ВведениеГоловная боль (ГБ) частовстречающийся симптом в ежедневной практике не только неврологов, но и врачей других специальностей. На настоящий моментв Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2018) выделяется две группы ГБ: первичные ГБ, включающие мигрень, головную больнапряжения (ГБН), тригеминальную вегетативную цефалгию идругие первичные ГБ. Другую группу составляют вторичныеГБ, связанные с разнообразной патологией [1]. Диагностические критерии вторичной ГБ представлены в табл. 1.Таблица 1Диагностические критерии вторичной ГБ (МКГБ-3, 2018)A. Любая головная боль, отвечающая критерию CБ. Другое расстройство, подтвержденное как возможная причина головной болиC. Доказательства причинно-следственной связи включают по крайней мере два из следующих:1. Головная боль возникла во временном отношении к началу предполагаемой причины.2. Одно или оба из следующих:а) головная боль значительно усилилась параллельно с ухудшением/усилением предполагаемой причины;б) головная боль значительно уменьшилась параллельно с улучшением предполагаемой причины.3. Головная боль имеет характерные для предполагаемой причины черты.4. Существуют другие доказательства причинно-следственной связи.D. Нет другого диагноза головной боли согласно ICHD-3 К вторичным относится и ГБ, провоцируемая патологическими изменениями в шейном отделе позвоночника (ШОП). Необходимо отметить, что частота встречаемости цервикогенной головной боли (ЦГБ) по данным разных авторов варьирует от 2,5 до 70% [3,4 – наша ЦГБ], среди пациентов, страдающих хронической головной болью ЦГБ диагностируется до 20%случаев [2]. С другой стороны, до 70% пациентов, имеющих боль в области ШОП одновременно предъявляют жалобы на имеющиеся головные боли [3].Под ЦГБ понимается строго односторонняя боль, которая локализуется в шейно-затылочной области с возможным распространением на гомолатеральную лобно-височную и орбитальную области. ЦГБ может сопровождаться слезотечением, фото- и/или фонофобией, что затрудняет диагностику, так как может рассматриваться как проявление мигрени. Как правило, ЦГБ провоцируется длительными статическими нагрузками на ШОП или резкими «неподготовленными» движениями, в то же время выполнение легкой разминки может помочь купировать проявления ЦГБ.Для постановки диагноза ЦГБ используютсядиагностические критерии, представленные в МКГБ-3 (табл. 2) [1].Таблица 2Диагностические критерии цервикогенной головной болиА. Боль, исходящая из области шеи и ощущаемая в одной или нескольких зонах головы и/или лица, отвечающая критериям C и D.В. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или повреждения в области шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются достоверной или возможной причиной головной боли.С. Причинная связь головной боли с патологией шейной области основывается по меньшей мере на одном из следующих симптомов:1) клинические признаки подтверждают, что источник боли располагается в области шеи;2) прекращение боли после диагностической блокады структур шеи или нервных образований (при адекватном сравнительном исследовании с плацебо).D. Головная боль прекращается в течение 3 мес. После успешного лечения нарушения или повреждения, вызвавшего болевой синдром. Длительное время основная роль в реализации ЦГБ отводилась дегенеративно-дистрофическим изменениям ШОП. В последние годы все чаще обсуждается роль функциональных нарушений в реализации головных болей, в частности, ЦГБ [4-6].Отдельную категорию составляют пациенты с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), под которой понимается «...генетически детерминированное состояние, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящие к нарушению формообразования органов и систем, имеющие прогредиентное течение» [7]. В ряде работ, посвященных изучению ДСТ, обсуждается ее ассоциация с ГБ [8-15]. В частности, была выявлена взаимосвязь между ДСТ и первичными головными болями (мигрень и ГБН), вторичными ГБ (диссекция сонных и позвоночных артерий, снижение ликворного давления, мальформация Арнольда-Киари 1-го типа, ГБ, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава и др.)[12]. В одном из последних исследований, проведенном MalhotraA, с соавторами в 2020 году было показано, что 66% пациентов, имеющих синдром гипермобильности суставов, предъявляли жалобы на наличие ГБ, боли в ШОП [16]. В то же время, у пациентов с мигренью часто выявляются такие изменения как пролапс митрального клапана [14], синдром гипермобильности суставов [12,13]. Лишь в одной работе нам удалось найти упоминание о роли изменений в ШОП у пациентов с ДСТ [11].ГБ безусловно оказывает отрицательное влияние на качество жизни пациентов, что обусловливает актуальность обсуждаемой темы.Функциональные нарушения ПДС ШОП рассматриваются как один из возможных патогенетических механизмов развития ГБ у пациентов с ДСТ.Целью данной работы явиласьоценка ролипатологических изменений ПДС ШОП в развитии ГБ у больных с ДСТ. Материалы и методыВисследовании приняли участие 130 человекс жалобами на ГБ в возрасте 18 -59 лет, из них в основную группу вошли 100 (76,9%)человек с имеющимися клиническими проявлениями ДСТ и 30 (23,1%) человек без проявлений ДСТ составили контрольную группу.Наличие ДСТ подтверждалось фенотипированием по таблицам, предложенными Т.И. Кадуриной. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения в исследование: жалоба на наличие головной боли, клинические проявления ДСТ для основной группы, возраст от 18 до 59 лет. Критерии исключения: возраст моложе 18 лет и старше 59 лет, ревматологическиезаболевания, онкологическая патология, травмы позвоночника в анамнезе, беременность. У всех пациентов проводился анализ эпизодов ГБ, анализировался дневник ГБ оценивалась интенсивность ГБ с использованием визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ боли), проводилось стандартное неврологическое обследование, а также мануальное тестирование. Кроме того, пациентам проводили нейровизуализационные исследования: рентгенографию ШОП с функциональными пробами, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и ШОП при наличии показаний.Статистический анализ проводился с использованием среды для статистических вычислений R 4.3.1 (R FoundationforStatisticalComputing, Вена, Австрия).Различия считали статистически значимыми при p <0,05.РезультатыВ исследование было включено 100 пациентов с ДСТ и ГБ и 30 пациентов с ГБ, у которых не было ДСТ. Средний возраст пациентов женского пола составил 37,9±12,8,у пациентов мужского пола 40,5±8,7. Среди пациентов основной группы по сравнению с контрольной чаще выявлялись такие изменения со стороны опорно-двигательного аппарата как синдром гипермобильности суставов(p<0,001), ДВНЧС (p=0,003) и плоскостопие (p=0,002).Распространенностьвариантов ГБпредставлена в табл.3. Таблица 3Нозологические формы головной боли в группахТип ГБОсновная группа (%)Контрольная группа (%)рМигрень без ауры1733,3р=0,072Мигрень с аурой20р>0,0999Хроническая мигрень220p=0,002Мигрень без ауры, связанная с менструацией1,20p>0,999Менструальная мигрень1,20p>0,999ГБН4133,3p=0,526Возможная ГБН20p>0,999Новая ежедневная персистирующаяГБ30p>0,999ЦГБ3526,7p=0,508Лекарственно индуцированная головная боль (ЛИГБ)50р=0,589ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС)323р=0,019Невралгия затылочного нерва01р=-0,231ГБ в сочетании с мальформацией Арнольда-Киари 1 типа40р=0,573 У части пациентов диагностировались сочетанные варианты ГБ: у 49 (49%) человек в основной группе и 10 (33,3%) – в контрольной группе (табл.4).Таблица 4Частота сочетаний различных вариантов ГБВарианты сочетания типовГБОсновная группа (n/%)Контрольная группа (n/%)рГБН + мигрень 41 (41%) 10 (33,3%) 0,526ГБН + ДВНЧС 54 (54%) 12 (40%) 0,214Мигрень + ДВНЧС 54 (54%) 12 (40%) 0,214ЦГБ + ГБН 66 (66%) 18 (60%) 0,664ЦГБ + мигрень 66 (66%) 18 (60%) 0,664ЦГБ + ДВНЧС 58 (58%) 11 (36,7%) 0,06 Все пациенты предъявляли жалобы не только на наличие головной боли, но и в той или иной мере на боль или дискомфорт в ШОП. Положительныетесты флексии и ротации статистически значимо чаще выявлялись среди пациентов основной группы (p <0,001).Проведенное мануальное тестирование позволило диагностировать наличие функциональных блокад (ФБ) позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) ШОП.Среди пациентов с ДСТ была отмечена статистически значимо более высокая частота ФБ в сегментах С0-СI (p <0,001), СIV-СV (p=0,008) и СV-СVI (p=0,008), а также тенденция к более высокой частоте ФБ в ПДС СIII-СIV (p=0,091) и СVII-ThI (p=0,067). Более детализированное поуровневое расположение ФБ у пациентов основной и контрольной групп представлено следующим образом: С0-СI 90% и43,3% (р <0,001), СI-СII 85% и 73,3% (р=0,173), СII-СIII 98% и 96,7% (p=0,548), СIII-СIV 87% и 73,3% (р=0,091), СIV-СV 39% и 13,3%(р=0,008), СV-СVI 39% и 13,3% (р=0,008), СVI-СVII 22% и 20% (р>0,999), СVII-ThI 12% и 0% (p=0,067). Кроме того, у пациентов обеих групп диагностировались миофасциальные триггерные зоны (МФТЗ) в надостной, трапециевидной, перикраниальных и ременных мышцах, при этом активные МФТЗ в трапециевидных и перикраниальных мышцах значимо чаще регистрировались в основной группе (p <0,001).При анализе рентгенограмм были выявлены следующие изменения (рис. 1).Рис. 1. Изменения, выявленные при рентгенографии ШОП у пациентов в группах На рис. 2 показаны частоты встречаемости нестабильности ПДС ШОП у пациентов в группах. Рис. 2. Частота встречаемости нестабильности в ПДС ШОП в группах Нестабильность вПДС ШОП у пациентов основной группы статистически значимо чаще выявлялся на уровне С3-С4 (p=0,001), С4-С5 и С5-С6 (p <0,001). ОбсуждениеГоловная боль и дисплазия соединительной ткани являются актуальными проблемами современной медицины. При этом,чаще всего в рутинной клинической практике ДСТ рассматривается,как преморбидное состояние, «благоприятное» для развития различных патологических состояний. В представленном исследовании было выявлено, что в группе пациентов с ДСТ чаще встречается хроническая мигрень,головная боль, ассоциированная с ДВНЧС. В подавляющем числе наблюдений у пациентов с ГБ на фоне ДСТ имеются патологические изменения со стороны шейного отдела позвоночника.Достоверно чаще среди пациентов с ДСТ выявляется ФБ ПДС шейного отдела позвоночника, с формированием МФТЗ в трапециевидных и перикраниальных мышцах. Описанные изменения развиваются на фоне нарушений статики ШОП и наличия нестабильности. В группе пациентов с ДСТ ГБ нозологически неоднородна и чаще, чем в контрольной группе сочетается с патологией ШОП. Кроме того, среди пациентов с ДСТ статистически значимо реже частотадиагностирования мигрени без ауры и чаще диагностируется хроническая мигрень и головная боль, ассоциированная с ДВНЧС. Таким образом, при диагностике и лечении ГБ болей у пациентов с ДСТ необходимо учитывать наличие функциональных нарушений в ПДС ШОП.