ВведениеОжоговая проблема является одной из актуальных проблем современности. Ожоги всегда сопровождают пожары. Эти бедствия носят как бытовой, так и производственный характер, поражают, как детей, так и взрослых. Ежегодно в России регистрируются более 800 тыс. обожжённых, из них 190-200 тыс. госпитализируются, около 10 тыс. человек погибают, а в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации нуждаются до 15 тыс. человек. Каждому второму пациенту с последствиями ожогов необходимо проведение реконструктивно-восстановительных операций [1-3].Лечениеожоговых больных до сих пор остается одним из наиболее дорогостоящих видов медицинского обеспечения[4]. Стоимость лечения одного ожогового больного в сутки в разных странах колеблется от 250 $ в Индии до 3000 $ в США. Несмотря на то, что существует достаточно утвержденных схем лечения пациентов с ожогами, проблема полного восстановления этих больных (анатомически, функционально и психологически) до сих пор не может считаться решенной. В нашем исследовании мы впервые подошли к решению этой проблемы с позиций развивающейся внашей стране науки – остеопатии, которая раскрывает новые диагностические возможности и предлагает новые лечебные подходы[5-9].Цель исследования:патогенетическое обоснование остеопатических (мануальных) методов при лечении термических ожогов кожи.Материалы и методы. Исследование выполнено в Ожоговом центре ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, использованы клинический, остеопатический, аналитический методы.Результаты исследования.Существует мнение, что помощь остеопата пациенту с ожогами возможна лишь на стадии восстановления утраченной функции обожженной зоны. Однако, на практике возможности этих методик значительно шире.Остеопаты рассматривают каждое заболевание как сумму функциональной и органической составляющих. Причем, доля функциональной составляющей в любом заболевании может быть различной.Важно понимать в каждом периоде течения ожоговой болезни, где эта функциональная составляющая, а где –органическая, и осознавать их динамикув процессе развития заболевания [10-11]. По мере течения ожога доля органической составляющей нарастает, а функциональной – уменьшается, как уменьшаются возможности и эффективность остеопатической помощи. Поэтому остеопата должна интересовать, прежде всего, острая фаза заболевания - 1-3 сутки, когда реально можнооказать влияние на патогенез ожоговой болезни, направивего по иному пути развития, и тем самым значительно облегчить состояние пациента.Если функциональные нарушения проявляются биомеханическим, ритмогенным и нейродинамическим компонентами, то восстановление подвижности, податливости и равновесия тканей в теле пациента (биомеханической составляющей), выработки и передачи эндогенных ритмов тела (ритмогеннойсоставляющей) и гармонизации нервной регуляции (нейродинамической составляющей) является результатом остеопатического лечения [10-11].Остеопатическая методика диагностики позволяет на ранней стадии ожога объективно исследовать ожоговую рану на всю ее глубину, и, получив достоверную информацию, выполнить индивидуальную остеопатическую коррекцию. Руки остеопата позволяют заглянуть в глубину ожоговой раны, оценить ее состояние и рекомендовать индивидуальный способ лечения.Следующим этапом является лечение выявленных нарушений.Первое условие возможной остеопатической коррекции – это сроки: ожоговая рана в 1-3 сутки ожоговой травмы (в острой фазе ожога). В эти срокиещесохраняется подвижность поврежденных термическим фактором тканей, степеньих «спаивания» минимальна, ожоговая рана доступна для остеопатической коррекции. Курс лечения включает от 1-й до 3-х процедур, выполняемых через день. Специалист должен визуализировать поле своей деятельности (ожоговую рану), опираться на знания анатомии и физиологии, собственные пальпаторные ощущения, понимать этиопатогенез повреждения. Используя методостеопатической коррекции ожоговой раны, он расслаивает «спаянные» с дном ожоговой раны ткани, восстанавливает подвижность жизнеспособных подлежащих тканей, в разной степени вовлеченных в патологический процесс. В ряде случаев после первого сеанса остаются участки, где подвижность тканей восстановить не удается, специалист возвращается к ним на следующем сеансе.Эффект от первого сеанса очевиден практически сразу: уменьшается отделяемое с поверхности ожоговой раны и, соответственно, ощущение жажды, снижается выраженность болевого синдрома, появляется и нарастает двигательная активность обожженного участка тела (например, конечности) и общая физическая активность пациента. Субъективно пациенты отмечают: «уходит чувство конгломерата в зоне ожога», «кожа вновь стала подвижной», возникает желание «потянуться, подвигаться, растянуть ткани», возвращается состояние психологического комфорта.На втором сеансе специалист вновь тестирует проблемные участки и повторяет технику, и тогда он четко может описать зоны со «спаянными» тканями, где может потребоваться операция. Остеопатический прогноз консервативного или оперативного лечения у пациентов – это результат пальпаторного анализа состояния ожоговой раны на всю ее глубину. При ожогахII-III ст. чаще можно обойтись без оперативного лечения, полностью восстановить подвижность тканей с использованием остеопатического (консервативного) метода.Особого внимания заслуживает остеопатическая коррекция фоновых состояний пациента (наличие остеохондроза, последствий травм и т. д.), а также состояний, вызывающих ухудшение микроциркуляции в пораженных зонах. Это лечение строго индивидуально, его эффективность зачастую определяет исход течения ожоговой раны.Местная терапия ожоговой раны проводится по общепринятым правилам.Клинический пример.Светлана И.(46 лет).Клинический диагноз: Ожог правой нижней конечности 8% II-III степени. Ожирение I степени, Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Анамнез: вылила на ногу горячий спиртовой раствор, наибольшие изменения отмечены в зоне голеностопного сустава и Ахиллова сухожилия. Лечебная тактика: стоит вопрос о необходимости пластической операции. Оценка остеопата: площадь, в пределах которой дно ожоговой раны было «спаяно» с подлежащими тканями, составляла около 80%; процесс «спаивания», в основном, носил сплошной характер и лишь в небольшом проценте – гнездный; площадь ожога в зоне бедра на 30% соответствовала вовлечению в процесс двух мышечных слоев (по передней поверхности), а в других зонах ноги – одного слоя; тканями, вовлеченными в процесс,в основном, были мышцы, а в области голеностопного сустава и стопы – сухожилия.Особенностью данного случая явилось то, что ожог был на правой ноге, ткани которой находились в состоянии патологического натяжения, возникшего после серьезной травмы (удара копытом лошади по передней поверхности голени). Остеопат выявил эти патологические натяжения (с эпицентром в средней трети голени), определил их как посттравматические, и лишь впоследствии пациентка вспомнила, где и когда произошла травма, повлекшая за собой эти изменения. Детальный анамнез выявил также наличие жалоб на дискомфорт в правой ноге при ходьбе в обычной обуви (и особенно в обуви на каблуках), связанных с последствиями «старой» травмы. Выявленная сопутствующая патология утяжеляла прогноз течения ожоговой раны, ухудшая микроциркуляцию этой зоны и регенерацию тканей.Остеопатическое лечение способствовало снятию патологических натяжений в зоне бедра, голени и стопы, разделению дна ожоговой раны от подлежащих мышечных тканей и сухожильных волокон. Основной объем остеопатической коррекции был выполнен на первом сеансе (60%), 20% – на втором, завершающий – на третьем (10%), что сопровождалось клинической динамикой – уменьшением (вплоть до исчезновения) отделяемого с поверхности ожоговой раны, ощущения жажды, болей, восстановлением подвижности и полной функции поврежденной конечности (табл. 1).Остеопатическое лечение, направленное на гармонизацию всех отделов позвоночника, способствовало скорейшему достижению результатов, поскольку улучшало трофические процессы в проблемной зоне (зоне нижних конечностей). Ограничение углеводов в питании пациента также положительно повлияло на конечный результат. Таблица 1Динамика жалоб пациента(Светлана И., 46 лет) при проведении остеопатического лечения*Жалобы пациенткиИсходные показателиСеансы лечения (день ожоговой травмы)1 (3 день)2 (5 день)3 (6 день)Отделяемое с поверхности ожоговой раны++++++-Жажда ++++++-Боли в области наружной лодыжки и пятки ++++++Подвижность в пораженной зоне (стопа)+++++++++Психологический комфорт (самочувствие)-++++++*Использована 3-х бальная система оценки: «+» - положительная оценка, «-» - отрицательная оценка, степень выраженности признака – по количеству знаков (от 1-го до 3-х) Уже после первого сеанса лечения специалистомбыло высказано мнение, что тактика лечения в данном случае будет консервативной, без хирургического лечения, что в дальнейшем полностью подтвердилось.Обсуждение результатовОбсуждая полученные результаты, следует отметить особенности применяемых методик (табл. 2-3).Классический метод лечения является комплексным, но симптоматическим, мало влияющим на патогенез заболевания. Еще в 1882 году Троянов А. подчеркивал, что почки всегда поражаются при тяжелых ожогах. А в 1966 году Арьев Т.Я. писал о том, что расстройство функции почек при ожоговой болезни находится в прямой корреляции с нарушениями кожи как органа[12].Пациентам с ожоговыми ранами в современных клиниках организуется постельный режим, индивидуальный уход с иммобилизацией пораженной ожогами зоны. В связи с выраженными потерями жидкостей с ожоговых поверхностей (выраженной экссудацией, идущей из глубоких слоев) назначается режим принудительного питья, усиленного питания и внутривенного введения необходимых растворов.Сама ожоговая рана подвергается регулярной обработке и перевязкам с использованием различных средств (мазей, бальзамов, сеток). Над ней постепенно формируется так называемый влажный струп. Он покрывает ожоговую рану. В таких ситуациях существует постоянный риск инфицирования, отторжения формирующегося струпа, зачастую требуется хирургическое вмешательство при обработке раневой поверхности (табл. 2).  Таблица 2Особенности классического консервативного лечения ожога на 1-2 сутки заболеванияЭтиопатогенезЛечебные мероприятияНегативные последствияОжог с выраженной экссудативной реакцией с поверхности ожоговой раны Постельный режим с иммобилизацией конечности и индивидуальным уходомДополнительная нагрузка на почки (систему выделенияФормирование влажного струпаРиск инфицированияМетоды хирургического вмешательства (обработки раны)Режим принудительного питьяУсиленное полноценное питаниеВнутривенное капельное введение растворовРегулярные перевязки с ранозаживляющими мазями (бальзамами) и сетками  Со временем экссудативная стадия переходит в фибриноидную, сменяется пролиферативной с развитием рубцово-спаечного процесса, приводящего к деформациям и ограничению функции пораженной зоны. Поэтому раннее начало ЛФК в рамках классического консервативного лечения ожога не только оправдано, но и крайне желательно.  Таблица 3Тактикаклассического консервативного лечения ожога кожи Патогенетические этапыЛечебные мероприятияОжогкожи II – III ст.Конгломерат «спаянных» термическим фактором тканейРегулярные перевязки с лекарственными препаратамиКлассическое консервативное (симптоматическое) лечение ожога;ЛФК Экссудативная реакция (обильное отделяемое с ожоговой поверхности)Фибриноидная реакцияРубцово-спаечный процессПластическая хирургияДеформация  Таблица 4Тактика лечения ожогакожи с применением остеопатических методов Патогенетические этапыЛечебные мероприятия ОжогII – III ст.Конгломерат «спаянных» термическим фактором тканейОстеопатическое лечение (1-3 сеансов)Регулярная сменасухих повязок  Экссудативная реакция (обильное отделяемое с ожоговой поверхности) Образование сухого струпа, регенерация тканей под сухим струпом  Пластическая хирургия (в исключительных случаях)  Остеопатическое лечение связано с воздействием на разные уровни (слои) тканей в проекции ожоговой раны, восстановлением их подвижности, оказывает влияниена патогенез заболевания: в остром периоде «разделяет» дно ожоговой раны и подлежащие ткани и тем самым ликвидирует «спаивание»тканей (чаще это мышцы и сухожильные структуры), «обрывает» выраженную экссудацию, идущую из глубоких слоев, восстанавливает микроциркуляцию тканей. И в результате:- прекращается потеря жидкости через ожоговую рану, что отменяет режим восполнения жидкости в организме (принудительного питья, усиленного питания, внутривенного введения растворов), снимает нагрузку на мочевыделительную систему;- высвобождаются мышцы и сухожилия из конгломерата спаянных тканей в ожоговой ране, тем самым снижается экссудация, купируется болевой синдром, восстанавливается двигательная активность;- над зоной ожоговой раны образуется сухой струп, плотно спаянный с подлежащими тканями, как правило не требующий применения дорогостоящих мазей, бальзамов и сеток, использование сухих повязок может быть достаточным;- формирующийся над ожоговой раной тонкий сухой струп плотно прилегает к поверхности раны, защищает процессы регенерации поверхностных пораженных тканей при полной функциональной активности глубоких подлежащих слоев;- остеопатическое лечение зачастую исключает саму возможность развития фиброзирующих, а в дальнейшем и рубцово-спаечных процессов, деформаций;- двигательные нарушения у пациента (если они возникли на фоне ожога) купируются в острой фазе без применения ЛФК;- в значительной доле случаев отпадает необходимость применения пластической хирургии, в другом случае остеопатическое лечение является хорошей подготовкой пораженных ожогом тканей к пластике;- ощутимый эффект от мануальных манипуляций, купирование болевого синдрома, восстановление подвижности (двигательной активности) пораженной зоны, перспектива отказа от оперативного лечения восстанавливают психоэмоциональное состояние пациента, способствует выздоровлению.С организационной и экономической точек зрения:- сокращается срок постельного режима и индивидуального ухода, так как пациент быстро начинает двигаться и обслуживает себя сам;- меняется количество и характер выполняемых перевязок (уменьшается количество применяемых дорогостоящих материалов или они не требуются вовсе);- сокращается необходимость в принудительном питьевом режиме и внутривенном капельном введении растворов;- сокращаются сроки госпитализации (койко-день) и нетрудоспособности пациентов;- очевиден медико-социальный эффект: у пациентов не формируется деформаций в зоне ожоговой раны или они будут сведены к минимуму, а результаты лечения будут выше; снизится доля посттравматической инвалидизации пациентов.ВыводыОстеопатия улучшает результаты лечения пациентов с ожогами II-III степени, оказывая патогенетическое воздействие. Остеопатическое лечение и раннюю физическую реабилитацию при ожогах кожинеобходимо начинать в возможно ранний период - уже на 1-3 сутки после травмы.Остеопат оценивает зону ожоговой раны не только визуально, но и пальпаторно, исследуя, прежде всего, глубину процесса (состояние тканей в проекции ожоговой раны) – главный прогностический показатель при решении вопроса о потребности в хирургическом лечении. С помощью мануальных приемов он, расслаивая«спаянные» под воздействием высокой температуры ткани, разрывает патогенетическую цепочку течения ожоговой патологии: экссудативная реакция –фибриноидная реакция – рубцово-спаечный процесс – деформация, и выводит ее на путь естественной регенерации раны под образовавшимся сухим струпом.Сроки заживления дермальной (пограничной) ожоговой раны при остеопатическом лечении сокращаются.