результаты контроля показателей гемодинамики в основной группе до и после остеопатического леченияДиаграмма № 3Динамика антигипертензивной терапии до и после остеопатического леченияЛегенда к диаграмме №3: 1 - не принимает гипотензивную терапию; 2 - постоянный прием антигипертензивных препаратов; 3 - постоянный прием  с дополнительной терапией при кризах; 4 - отмена АГ-терапии; 5 - снижение дозировки гипотензивных препаратов; 6 - планируется снижение дозировки гипотензивных препаратов.Так же было проведено межгрупповое сравнение с помощью t-test Стьюдента для независимых выборок. Анализ проведен по показателям, различия которых являются значимыми (табл. 2).Таблица 2Анализ результатов межгруппового сравнения по значимым различиямПоказательОсновная группа (1) (mean±SD)Контрольная группа (2) (mean±SD)t- valueУровень значимости (р)Шкала Зунга до53,1667±5,1198350,1333±4,41575 t(58)=2,45736 0,017008Шкала Зунга после44,6333±4,80290 48,8667±9,08099 t(58)=-2,25710 0,027784Шкала Зунга (после/до)0,8404±0,05521  0,9749±0,17461 t(58)=-4,02037 0,000170ГСР после1,5000±0,73108 1,1667±0,46113 t(58)=2,11224 0,038983САД после139,0000±15,77864 151,0000±10,93870 t(58)=-3,42336 0,001141САД (после/до)0,8818±0,05653 0,9740±0,02608 t(58)=-8,10705 0,000000ДАД (после/до)0,9586±0,08603 1,0059±0,05680 t(58)=-2,51440 0,014720ЧСС до84,2000±5,69573 78,9000±7,80075 t(58)=3,00547 0,003913ЧСС (после/до)0,9173±0,03731 1,0066±0,06471 t(58)=-6,55162 0,000000 Дополнительно для измерения точного отношения значений показателей в разных периодах (до применения остеопатического лечения и после проведения остеопатического лечения) введен индекс изменения.Индекс изменения точно отражает отношения значения показателей (Шкала Зунга, САД, ДАД, ЧСС) за прошедший при проведении исследования период и рассчитывается по формуле К= .  Перевод значений индекса изменений в проценты определяет доли изменения того или иного показателя после проведения остеопатического лечения.Индекс изменения Шкалы Зунга в основной группе составил 0,8404. Расчет доли производился по следующей формуле: К*100%-100%.Таким образом, уровень тревоги по шкале Зунга снизился в основной группе на 16%, уровень максимальных цифр САД снизился в основной группе на 12%, уровень максимальных цифр ДАД снизился в основной группе на 4%, уровень ЧСС снизился в основной группе на 8%.Дополнительно в рамках проведения анализа часть показателей были оценены с точки зрения возникающих корреляций (корреляционный анализ был выполнен с помощью критерия Пирсона). Анализ выполнялся с учетом данных общей группы исследуемых (60 человек).Так, например, необходимо отметить, что возраст исследуемых оказывает влияние на некоторые показатели до начала проведения остеопатического лечения.Это демонстрируют значения по показателю ГСР (r=0.37, p=0.0025), (рис. 2), и САД до проведения остеопатического лечения (r=0.36, p=0.005), (рис. 3). У более возрастных исследуемых значения ГСР и САД были больше, но только до проведения остеопатической терапии. После проведения остеопатического лечения возраст исследуемых не влиял на значения, что свидетельствует об эффективности проведения остеопатического лечения в любой возрастной группе. Результаты представлены на диаграмме № 4.Диаграмма № 4Влияние возраста на значение глазо-сердечного рефлекса после остеопатического леченияДиаграмма № 5Влияние возраста на значение САД после остеопатического леченияПолученные результаты свидетельствует о необходимости проведения дополнительного анализа по другим показателям, как с точки зрения корреляции, так и с точки обнаружения причинно-следственных связей.ЗаключениеДанное исследование было проведено среди пациентов различных возрастных групп, отличающихся друг от друга не только по возрастным показателям и гендерной принадлежности, но и по степени выраженности как основной, так и сопутствующей соматической, неврологической патологии, длительности принимаемой антигипертензивной и сопутствующей терапии, длительность нахождения на медикаментозной терапии. Проведение исследований по этим и многим другим показателям в контексте остеопатической работы на симпатической нервной системе может стать предметом дальнейшего более глубокой и тщательной работы в данном направлении.Проведенное обследование пациентов перед началом остеопатической работы (ведение дневника АД, обследование по шкале Зунга, исследование глазо-кардиального и орбитального рефлексов), контроль АД и пульса в процессе проведения остеопатических сеансов и контроль этих показателей после завершения проводимой остеопатической терапии дали нам возможность оценить эффективность нашей лечебной работы по минимальному количеству критериев, в том числе и ориентируясь на субъективное мнение пациентов. Исследование было выполнено на группе пациентов и не позволяет выявить весь спектр эффектов от проводимой остеопатической терапии. Однако полученные результаты дают возможность предположить, что остеопатическое воздействие на СНС может стать дополнительным или основным методом коррекции пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) в сочетании с тревожным синдромом. Выбор вида остеопатического лечения в качестве основного или дополнительного может зависеть от многих факторов, таких как:- выраженность сопутствующей патологии и осложнения ГБ;- длительность приема антигипертензивной терапии;- тип протекания ГБ;- выраженности тревожного синдрома и ряда других факторов.После обобщения данных, полученных в результате исследования, мы пришли к следующим заключениям.1. Остеопатическое лечение показано всем пациентам, страдающим ГБ.2. Работа на симпатической нервной системе достоверно приводит к снижению САД (на 12,22% в основной группе и 2,69% в контрольной группе) и степени выраженности патологического процесса, связанного с повышением АД (о чем свидетельствует изменения характера антигипертензивной терапии в основной группе: отмена терапии, снижение дозировки препаратов). Снижение ДАД в основной группе было менее выраженным – 4,33 в среднем мм рт. Ст. (на 4,84%).3. В результате остеопатической работы на СНС достоверно снижается тревожность – на 8,53 балла или 16,04%.4. После первых сеансов остеопатического лечения может быть повышение АД, которое часто приходиться корректировать дополнительным приемом гипотензивных средств. В дальнейшем уровень АД стабилизируется. Специфических осложнений на фоне проведения остеопатической терапии выявлено не было.5. Проработка симпатических ганглиев одинаково эффективно влияет как на снижение и стабилизацию АД, так и на уменьшение уровня тревоги.Выводы1. Среди этиологических и патогенетических факторов, которые приводят к повышению артериального давления и способствуют формированию гипертонической болезни является избыточная реакция на стресс в том числе в виде повышения уровня тревоги, формирование тревожных расстройств.2. Методы остеопатической коррекции на симпатической нервной системе могут способствовать стабилизации артериального давления, снижению тревожного синдрома и, возможно, приводить к уменьшению дозировок антигипертензивных препаратов. 3. Повышенный уровень тревожности присутствует у многих пациентов с гипертонической болезнью, причем многие из них сознательно не предъявляют жалобы характерные для данного состояния и, относясь некритично к проявлениям болезни, отрицают наличие у них тревоги. Таким образом, тревожное состояние становится привычным для пациентов и оценивается самими пациентами только после получения первичных результатов от проводимой терапии.  4. Проведение остеопатического лечения, направленного на стабилизацию работы СНС, способствует более выраженной стабилизации показателей гемодинамики (АД, ЧСС), чем при применении только аллопатических подходов к терапии, снижению уровня тревожности, улучшения качества жизни.5. На фоне проведения одновременно со стандартной терапией остеопатического лечения создаются условия, при которых может быть снижена дозировка как антигипертензивных препаратов, противотревожных препаратов, так и отмена стандартной антигипертензивной терапии.6. По сравнению с аллопатической терапией применение остеопатического подхода более безопасно и более физиологично для организма пациентов даже старшей возрастной группы.